導讀：平胃散是燥濕運脾方的基礎方，整個方劑以蒼術為君、厚樸為臣、陳皮為佐、甘草為使，本方主要治療濕滯脾胃證。鄧中甲教授通過講授平胃散的名稱、主治證候、方解、臨床運用及附方，增進我們對平胃散的了解。
燥濕運脾這一節(jié)代表方是平胃散，平胃散是一個基礎方。平胃散這個方，它主要治療濕滯脾胃證，這個方出處一般歷代說它是《太平惠民和劑局方》的方。但是現在近年來大家比較確定它在《和劑局方》之前，在《簡要濟眾方》里面就有平胃散這個組成。但由于《和劑局方》的影響較大，很多教材，還有很多資料就沒有改過來，因為《和劑局方》是宋代一個相當于政府頒布的一個成藥典，當然這個方宋代就有了。
主治證候的分析，它是濕滯脾胃證，濕滯脾胃的脾胃和水濕的關系是非常密切的，這里我們先要從生理上了解一下脾和水濕的關系。我們看這個方的名稱它為什么叫平胃散？當然對這個起名來說歷來(有)各種看法，提法也有很多。平胃說明胃不平，怎么不平呢？這里要注意，這里所說的胃，第一個理解的難點，這里所說的胃我認為它是以胃概脾，也就是包括了脾胃，特別還指的是脾。
因為中醫(yī)歷來運用名詞有一詞多義，有廣義、狹義的不同。你比如就胃這個字，有的時候運用這個胃，說胃失和降，胃主受納，就是指的我們吃下來，吃東西以后腐熟水谷，受納腐熟水谷這個具體的胃，那是最狹義的一個胃。如果說胃痛，比如臨床癥狀，那就是具體這個胃。但有些情況下中醫(yī)又用胃來概括脾胃，你比如說這個病人消化很正常，說你胃氣不錯啊，那這時候胃氣不是光光指裝東西這個胃，包括了脾，包括了整個消化功能的概括。
這也常有，這個時候比如有以胃可以概脾，以脾也可以概胃。我們經常講中醫(yī)五臟系統肝心脾肺腎，那這個時候的脾包括脾，運化的脾和受納的胃，甚至于包括消化道都概括在脾這個大系統里邊。胃也是這樣，比較廣義的它是概括了消化系統。而這個最廣義的，有的時候胃還可以把它來反映人體的生機活力。你比如說看脈，脈來從容和緩，我們說這是有胃氣，這個時候胃氣不是指的你的消化系統，也不是指的你的這個位置，而是指的整個有生機活力，有胃氣則生，無胃氣則死。
面色明潤含蓄，有胃氣；如果真臟色出來了，就是沒有胃氣。那這時候的胃是一種極廣義的一種概括人體生機活力的一種概念。在這里平胃散的胃，它概括了，實際上就是整個消化系統的意思。消化系統脾胃要恢復平衡，那說明平胃，說明不平，怎么不平呢？過去古人舉例子，比喻把這個脾和胃比喻說土，土生萬物，高的地方叫敦富，就是胃，低的地方叫卑賤，就是脾，那現在平胃散是說它脾不平，不平是高了低了，實際上是脾低了，相對胃高了，所以水往低處流。
意思水濕，脾運化功能差了，水濕就容易困脾。所以平胃散的名稱實際上是用來提高脾的運化能力，來消除水濕。因為消除水濕有助于提高脾的運化能力，提高脾的運化能力又有助于消除水濕，這是相互影響的。脾主運濕，濕氣歸脾，濕邪又能困脾。所以在這個方里，以這個基礎方體現出除濕而運脾的相互結構。
那主治證候呢，主要是濕滯脾胃證。濕滯脾胃證，那脾胃呢主要是脾失健運，或者濕困這個脾，脾健運作用減弱，或者脾失健運以后產生濕邪。從脾失健運就可以不想吃東西，不思飲食，口淡無味。脾失健運，水濕阻滯在脾胃以后，首先引起中焦氣機升降的失常。胃氣不降，就嘔吐，胃氣上逆。這個脾不升清呢，就會泄瀉。噯氣、吞酸，這都是胃氣上逆的表現。
濕邪阻滯氣機，又可以導致脘腹脹滿。但是水濕容易傷陽氣，濕邪阻滯清陽，可以反映出人沒有精神，怠惰嗜臥，肢體有沉重感，這都是我們在《中醫(yī)基礎理論》和《診斷學》里學到的濕邪為病的一些主要癥狀，舌象、脈象，舌苔白膩而厚，白膩反映出有寒濕的特點，有脾不運化，產生濕的特點，脈緩是反映脾的運化乏力，這是我們討論平胃散的主治證候分析，根據主治證候來確定治法。
從平胃散主治證候的病機分析來看，它是濕困脾胃，濕邪阻滯脾胃，引起脾胃的氣機升降失常。我們針對性的治法要燥濕運脾，恢復脾胃的運化，通過燥濕解除濕邪的困滯。我們前面講到這一節(jié)概述的時候提到過，除濕藥和行氣藥往往相互配合，所以在治法當中也結合行氣來和胃，恢復脾胃的正常升降。
方解，這個方里邊用蒼術作君藥，我們知道蒼術可以有較強的燥濕作用，它能運脾燥濕，它既能燥內濕，也有辛溫發(fā)汗作用，也有祛除表濕的作用。用厚樸作臣藥，厚樸是個苦溫藥，苦溫可以燥濕，但厚樸又帶一定芳香特點，也能化濕。君藥、臣藥相配合，蒼術、厚樸結合是燥濕運脾的一個常用組合。陳皮作為佐藥。陳皮這個藥，它能夠擅于疏理氣機，它理氣又能化濕。
在我們中藥運用當中，很多方劑的配伍當中，到明清以后，都很多喜歡加陳皮，陳皮這個藥比較平和，而且它理氣對升降補瀉來講，我覺得它是一個多向協助作用，我們很多補瀉升降方里很多都喜歡配陳皮。你比如說四君子湯，益氣健脾的基礎方，在五味異功散里配了陳皮，它有助于增強它的益氣健脾作用。用在瀉的方里邊，我們后面要講到的比如消導劑，消食的方里往往也配陳皮，那它這個理氣化濕，有增加消食藥，消導的力量。
在升舉的方里面，比如補中益氣湯，它治療氣虛清陽下陷，里邊也配陳皮。從降氣的方來講，你比如蘇子降氣湯，我們前面在理氣劑里面討論了，作為蘇子降氣湯作用主要降氣了，降肺氣上逆治療咳喘，但配陳皮也助于它的氣機下行。所以陳皮的作用，我打個比方說，這個可以幫助我們理解了，比方就像是一個，在升降方面，要在地上打一根樁樁向下，你垂直的直接往下，他打起來很費勁，你往下打一下，搖一搖，打一下，搖一搖，它就容易下去。
或者你把這個，一根地下釘的木樁樁要把它拔起來，你完全垂直的向上拔，很費力氣，你拔一拔，搖一搖，再拔一拔，搖一搖，它容易出來，那陳皮起作用，我比喻它這種對補瀉升降作用，就是疏理氣機，搖一搖的這個作用。所以別小看這個這個藥物，配在其中，對疏理氣機，不管幫助運脾還是化濕，都是很重要的。甘草是使藥，它可以有補脾作用，也可以調和諸藥。所以整個這個方藥味不多，配伍很精當，精練，它成為一個燥濕運脾，治療濕困脾胃的一張基礎方，也就對后世的很多方劑，運用這些基本結構。
我們在臨床運用當中，使用本方那個基本的依據，辨證要點，脘腹脹滿、舌苔厚膩，是指的濕邪阻滯的部位是中焦，濕阻氣機以后，脘腹脹滿，是平胃散證往往出現的。當然要了解它濕邪阻滯氣機，脾不健運，濕邪阻滯，那舌苔上面的厚膩反映出濕濁阻滯的特點，這是辨證要點。
在臨床隨證加減，這是個基礎方，你要針對具體情況來加味用藥。作為濕，要區(qū)別它是寒濕還是濕熱？水濕郁滯，它可以化熱，如果陽氣不足，多產生寒濕，所以性質不同治法也不同。當然如果它屬于濕熱，一般舌苔是黃膩的，我們加黃芩、黃連，和平胃散相結合，那這樣這個方就側重在清熱燥濕，針對中焦的濕熱。
如果屬于寒濕，陽氣不足不能溫化了，加干姜溫脾胃陽氣，草豆蔻也能燥濕，同時有溫中作用。如果水濕產生，同時兼有飲食積滯，飲食積滯可以加重濕阻中焦，這樣要配合山楂、神曲、麥芽這些消食藥，消食藥同時使用，體現了標本兼顧了；如果氣滯比較嚴重，那這個方里光是厚樸、陳皮用來行氣、理氣就不夠，可增加木香、砂仁。木香、砂仁可以行氣和胃，增加行氣和胃作用。平胃散證，濕滯中焦脾胃，氣機升降失常。
在主治證候當中，胃失和降，胃氣上逆的嘔吐，脾不運濕以后的泄瀉，這是常見的。如果偏重在嘔吐，胃氣上逆，可以加藿香、半夏。加藿香、半夏這個方就是不換金正氣散了，那都有和胃，增加這種化濕、和胃、止嘔的作用；泄瀉比較重的話，增加茯苓、澤瀉，用茯苓、澤瀉可以滲濕止瀉，利小便，實大便。在使用當中，如果說陰虛氣郁的，或者脾虛比較明顯的，不能用這個方，或者不能單獨使用，因為畢竟這個方比較溫燥。
我們教材后面這個方有一些附方了，基礎方都有附方，這里我們介紹一個不換金正氣散。不換金正氣散從組成就平胃散加藿香和半夏。我們知道藿香，它可以對外有辛溫發(fā)表作用，可以祛外在的風寒濕邪，對內它有化濕和中作用，所以它表里之濕兼去；半夏擅長于燥濕化痰，擅長于和胃降逆。
所以這兩味加進去以后，整個這個方起到了一定的變化。比如第一個變化，這個方往往因為有藿香，它可以用于兼有表證，所以增加了解表化濕的力量，增加了和胃止嘔的作用。所以全方功用就是解表化濕，和胃止嘔。主治仍然是濕困脾胃，這是平胃散證的基本病機了，濕困脾胃造成氣機升降失常。
但是這個方還兼有表證，表寒證了，因為藿香偏于辛溫，氣機升降失常，它表現當中嘔吐、腹脹。所以從臨床表現嘔吐、泄瀉，升降失常，嘔吐更突出。惡寒發(fā)熱是兼表證的現象?；魜y吐瀉，不服水土。霍亂吐瀉，霍亂是中醫(yī)的霍亂名稱，不是現代醫(yī)學的霍亂名稱了，是吐瀉交作，也可以用不換金正氣散作為一個基本方劑。不服水土，很多都產生胃腸道的反應，產生升降失常，所以也可以用這個方作為一個基本方加減使用了。這是平胃散的臨床運用和它的附方。
整個平胃散它是以燥濕為主，兼以和胃，兼和胃氣，這是在祛濕劑第一節(jié)，第一節(jié)燥濕和胃這一節(jié)里邊一個基礎方，它的性質是基礎方，后世常常用這個基礎方那個基本的組合，放到其他的這個常用方里邊，它起到一個燥濕和胃，祛除濕邪，恢復氣機升降這個作用。
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