醫(yī)師的教育和培養(yǎng),執(zhí)業(yè)方式有其世界通用的模式。醫(yī)學(xué)教育為7-8年,醫(yī)學(xué)生通過(guò)一般的本科教育后才可轉(zhuǎn)至醫(yī)學(xué)院,畢業(yè)后參加住院醫(yī)師培訓(xùn),依專業(yè)之不同,時(shí)限為2-6年,此階段工作強(qiáng)度非常大。如此之目的是使獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在業(yè)務(wù)上臻于完善,生理和心理上都磨練到極限。成為一位attending doctor(主治醫(yī)師)。大多數(shù)主治醫(yī)師雖然會(huì)在醫(yī)師群體中工作,然而在業(yè)務(wù)上并不存在絕對(duì)的上下級(jí)關(guān)系,這就是所謂的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
而我國(guó)目前醫(yī)院中大量采用的模式是“三級(jí)醫(yī)師診療制度”,也就是初級(jí),中級(jí)和高級(jí)職稱的醫(yī)師組成共同體來(lái)執(zhí)業(yè)。這在世界上大抵是個(gè)孤例,在“一個(gè)人是條龍,三個(gè)人是條蟲”的國(guó)度;為什么會(huì)存在這樣的制度?我難以考據(jù)其來(lái)源,猜測(cè)大概是因?yàn)榇罅康尼t(yī)師因各種緣由不能單獨(dú)執(zhí)業(yè)所致。從國(guó)情來(lái)看,也許是不得已之舉;然細(xì)究開(kāi)來(lái),弊端甚多。首先,有違醫(yī)療的基本原則。醫(yī)療是在人體上進(jìn)行的醫(yī)學(xué)干預(yù),力求嚴(yán)謹(jǐn)和循證(evidence based),因此要求主治醫(yī)師需能勝任執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的醫(yī)療行為,也就是醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師的目的。而“三級(jí)醫(yī)師診療制度”采用糾錯(cuò)制,其假定低年資醫(yī)師是可能犯錯(cuò)誤的,需要高年資醫(yī)師來(lái)糾錯(cuò)。這樣無(wú)疑違背醫(yī)療的基本原則,醫(yī)療得不到最佳保障,醫(yī)師合理成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)也很渺茫。其次,導(dǎo)致臨床和科研能力低下。醫(yī)療很大程度上是個(gè)體化的工作,雖有放之四海而皆準(zhǔn)的指南(guideline),但實(shí)施起來(lái)還是有無(wú)數(shù)的細(xì)節(jié)需要把握,而群體性工作,難免互相依托,很容易忽略這些細(xì)節(jié),而能夠讓細(xì)節(jié)發(fā)出理性之光,并進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步,在沒(méi)有“獨(dú)立之人格,自由之精神”的狀況下更是奢求。再次,難樹(shù)醫(yī)德,醫(yī)者父母心,“三級(jí)醫(yī)師診療制度”類似目前的獨(dú)生子女教育難題,很容易造成“溺愛(ài)”(過(guò)度醫(yī)療)。醫(yī)德缺失的情況下極易導(dǎo)致群體無(wú)意識(shí)。最后,阻礙醫(yī)患交流?;颊咴诒緛?lái)就信息失衡的情況下置于眾多醫(yī)師的高壓態(tài)勢(shì)中,加之業(yè)務(wù)等級(jí)職稱業(yè)已成為行政制度上的“官”,病患大抵只能被管理,何談交流?大概只能等到既成醫(yī)療事故之實(shí),上法庭罷了。醫(yī)師等級(jí)森嚴(yán),高級(jí)職稱者高高在上,難以全面照顧患者,而一線工作的醫(yī)師顧慮重重,與患者交流實(shí)為傳話筒角色,難以形成有效溝通。
當(dāng)下,重點(diǎn)大學(xué)醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)教育和部分大城市的住院醫(yī)師培訓(xùn)已經(jīng)按照世界通用模式逐步開(kāi)展起來(lái)了,但“三級(jí)醫(yī)師診療制度”仍是國(guó)家頒布的醫(yī)院執(zhí)業(yè)制度之根本。此制度不變革,則醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)只能是無(wú)果之花。其實(shí)國(guó)內(nèi)少數(shù)老牌醫(yī)院的部分科室,他們的核心診療制度沿襲主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制,并能保持國(guó)內(nèi)最高的診療水準(zhǔn),這應(yīng)當(dāng)是最好的例證。部分外資民營(yíng)醫(yī)院也積極推行主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制,我能親身體會(huì)牽強(qiáng)推行主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制的弊病,打破舊有制度是會(huì)伴隨陣痛,然前景仍可期待。
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