2.4 辨血 血,是指血液。傷寒以蓄血證為主;而溫病則以動血與耗血證為多。因二者邪氣性質(zhì)有異,對血的損傷機(jī)制也不同。
2.4.1 傷寒血分(太陽蓄血)證候及治法 其病機(jī)為太陽表邪化熱入里,循經(jīng)深入下焦,熱入血絡(luò),耗傷血中津液,致使血液粘聚成瘀,瘀血與熱邪互相搏結(jié)于少腹,故證見少腹急結(jié)或硬滿,精神如狂或發(fā)狂,小便自利,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈沉澀。因其病變關(guān)鍵在于瘀血與熱邪相互搏結(jié),故稱為病在“血分”,治當(dāng)泄熱逐瘀,代表方劑如《傷寒論》之桃核承氣湯、抵當(dāng)湯。
2.4.2 溫病血分證候及治法 溫病過程中熱邪深入下焦,亦可導(dǎo)致蓄血證候,其治法與傷寒亦大體相同。但溫病系熱邪為患,其對血液危害嚴(yán)重,故其血分證之范圍遠(yuǎn)較傷寒為廣。溫病的血分證,大致可分為動血與耗血兩大類。動血,是指熱邪鼓動血液而造成的出血證候。其病機(jī)為熱邪灼傷血絡(luò),迫血妄行,致使血不循經(jīng),溢出脈外,而導(dǎo)致人體各部位之出血,故證見身熱夜甚,躁擾昏狂,或吐血,或衄血,或便血,或尿血,或婦女非時經(jīng)血,量多色紫,或發(fā)斑,斑色紫黑,舌質(zhì)紫絳而干,脈數(shù)。因其病變關(guān)鍵在于熱邪動血,故治當(dāng)涼血散血,代表方劑如《溫病條辨》之犀角地黃湯。耗血,是指熱邪耗傷血液而造成的陰血耗損證候。其病機(jī)為熱邪耗傷血液,甚則耗損肝血腎精,而導(dǎo)致真陰耗損之證,故證見低熱,五心煩熱,口干舌燥,心悸神倦,甚則神昏瘛疭,耳聾舌強(qiáng),舌質(zhì)紅絳少苔,脈虛大或遲緩結(jié)代。因其病變關(guān)鍵在于熱邪耗血傷陰,故治當(dāng)滋陰養(yǎng)血,以清虛熱,代表方劑如《溫病條辨》之加減復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等。
3、溫病與傷寒由表人里傳變的機(jī)制及其發(fā)展趨勢的不同
《外感溫?zé)崞さ?條》云:蓋傷寒之邪留戀在表,然后化熱入里;溫邪則熱變最速,… …?！边@句話概括地指出了溫病與傷寒由表入里傳變的機(jī)制不同,并提示了二者發(fā)展趨勢的不同。
3.1 傷寒由表入里傳變的機(jī)制及其發(fā)展趨勢 傷寒初起,寒邪束表,腠理閉塞,使衛(wèi)陽被郁不得外達(dá),臨床以惡寒為主癥,須待衛(wèi)陽之氣郁極而發(fā),正氣奮起驅(qū)邪,方始出現(xiàn)正邪交爭而發(fā)熱。因寒邪留戀,故這段時間持續(xù)較長?！秱摗匪?“太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒……”,即指出了傷寒初起,寒邪留戀在表的這一特點。若表寒不解,且人體陽氣充盛, 經(jīng)過一段較長時間,陽氣勃發(fā),正邪激爭,寒邪才能逐漸化熱入里而傳入陽明。此即葉天士“蓋傷寒之邪留戀在表,然后化熱入里”之謂。從其發(fā)展趨勢來看,傷寒之寒邪化熱入里傳入陽明的過程,也就是陽氣和寒邪交爭的過程,在這段過程中,寒邪化熱要大量消耗陽氣。也可以說,傷寒能由太陽表寒證發(fā)展為陽明里實熱證,是以陽氣的耗傷為代價的。如果患者素體陽虛,陽氣無力與寒邪抗?fàn)?傷寒是不會出現(xiàn)陽明病的,其發(fā)展趨勢一般是太陽表寒入里而成為太陰虛寒證,通常所謂:“實則陽明,虛則太陰”即指此而言。由此可見,傷寒傳入陽明,盡管由于人體陽氣充盛, 表現(xiàn)為里實熱證,但已經(jīng)潛伏著陽氣被寒邪所傷的危機(jī)。在陽明階段呈現(xiàn)持續(xù)高熱,熱邪繼續(xù)耗氣傷津,陽氣已耗而再耗,其結(jié)局往往是陽氣大傷,導(dǎo)致三陰虛寒,亡陽厥逆之證。
3.2 溫病由表入里傳變的機(jī)制及其發(fā)展趨勢 溫病初起溫?zé)嵝皻庖u表,腠理開泄,衛(wèi)陽即奮起驅(qū)邪,正邪交爭,臨床以發(fā)熱為主癥而兼微惡風(fēng)寒,且因熱邪耗傷津液而見口微渴。若表證不解,熱邪則很快直接由表入里,或順傳陽明胃腸氣分,或逆?zhèn)餍陌鼱I分,而轉(zhuǎn)為里熱證。因其邪氣性質(zhì)本為溫?zé)?不需經(jīng)過轉(zhuǎn)化,故由表熱轉(zhuǎn)為里熱之傳變,為時短暫而迅速,此即葉天士“溫邪則熱變最速”之謂。從其發(fā)展趨勢來看,溫病是溫?zé)嵝皻庵苯佑杀砣肜?熱邪在衛(wèi)分之表證階段即已耗傷津液,其入里之后,無論是順傳陽明胃腸氣分,還是逆?zhèn)餍陌鼱I分,皆繼續(xù)傷津耗氣。津液已傷而再傷,其結(jié)局往往是津枯液涸,進(jìn)而深入肝腎,消灼真陰,而導(dǎo)致真陰耗損,亡陰脫液之證。
茲將溫病與傷寒由表入里傳變的機(jī)制及二者發(fā)展趨勢的不同列簡表歸納如下(見表2)。
4、濕熱病與傷寒病因病機(jī)及傳變規(guī)律的不同
上述內(nèi)容重點論述了溫病中的溫?zé)岵∨c傷寒的不同。而濕熱病與傷寒,也同樣存在著很大差異?！锻飧袦?zé)崞さ?條》云:“… …濕與溫合,蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之壅塞,濁邪害清也。其病有類傷寒,其驗之之法,傷寒多有變證,溫(濕)熱雖久,在一經(jīng)不移,以此為辨。”此句重點論述了濕熱病與傷寒的不同。句中“濕與溫合”,即指濕熱邪氣而言。濕熱病初起,往往以濕邪為主,濕遏熱伏,熱蘊(yùn)濕中,濕熱郁蒸,上蒙清竅,同時導(dǎo)致肺氣不宣, 脾失健運(yùn), 此即葉天士:“蒸郁而蒙蔽于上”之謂。濕為陰邪,重濁粘滯,濕熱病初起,由于濕阻氣機(jī),衛(wèi)氣不宣,往往見惡寒發(fā)熱,身熱不揚(yáng),頭身沉重疼痛,其證與傷寒初起頗為相似。但傷寒初起是以頭身疼痛為主,并無沉重感,其舌苔薄白而脈象浮緊;而濕熱病初起則以頭身沉重困頓為主,同時兼有疼痛,其舌苔膩而脈濡。
對濕熱病與傷寒的不同,葉天士特別強(qiáng)調(diào)從二者的傳變情況去進(jìn)行辨析,以作為鑒別要點。傷寒初起寒邪侵襲足太陽膀胱經(jīng),雖留戀在表,然一旦發(fā)生傳變, 則形式多種多樣: 或為少陽病、或為陽明病、或為三陰病、或為合病、并病等。且在其傳變過程中, 證候又有表寒、里實熱、里虛寒、寒熱錯雜等多種變化。濕熱病初起多見表里同病,邪氣一旦入里,則往往以脾胃,特別是脾為病變中心。因脾主運(yùn)化水濕,濕愈滯則脾愈困,而脾愈困則濕愈滯,互為因果,而成惡性循環(huán),纏綿日久,難解難移。即葉天士“溫(濕)熱雖久,在一經(jīng)不移”之謂(文中“溫”字,當(dāng)為“濕”字之誤)。
在外感病的溫?zé)岵?、傷寒病、濕熱病三種類型中,由于邪氣的性質(zhì)及特點不同,其病證的傳變及變化情況也就大有差異。溫?zé)釣殛栃?升散開泄,易傷津耗氣,故溫?zé)岵髯冏羁?且變化多端;寒為陰邪,收引凝滯,易傷陽氣,故傷寒病傳變較慢,然一旦發(fā)生傳變之后,則又多有變化;濕為陰邪,重濁粘滯,易遏傷陽氣,阻滯氣機(jī),熱為陽邪,濕與熱合,膠結(jié)難解,故濕熱病傳變最慢,病程長,纏綿難愈,且變化較少。(待續(xù))
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