淺析陳修園論治咳嗽
陳修園，原名念祖，號(hào)慎修。出生于清乾隆十八年(1753年)，卒于道光三年1823年，終年71歲，福建長(zhǎng)樂(lè)(現(xiàn)長(zhǎng)樂(lè)縣江田鄉(xiāng)溪眉村人)。清代著名醫(yī)學(xué)家、教育家。其一生著作頗多，現(xiàn)存于世的l6部著作，由于其文字簡(jiǎn)練，淺顯易懂，暢達(dá)優(yōu)美，而且多以歌訣的形式表達(dá)，所以流傳甚廣，成為廣大中醫(yī)入門的參考書(shū)。陳氏關(guān)于咳嗽論述主要在《醫(yī)學(xué)從眾錄》、i醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》、《時(shí)方歌括》、《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》等。茲就其關(guān)于咳嗽的認(rèn)識(shí)及其治療特色，介紹如下。
1.對(duì)咳嗽病名之認(rèn)識(shí)
對(duì)咳嗽二字之認(rèn)識(shí)，陳修園認(rèn)為“咳字從亥，亥者有形之物也，故果核草菱，皆從亥也，復(fù)有隔閡之意。嗽字從束從吹，次古人制字之妙，乃二證之所以分也?！标愂蠌目人栽熳值奶攸c(diǎn)，巧妙的解釋咳與嗽之別，又進(jìn)一步引申出咳嗽產(chǎn)生的原因，其接著論述到“肺為主氣，而聲出焉；肺傷寒飲，郁而為痰，聲欲上出，為痰所郁，故相攻而作聲，痰出，聲乃通利，斯謂之咳。外感風(fēng)寒，肺管胃寒氣所束，聲出不利，故亦相攻作聲，然無(wú)物也，斯謂之嗽?！?span lang="EN-US">(《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·卷二》)：可見(jiàn)陳氏認(rèn)為咳是因痰邪內(nèi)阻聲道，而以影響聲之出而成咳；嗽乃為寒邪內(nèi)閉氣道，影響氣機(jī)運(yùn)行而致嗽，獨(dú)抒己見(jiàn)。雖然陳氏對(duì)于咳嗽之名有這樣區(qū)別，但是在對(duì)咳嗽的治療上，并不是分而論治，多把咳嗽作為一病治療，可見(jiàn)陳氏亦遵古而不泥，善于變化。
2.對(duì)咳嗽病因病機(jī)之認(rèn)識(shí)
陳修園援引《素問(wèn)·咳論》“五臟六腑皆令咳，非獨(dú)肺也”；又引“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪，邪氣以從其合也?！闭J(rèn)為咳嗽與肺最相關(guān)。任何影響肺之“合”功能，都可以引起咳嗽。陳氏推崇喻嘉言之說(shuō)：凡諸病之氣，合于肺則為咳嗽，不合則不咳嗽。其認(rèn)為“肺如華蓋，司呼吸以覆五臟”，只能受五臟本然之正氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之，則嗆而咳矣。亦只受臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而為咳。
《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》云：“肺如鐘，撞則鳴，風(fēng)寒如，外撞鳴，癆損積，內(nèi)撞鳴”：陳氏認(rèn)為肺體若金，譬若鐘然.肺臟受外感六淫邪氣.自外而叩則鳴；內(nèi)傷七情色欲積損之病氣，自內(nèi)叩之亦鳴；一外一內(nèi)，皆可撞之使鳴也：鳴即是咳嗽之象也。這樣比喻形象而生動(dòng).貼切中肯.一語(yǔ)道出咳嗽之病因病機(jī)。
陳氏還根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》及《靈樞·論疾診詠）曰：“秋傷于濕，冬生咳嗽”?！端貑?wèn)·示從容論》載：“咳嗽煩冤者，是腎氣之逆也?？人哉?，是水氣并陽(yáng)明也=”《傷寒論》云：“咳嗽者，去人參”，以人參多液.助水飲也，提出“水飲二字，為咳嗽之根?！?span lang="EN-US">(《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·卷二》)這在其處方用藥治療咳嗽中可以證明，多用干姜、細(xì)辛、五味子必不可離，三藥為散寒行氣化水之要藥。
3.辨證以虛實(shí)為核心，合參脈學(xué)
3.1虛實(shí)辨證
陳修園認(rèn)為在《諸病源侯論》、樓氏《綱目》等前人的著作中辨證過(guò)于繁雜，難以遵從，獨(dú)推崇張景岳的虛實(shí)辨證分論咳嗽，簡(jiǎn)明扼要，實(shí)證多為外來(lái)之邪，非寒邪即熱邪，當(dāng)外邪侵及五臟六腑，邪氣必然上干于肺而成咳嗽。虛證多為內(nèi)傷虛損，五臟六腑虛損之病氣，亦會(huì)上熏于肺臟而成咳嗽。陳氏在外感之實(shí)證中有注意寒、熱、寒熱錯(cuò)雜、輕、重等病因不同，用藥各有偏重；內(nèi)傷之虛證中多以氣虛及精虛兩個(gè)層次，其認(rèn)為氣虛多為勞役饑飽過(guò)度，或者過(guò)于思慮傷脾，氣不化精。精虛多為色欲過(guò)度，或者先天本有不足，精不化氣，用藥宜輕重層次有別。
3.2脈診辨證
陳修園還結(jié)合脈診，認(rèn)為寒邪甚時(shí)，多呈浮緊之脈；風(fēng)邪甚時(shí)，多呈浮緩之脈；熱邪甚時(shí)，都為浮數(shù)之脈；濕邪甚時(shí)，多呈浮細(xì)之脈；虛勞之脈多浮澀之脈；痰飲之邪內(nèi)聚，脈多浮滑，病因既明，用藥方可有的放矢。關(guān)于疾病預(yù)后，陳氏提出：“浮大者生，沉小者死。弦疾者胃氣敗”，可見(jiàn)陳氏脈診非常注重病癥脈相符，如不相符則病危急或難愈。4治療以虛實(shí)為要領(lǐng)。旁參細(xì)法
4.1實(shí)證治療
對(duì)于外感實(shí)證，陳修園認(rèn)為外受寒邪，內(nèi)挾水飲，而致咳嗽不已，同時(shí)多兼有頭痛、發(fā)熱、惡寒等外感癥狀，辨證依據(jù)輕、重，寒、熱、季節(jié)不同，用藥亦各有偏重。外感之輕癥，用六安煎或二陳湯加減；重癥用金沸散或小青龍或香蘇飲加減。無(wú)論輕癥重癥均必須用干姜、細(xì)辛、五味子，溫化飲邪，以除其病根。對(duì)于外感邪寒同時(shí)伴有脈沉細(xì)等里寒證者，用真武湯去姜加干姜、細(xì)辛、五味子以溫里陽(yáng)除寒飲；若伴有面目浮腫的水邪泛濫之象時(shí)，加桑白皮及葶藶子泄肺利水以止咳。外感邪氣，伴有明顯脈洪而長(zhǎng)，或浮數(shù)有力，口干渴，面赤，溺黃等熱象，輕者用瀉白散加減以泄肺清熱止咳，重者以竹葉石膏湯加減以清熱瀉火；對(duì)于寒熱往來(lái)之咳者，以小柴胡湯加減和解寒熱。在四季咳嗽論述中，陳氏亦強(qiáng)調(diào)水飲的病根，必以干姜、細(xì)辛、五味子為主藥合參四季之性加減。春季易受春溫邪氣，或者肝氣郁而不舒，可加玉竹潤(rùn)肺止咳或以逍遙散加減以解郁疏肝散邪；夏月易受暑氣，引起自汗口渴，小便短赤，可加六一散以清熱利濕；秋月易傷金氣燥邪，出現(xiàn)皮毛淅然，惡寒發(fā)熱，咳嗽不已，甚至瀉利，用五味子湯和麥門冬湯加減以緩秋令，結(jié)合清燥救肺湯加減更妙；冬季寒氣加重，可以依據(jù)汗之有無(wú).分別以桂枝湯或金沸散，加厚樸、杏仁及半夏散邪化痰止咳：
4.2虛證治療
對(duì)于內(nèi)傷虛證，陳修園認(rèn)為分清氣虛和精虛的層次，用藥方可輕重適宜.同時(shí)也可以結(jié)合三焦論治，各有要點(diǎn)：氣虛證者.多由于勞傷之人，土氣不足，不能生金，故可見(jiàn)贏瘦，少食貪多，言語(yǔ)低微，脈微細(xì)等癥，治療宜培土生金法.以六君子湯、歸脾湯或補(bǔ)中益氣湯為主.可加阿膠、半夏、天冬、麥冬、貝母、紫苑等益肺止咳之藥.使得土氣罡可化精，則咳嗽乃愈。精虛證者，多有縱欲過(guò)度.或久咳面致肺腎標(biāo)本俱虛，故可見(jiàn)咳嗽，喘憨.甚至肢體浮腫，脈虛細(xì)或尺脈弱等癥，治療宜金水相生法.以六味丸或八味丸為主，加阿膠、二冬、五味子.胡桃肉等以補(bǔ)益肺腎，標(biāo)本同療，使得天水相交，則精可化氣.則咳嗽自平。
除此外，陳氏還從三焦論治虛證峻嗽.治療上焦之虛咳，用仁齋溫肺湯；中焦之虛咳.用六君子湯加姜細(xì)味；下焦之虛咳，用七味丸加五味子；三焦均虛之咳嗽，用三才湯以三焦同補(bǔ)。
5.小結(jié)
陳修園在論洽咳嗽以肺臟為核心，指出內(nèi)外之邪皆可傷及肺臟面致咳嗽，外感重病因.內(nèi)傷重病位，以虛實(shí)為辨證要點(diǎn).合參脈法.治療突出。實(shí)證不可妄用虛證之方，恐留邪為患也：而虛證定不可廢實(shí)證諸方，以咳嗽必有所以致之者.搠其得病之由而治之”，強(qiáng)調(diào)咳嗽總是不離“水邪”之說(shuō).善用姜細(xì)味，深得《內(nèi)經(jīng)》及仲師之意，值得我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)和研究。
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