中醫(yī)兒科臨床思維的培養(yǎng)
【摘要】通過(guò)中醫(yī)兒科理論、臨床教學(xué)方法的改進(jìn)與銜接，漸進(jìn)式地建立、完善、鞏固學(xué)生的臨床思維，使學(xué)生在理論與實(shí)踐的多次反復(fù)中，認(rèn)識(shí)中醫(yī)的特點(diǎn)及規(guī)律，并學(xué)會(huì)運(yùn)用中醫(yī)的思維方式來(lái)診治疾病，為成為真正的中醫(yī)人才打下基礎(chǔ)。
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)兒科學(xué)；臨床教學(xué)；教育；教學(xué)方法
目前很多中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后，面臨著許多困惑，能把中醫(yī)作為畢生事業(yè)來(lái)追求的人逐漸減少，除了客觀因素外，主要存在以下幾方面的問(wèn)題：
其一，對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)中醫(yī)理論知識(shí)深?yuàn)W、復(fù)雜，很難在頭腦里形成簡(jiǎn)潔、易學(xué)、易用的理論體系，臨床實(shí)踐時(shí)面對(duì)紛繁復(fù)雜的疾病感到茫然，不知如何面對(duì)，從而喪失學(xué)好中醫(yī)的信心；
其二，目前中醫(yī)臨床教學(xué)缺乏規(guī)范的臨床指導(dǎo)原則，醫(yī)生看病“隨意性”較強(qiáng)，對(duì)于剛上臨床的學(xué)生來(lái)說(shuō)很難掌控；
其三，理論教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)在時(shí)間上明顯脫節(jié)，可能使前期教學(xué)效果薄弱化。
作為兒科臨床課教師，采用什么樣的教學(xué)方法，能在學(xué)生頭腦中形成清晰的理論框架，能縮短從書(shū)本知識(shí)到臨床的過(guò)渡，這是筆者一直思考和探索的問(wèn)題，現(xiàn)將常用的對(duì)策介紹如下。
1.理論教學(xué)詳略得當(dāng)，建立認(rèn)識(shí)疾病的基本思路
1.1 簡(jiǎn)化總論教學(xué)，突出兒科特色 按教學(xué)計(jì)劃的要求，總論時(shí)間安排相對(duì)充裕，許多知識(shí)點(diǎn)與其他科目重復(fù)，教師可以采用提問(wèn)的方式一筆帶過(guò)，該部分選擇一些具有兒科特色的內(nèi)容重點(diǎn)講授。例如小兒的體質(zhì)特征“純陽(yáng)之體”“稚陰稚陽(yáng)之體”的含義，小兒的生理病理特點(diǎn)“三常有余，四常不足”“易寒易熱，易虛易實(shí)”臟器輕靈，易趨康復(fù)“的內(nèi)容及意義，小兒特有診法”“察指紋”“摸囟門(mén)”，常用的望診手段“審苗竅”及小兒6種基本脈象的檢查等，讓學(xué)生掌握小兒的主要生理、病理特點(diǎn)及特殊的診治手段。
1.2 強(qiáng)化各系統(tǒng)總綱教學(xué)，凸顯其理論框架 在各章節(jié)的教學(xué)中，突出各系統(tǒng)的生理病理特點(diǎn)以及主要的用藥原則。以肺系疾病為例，強(qiáng)調(diào)肺的生理功能，即宣發(fā)肅降功能，為水之上源等基本概念；肺與其他臟腑的關(guān)系，特別是與大腸的關(guān)系；以及相應(yīng)的病理變化，如肺氣上逆，水聚為痰等；由此產(chǎn)生的主要臨床表現(xiàn)咳嗽、喘息、痰多等；治療原則因病機(jī)而設(shè)，采用宣肺降逆，止咳平喘化痰以恢復(fù)正常的生理功能；臨床常用藥對(duì)的用意：“麻黃-杏仁”意在恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能，“化橘紅-京半夏”意在行氣化痰。由此在學(xué)生頭腦中建立肺系疾病的基本理論框架。
1.3 以病機(jī)為核心闡述病證，建立認(rèn)識(shí)疾病的思路，采用以病證的基本病機(jī)[1]為核心來(lái)闡述知識(shí)點(diǎn)的講授法，拓展學(xué)生分析問(wèn)題的思路與方法，利于學(xué)生把握該病的主線條。以哮喘為例，由病案引出教學(xué)內(nèi)容，首先明確哮喘基本病機(jī)為肺脾腎不足，水液代謝失調(diào)，導(dǎo)致伏痰流飲停滯體內(nèi)，遇誘因引動(dòng)，則痰氣交阻氣道，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。由病機(jī)引申出主要臨床表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)以喉間痰鳴、呼吸急促、呼吸延長(zhǎng)為特征，未發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為肺脾腎不足。因此家族史、誘發(fā)因素、反復(fù)發(fā)作史及典型臨床表現(xiàn)為其診斷要點(diǎn)，基本治療原則為急則治標(biāo)，緩則治本。發(fā)作時(shí)祛痰止咳平喘，平時(shí)以補(bǔ)肺固表、健脾化痰、補(bǔ)腎益氣為主。
2.病案討論步步深入，訓(xùn)練學(xué)生臨床思辨能力
2.1 指導(dǎo)學(xué)生收集四診資料的方法，資料收集要有的放矢，取病所需，熟悉四診資料收集的方法和技巧。望診以望精神狀態(tài)、面色、舌質(zhì)及舌苔、咽部、指紋（3歲以下）為主。問(wèn)診按照中醫(yī)“十問(wèn)”歌的內(nèi)容進(jìn)行，并圍繞主訴展開(kāi)。就哮喘而言，問(wèn)診主要詢問(wèn)關(guān)于咳嗽、喘息發(fā)生的時(shí)間，加重的時(shí)間及原因，以及治療經(jīng)過(guò)、相應(yīng)的變化，強(qiáng)調(diào)主訴、現(xiàn)病史、家族史、過(guò)敏史、飲食及二便情況的收集；聞診以聞呼吸聲、咳嗽聲、語(yǔ)言聲；嗅氣味為主；切診主要包括切脈、按頭囟（1歲半以下）、皮膚、胸腹等，根據(jù)患兒的病情而定。
2.2 熟悉常用辨證方法及辨證思路，兒科辨證以八綱辨證為首，以臟腑辨證為綱，溫病以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為主。按首辨表里，次辨寒熱，三辨虛實(shí)、四辨臟腑為序。臨床凡見(jiàn)水氣調(diào)節(jié)失常的病變、外感疾病、鼻部疾患及部分腸道疾患均可歸屬肺病證候；凡食物受納、消化、吸收障礙，氣機(jī)升降失常、氣血不足、出血諸證，諸濕腫滿，口唇、四肢、肌肉的病變，考慮為脾胃證候[2]；依次類推進(jìn)行臟腑辨證。具體運(yùn)用時(shí)可根據(jù)不同的病證選用一種或多種辨證方法。
2.3 引導(dǎo)學(xué)生分析四診資料以哮喘為例，首先依據(jù)主訴判定疾病的部位，以咳嗽、喘息為主訴的病證，病變部位首先考慮肺；其次詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間及伴隨癥狀判斷新病還是久病，是外感還是內(nèi)傷；再問(wèn)家族史、過(guò)敏史判斷是否是哮喘；結(jié)合望唇、舌、咽及問(wèn)二便來(lái)判斷疾病的寒、熱、虛、實(shí)；望精神狀態(tài)、面色，聞呼吸聲、咳嗽聲、語(yǔ)言聲判斷疾病的輕重及虛實(shí)。
2.4 確立治療基本原則及治療方藥，就哮喘而言，根據(jù)有無(wú)明顯的咳嗽、喘息癥狀來(lái)判斷是發(fā)作期還是緩解期。按照急則治標(biāo)，緩則治本基本治療原則，發(fā)作時(shí)以痰氣交阻氣道為基本病機(jī)，因痰為陰邪，當(dāng)以溫肺化飲為主，臨床多運(yùn)用溫肺化飲，止咳平喘的治療方法，常用小青龍湯或射干麻黃湯加減治療寒哮；若飲邪化熱則選用麻杏石甘湯；平時(shí)未發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為肺脾腎不足，常用玉屏風(fēng)散、六君子湯、金匱腎氣丸加減以培補(bǔ)肺脾腎。
3.臨床教學(xué)三步曲，鞏固強(qiáng)化學(xué)生臨床思維能力
學(xué)完了中醫(yī)的課程，并不意味真正懂得中醫(yī)，中醫(yī)的精髓需要在臨床實(shí)踐中去體會(huì)和領(lǐng)悟。臨床教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，是完善、鞏固、強(qiáng)化學(xué)生臨床思維模式的關(guān)鍵時(shí)期。
3.1 實(shí)習(xí)前總復(fù)習(xí)，做好臨證前理論儲(chǔ)備 針對(duì)理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)習(xí)時(shí)間上脫節(jié)這一現(xiàn)象，安排實(shí)習(xí)前系統(tǒng)理論復(fù)習(xí)，指導(dǎo)學(xué)生鞏固已學(xué)理論知識(shí)。全面復(fù)習(xí)兒科常見(jiàn)疾病，重點(diǎn)復(fù)習(xí)診斷要點(diǎn)；辨證綱要及其主要內(nèi)容和方法；常見(jiàn)病證的基本方藥及適應(yīng)證，以圖表或提綱的形式闡述知識(shí)點(diǎn)，并將資料分發(fā)給學(xué)生；最后要求學(xué)生熟悉病歷的書(shū)寫(xiě)格式，講述病歷書(shū)寫(xiě)的要點(diǎn)，病歷語(yǔ)言規(guī)范化等內(nèi)容。通過(guò)上述措施，讓學(xué)生作好實(shí)習(xí)前知識(shí)儲(chǔ)備，做到臨證時(shí)心中有數(shù)。
3.2 正式臨床實(shí)習(xí)，培養(yǎng)實(shí)戰(zhàn)能力 為使臨床實(shí)習(xí)帶教規(guī)范化，多與實(shí)習(xí)醫(yī)院溝通，重點(diǎn)鍛煉學(xué)生四診資料收集的能力，辨證分析的能力，遣方用藥的能力。門(mén)診實(shí)習(xí)時(shí)讓學(xué)生獨(dú)立試診，寫(xiě)出門(mén)診病歷，由帶習(xí)教師復(fù)診、審閱；住院部實(shí)習(xí)時(shí)要求學(xué)生熟悉病歷，做到床邊報(bào)告病歷；重視臨床操作技能的訓(xùn)練，定期抽查評(píng)比；同時(shí)要求學(xué)生參與病例討論，并提前作好準(zhǔn)備；定期參加學(xué)術(shù)講座，拓展學(xué)生知識(shí)面，逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及實(shí)際操作能力。
3.3 實(shí)習(xí)結(jié)束，做好從實(shí)踐到理論的回歸 要求學(xué)生寫(xiě)出實(shí)習(xí)心得，重點(diǎn)反映一種疾病的診斷過(guò)程，并以真實(shí)病案為例，寫(xiě)出完整病歷，闡述自己的思辨過(guò)程。同時(shí)建議學(xué)生閱讀錢(qián)乙《小兒藥證直訣》，萬(wàn)全《育嬰家秘》《幼科發(fā)揮》，吳鞠通《溫病條辨·解兒難》等古代兒科醫(yī)家的原文論著，進(jìn)一步深化中醫(yī)理論知識(shí)，做到從理論到實(shí)踐、再?gòu)膶?shí)踐到理論的不斷升華。通過(guò)上述理論教學(xué)及臨床教學(xué)方法的改進(jìn)與銜接，逐漸培養(yǎng)、完善、鞏固學(xué)生的臨床思維能力。在不斷從理論到實(shí)踐、再?gòu)膶?shí)踐到理論的多次反復(fù)中，學(xué)生才能逐漸樹(shù)立臨床思維模式，才能逐步認(rèn)識(shí)中醫(yī)的特點(diǎn)規(guī)律，學(xué)會(huì)運(yùn)用中醫(yī)的思維方式來(lái)診斷治療疾病，才能熱愛(ài)中醫(yī)并成為真正的中醫(yī)人才。作為一名兒科臨床課教師，應(yīng)遵循培養(yǎng)名中醫(yī)的三字箴言：“讀經(jīng)典，上臨床，跟名師，練悟性”，引導(dǎo)學(xué)生多讀經(jīng)典，多上臨床，多跟名師，逐步形成中醫(yī)的臨床思維方式。
參考文獻(xiàn)
[1] 易著文，王秀英。兒科臨床思維[M].北京：科學(xué)出版社，2003：27-28.
[2] 劉小凡。中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2004：17-20.
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