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蕓菱有話說(shuō)

大柴胡不能硬歸為少陽(yáng)病，也不能歸為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，大柴胡就是大柴胡，如果一定要?dú)w類，其可以歸為可下病，即“可下病方”。——郭威

郭威醫(yī)師簡(jiǎn)介：學(xué)習(xí)中醫(yī)近十載，醉心方脈之技，推崇仲景之學(xué)。本科求學(xué)于孔孟之鄉(xiāng)，初窺門(mén)徑，又拜師民間中醫(yī)嶺南經(jīng)方流派之陳登科，學(xué)得傷寒氣化理論，碩士游學(xué)于京城，師從東直門(mén)醫(yī)院呼吸科主任張立山，學(xué)得經(jīng)方方證妙要，同時(shí)跟隨張師之師、第三屆國(guó)醫(yī)名師武維屏教授侍診抄方。崇古而不泥古，亦愿學(xué)于諸家?，F(xiàn)就職山東省中醫(yī)院呼吸科，愿踐行經(jīng)典，求索不息，除病患之苦，揚(yáng)岐黃之光！

前文已初步分析了小柴胡湯方證、柴胡桂枝湯之用藥配伍以及加減變化，現(xiàn)再就柴胡類方中的大柴胡湯之證治、方義、配伍進(jìn)行一淺析，以期前后對(duì)比而彰其真意。

先列條文。

《傷寒論》辨太陽(yáng)病篇

103、太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。

136、傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無(wú)大熱。無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。 

165、傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

辨發(fā)汗后病篇

28、傷寒發(fā)熱。汗出不解。心中痞鞕。嘔吐而下利者。屬大柴胡湯。

辨可下病篇

3、陽(yáng)明病。發(fā)熱。汗多者。急下之。宜大柴胡湯。（一法用小承氣湯）

6、少陰病。下利清水。色純青。心下必痛?？诟稍镎摺？上轮?。宜大柴胡大承氣湯。

13、病腹中滿痛者。此為實(shí)也。當(dāng)下之。宜大承氣大柴胡湯。

15、腹?jié)M不減。減不足言。當(dāng)下之。宜大柴胡。大承氣湯。

16、傷寒后脈沉。沉者。內(nèi)實(shí)也。下之解。宜大柴胡湯。

17、傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無(wú)表里證。大便難。身微熱者。此為實(shí)也。急下之。宜大承氣大柴胡湯。

18、太陽(yáng)病。未解。脈陰陽(yáng)俱停。（一作微）必先振慄汗出而解。但陰脈微（一作尺脈實(shí)）者。下之而解。宜大柴胡湯。（一法用調(diào)胃承氣湯。）

21、病人無(wú)表里證。發(fā)熱七八日。雖脈浮數(shù)者?？上轮Ｒ舜蟛窈鷾?。

27、汗（一作臥）出讝語(yǔ)者。以有燥屎在胃中。此為風(fēng)也。須下者。過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早者。語(yǔ)言必亂。以表虛里實(shí)故也。下之愈。宜大柴胡大承氣湯。

28、病人煩熱汗出則解。又如瘧狀。日晡所發(fā)熱者。屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者。可下之。宜大柴胡大承氣湯。

35、傷寒發(fā)熱。汗出不解。心中痞鞕。嘔吐而下利者。屬大柴胡湯。

36、傷寒十余日。熱結(jié)在里。復(fù)往來(lái)寒熱者。屬大柴胡湯。

辨發(fā)汗吐下后病篇：56、太陽(yáng)病。過(guò)經(jīng)十余日。反二三下之。后四五日。柴胡證仍在者。先與小柴胡。嘔不止。心下急。（一云。嘔止小安。）郁郁微煩者。為未解也?？膳c大柴胡湯。下之則愈。

《金匱要略》腹?jié)M寒疝宿食病篇

12、按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。

大柴胡湯方

柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升(洗)，生姜五兩(切)，枳實(shí)四枚(炙)，大棗十二枚(擘)。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。

大柴胡條文較多，但是前后籠統(tǒng)觀之，總屬下法，此處就需先明確一個(gè)問(wèn)題，大柴胡到底是否屬于下法？此問(wèn)亦決定了組成是否有大黃。

或曰，少陽(yáng)證不可汗、吐、下，此仲景明示之定律也，大柴胡豈可為下？又或曰，此為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，既有陽(yáng)明，是兼下法而不是純下法，少陽(yáng)自可受之。

其實(shí)此問(wèn)題還是出于想當(dāng)然耳，首先即對(duì)于少陽(yáng)之定義與用方有誤，前在小柴胡湯一文中已有分析（今天只講一首經(jīng)方丨關(guān)于小柴胡湯，我是這樣理解的（上）），少陽(yáng)主方是否為小柴胡湯都有待探討，豈有見(jiàn)柴胡就定為少陽(yáng)證之理？且看大柴胡之分布，有一條在少陽(yáng)病篇乎？

或曰仲景文有散軼，錯(cuò)簡(jiǎn)回文，但通過(guò)行文來(lái)看，大柴胡之條文癥狀與少陽(yáng)關(guān)系實(shí)際并不強(qiáng)，若非以錯(cuò)簡(jiǎn)定位此問(wèn)題，不嫌牽強(qiáng)附會(huì)乎？其次再看少陽(yáng)陽(yáng)明合病之說(shuō)，仲景所曰合病、并病、必有其理也，大柴胡湯條文有一條謂之“合病”乎？既然沒(méi)有，又是如何就確定大柴胡就是少陽(yáng)陽(yáng)明合病？所以此說(shuō)問(wèn)題在于從根本上的定義就是“偽定義”。

所以經(jīng)過(guò)上述論證，結(jié)論應(yīng)為：大柴胡即不能硬歸為少陽(yáng)病，也不能歸為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，大柴胡就是大柴胡，如果一定要?dú)w類，其甚至可以歸為可下病，即“可下病方”，而不是少陽(yáng)方或少陽(yáng)陽(yáng)明方，那么下與不下的問(wèn)題自然也有了答案：大柴胡毫無(wú)疑問(wèn)就是下法。

那么是否加大黃的問(wèn)題也迎刃而解，應(yīng)加，《金匱》中的方劑組成直接就有大黃從另一面驗(yàn)證了此問(wèn)題。既然明確了此問(wèn)題后就能更順利的理解其他條文。

太陽(yáng)病篇中：103條，太陽(yáng)病過(guò)經(jīng)后，雖經(jīng)下法，邪氣引入三焦，后柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，但仍嘔不止，乃脾胃氣結(jié)，心下急，乃中焦郁甚，郁郁微煩者，陽(yáng)熱郁而上逆，此即為未解，此時(shí)就需大柴胡湯下之，可見(jiàn)仲景也認(rèn)同其是“下”法，而大柴胡正是下中、下焦郁結(jié)之水、熱、痰等實(shí)邪結(jié)氣。

136條即明確點(diǎn)出病機(jī)“熱結(jié)在里”，再兼往來(lái)寒熱者，營(yíng)衛(wèi)郁于三焦之里也，故治以大柴胡湯之通泄。165條曰傷寒發(fā)熱，出汗仍不解，知熱不在表，心中痞硬，嘔吐而下利者，知熱在中下二焦，脾胃郁結(jié)，水熱迫腸也，故予大柴胡湯攻之，通因通用也。

發(fā)汗后病篇僅一條，與太陽(yáng)病165條相同。可下病篇較多，但總有一個(gè)規(guī)律，即需下之時(shí)用之，且常常大柴胡湯、大承氣湯并舉，可見(jiàn)其二者之功能上的相似性。

如陽(yáng)明病需下者，可考慮大柴胡，少陰病，熱結(jié)旁流需急下之時(shí)，可考慮大柴胡，日晡潮熱，如瘧狀者，屬陽(yáng)明可下，可考慮大柴胡湯，腹?jié)M痛需下者，可考慮大柴胡，內(nèi)實(shí)需下者，可考慮大柴胡湯，胃中有燥屎者，可考慮大柴胡湯，目中不了了者，亦屬實(shí)熱內(nèi)擾，亦可考慮大柴胡湯。如上之類，均是大承氣、大柴胡均可用之之狀。

后文中有一些特殊類型，如無(wú)里證，但發(fā)熱者，脈即使浮數(shù)，也可用下法，但此時(shí)仲景未用大柴胡、大承氣并舉，全因此時(shí)之下，因脈浮之故，還需有柴胡、生姜解外之能，故而用大柴胡而不用大承氣。其與條文亦與太陽(yáng)病篇相同，汗吐下病篇條文亦與太陽(yáng)病篇相同，不做贅述。

再看金匱，條文位列腹?jié)M寒疝宿食病篇，曰“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”，此即典型腹證，醫(yī)者按患者心下，反應(yīng)滿痛，此可判斷為實(shí)，實(shí)在中焦，可下，以大柴胡湯主之，亦證明其屬下法。

綜上可知，大柴胡之證總屬可下之證，不能歸為少陽(yáng)、亦不能歸為少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，病機(jī)實(shí)為邪氣結(jié)聚，結(jié)實(shí)在心下，甚或中下二焦，邪氣性質(zhì)為熱、水、痰、燥屎等，其病理表現(xiàn)因邪在三焦之因，可內(nèi)（吐利）可外（寒熱），治法則即以通下為主，兼調(diào)三焦，行陽(yáng)氣，清郁熱，以大柴胡湯為治。

至于大柴胡湯具體組成，及與大承氣之區(qū)別、臨床應(yīng)用，留在下次再講。