經(jīng)方方證體系—馮世綸
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經(jīng)方方證體系
樓主 季之愷
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經(jīng)方方證體系
(衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院 馮世綸)
劉渡舟老師在第一次中日《傷寒論》學(xué)術(shù)討論會上講:“使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓住主證。”并指出“本書內(nèi)容多能理論聯(lián)系實際，體現(xiàn)了中國醫(yī)學(xué)辨證論治的獨特體系“。提示了方證體系在《傷寒雜病論》中重要性。
方證概念
《傷寒雜病論》有桂枝證(第34條)(趙開美本，以下同)、柴胡證(第104條)等名稱，是以方名證的范例。實際《傷寒雜病論》共有257方，都是“證以方名，名由證立，有一證必有一方，有是證必有是方，方證一體”的內(nèi)容，這便是《傷寒雜病論》的主要構(gòu)成。凡讀過《傷寒雜病論》的人都清楚，它的主要內(nèi)容是257個方劑和其適應(yīng)證，是論述某方劑的適應(yīng)證即某方證，如桂枝湯方證、麻黃湯方證、承氣湯方證等。這種以方名證的形成，是古人長期醫(yī)療經(jīng)驗的總結(jié)，是經(jīng)方發(fā)展的特點，也即構(gòu)成《傷寒雜病論》的主要內(nèi)容和理論體系的特點。
經(jīng)方的淵源是古代方證
《漢書·藝文志》記載“經(jīng)方”有十一家，把古代醫(yī)方皆稱為經(jīng)方，自《湯液經(jīng)法》集成，則初步形成了辨證論治框架，至《傷寒雜病論》則形成了完整的辨證論治體系。對于張仲景撰寫《傷寒雜病論》的淵源，歷來存有爭議。近來隨著考古、考證學(xué)的發(fā)展，人們逐漸明了:《傷寒雜病論》是屬神農(nóng)本草經(jīng)》、《湯液經(jīng)法》經(jīng)方流派。尤其引人注目的是，《傷寒雜病論》的主要內(nèi)容源自于《湯液經(jīng)法》，尤其以道家的大小、二旦、六神為名的60個方劑及其適應(yīng)證。如桂枝湯方證源自于小陽旦湯方證;麻黃湯源自于小青龍湯方證;小青龍湯方證源自于大青龍湯方證;黃芩湯方證源自于小陰旦湯方證;小柴胡湯方證源自于大陰旦湯方證;白虎湯方證源自于小白虎湯方證;竹葉石膏湯方證源自于大白虎湯方證;黃連阿膠雞子黃湯方證源自于小朱鳥(雀)湯方證;真武湯方證源自于小玄武湯方證……。關(guān)于張仲景改變方證名稱的原因，陶弘景說得很清楚:“張機撰《傷寒雜病論》避道家之稱，故其方皆非正名也，但以某藥名之，以推主為識之耳”。由陶弘景所著的《輔行訣臟腑用藥法要》可清楚看到:《湯液經(jīng)法》的主要內(nèi)容，是記述前人所用某個方劑的組成和其適應(yīng)證，張仲景主要依據(jù)這些方證撰成了《傷寒雜病論》
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。此外，1973年我國長沙出土的《馬王堆漢墓帛書》中，有不少與《傷寒雜病論》相似的內(nèi)容，如冬葵子治小便不利、烏頭治痹痛、燒揮散治瘥后勞復(fù)陰陽易、風(fēng)引湯治療熱癱癇等，此書比《內(nèi)經(jīng)》成書還早，說明經(jīng)方的淵源是古代的諸多方證。
六經(jīng)理論的形成誕生了《傷寒雜病論》
由《湯液經(jīng)法》可看到，其主要內(nèi)容是記述前人所用經(jīng)驗方藥和其適應(yīng)證，豐富的方證是前人長期臨床經(jīng)驗總結(jié)，并已有八綱辨證內(nèi)涵，孕育著經(jīng)方理論的形成。張仲景通過總結(jié)《湯液經(jīng)法》等方證和眾多醫(yī)書經(jīng)驗，“方以類聚，物以群分”，用八綱歸類，并結(jié)合疾病的病性(寒、熱、虛、實、陰、陽)、病位(表、里、半表半里)，把方證大體分為六類，即①用于發(fā)熱、惡寒、身疼、脈浮等癥的方證類，如桂枝湯方證、麻黃湯方證，這些方證病位在表，病性屬熱實陽，稱為表陽證(太陽病);②用于發(fā)熱、汗出、口渴、大便難、脈數(shù)等癥的方證類，如白虎湯方證、大承氣湯方證等，這些方證病位在里，病性屬熱實陽，稱為里陽證(陽明病):③用于寒熱往來、口苦咽干、胸脅苦滿、目眩等癥的方證類，如小柴胡湯、大柴胡湯方證等，這些方證病位在半表半里，病性屬熱實陽，稱為半表半里陽證(少陽病);④用于惡寒、無熱、脈微細(xì)、但欲寐等癥的方證類，如麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯等方證類，這些方證病位在表，病性屬寒虛陰，稱為表陰證(少陰病);⑤用于自利不渴、腹?jié)M而吐、食不下等癥的方證類，如理中湯、附子理中湯、吳茱英湯等方證，這些方證病位在里病性屬寒虛陰，稱為里虛寒陰證(太陰病);⑥用于消渴、稱為半表半里陰證(厥陰病)。
這便是張仲景總結(jié)完成的經(jīng)方的方證和六經(jīng)理論體系，也即《神農(nóng)本草經(jīng)》和《湯液經(jīng)法》時代已積累了許多前人治療有效驗方、經(jīng)方和理論，孕育著經(jīng)方方證和理論的形成，張仲景是經(jīng)方方證和理論的接生婆，使《傷寒雜病論》降生于漢代。
方證給人以規(guī)矩
歷代醫(yī)家對《傷寒雜病論》的所謂“六經(jīng)實質(zhì)”等問題認(rèn)識分歧，爭論不休，但都能應(yīng)用其方藥治好不少疾病，這是為什么呢?這是因為每位醫(yī)生都掌握了《傷寒雜病淪》的一些方劑和其適應(yīng)證_。由于中國地大物博，文化發(fā)達(dá)，在古代即存在百花齊放、百家爭鳴的學(xué)術(shù)空氣。中醫(yī)也是如此，在春戰(zhàn)國時代已存在不同的流派，表現(xiàn)在對疾病癥狀的認(rèn)識、病因病機的解釋有所不同，對藥物的性能、主治敘述不同，發(fā)展到現(xiàn)代，更是八仙過海，各顯神通。如癥見心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，心悸短氣等癥，有的人可認(rèn)為是脾陽虛弱，水氣上犯;有的人認(rèn)為是腎陽虛弱，水飲上迫;有的人可認(rèn)為是傷寒表不解，心下有水氣……，但治療時有可能都用苓桂術(shù)甘湯這一方藥，使疾病痊愈。這是因為，他們都熟悉《傷寒雜病論》苓桂術(shù)甘湯這一方藥和其適應(yīng)證，在掌握苓桂術(shù)甘湯方證上是一致的，是經(jīng)方的方證經(jīng)驗給了后人以規(guī)矩。因此陳修園在《長沙方歌括·小引》中指出:“大抵人手功夫即以仲圣之方為據(jù)，有此病，必用此方，用此方，必用此藥……論中桂枝證、麻黃證、柴胡證、承氣證等以方名證，明明提出大眼目”。是說學(xué)習(xí)經(jīng)方、《傷寒雜病論》的主要功夫，是在掌握各個方證。
六經(jīng)和八綱，是辨證的基礎(chǔ)，并于此基礎(chǔ)上即可制定治療的準(zhǔn)則，不過若說在臨床實際應(yīng)用，這還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。例如太陽病依法當(dāng)發(fā)汗，但發(fā)汗的方‘劑很多，是否任取一種發(fā)汗方藥即可用之有效呢?實際是不行的，因為中醫(yī)辨證，不只是辨六經(jīng)八綱，而更重要的還要辨方藥的適應(yīng)證，即辨方證、太陽病當(dāng)然要發(fā)汗，但發(fā)汗必須選用適應(yīng)整體情況的方藥。具體地講，即于太陽病的一般特征外，同時還要詳審其他情況，選用全面適應(yīng)的發(fā)汗藥，才能取得預(yù)期的療效。如太陽病，若頭痛發(fā)熱、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗而喘者，則宜與桂枝湯;若項背強幾幾、無汗惡風(fēng)者，則宜葛根湯;若脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，則宜與大青龍湯……。以上諸方均屬太陽病的發(fā)汗劑，但各有其不同的適應(yīng)證，若用得其因更反，不但無效，反而有害，造成所謂“獨失”此，辨方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，是更具體、進(jìn)一步的辨證，中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵，就在于辨方證是否正確。
辨方證與對號入座
以上所述已說明，用經(jīng)方治療各種疾病，是在六經(jīng)辨證后再進(jìn)一步辨方證的，要掌握方藥和方劑的適應(yīng)證。但有的人誤認(rèn)為:用經(jīng)方、《傷寒雜病論》方只要記住一些方藥和其適應(yīng)證就行了，不必再學(xué)習(xí)其理論;有的甚至認(rèn)為:經(jīng)方不辨證，只要套用《傷寒雜病論》條文，什么方治什么病“對號入座”就行了。這是錯誤的認(rèn)識，其錯誤在于沒有認(rèn)識到，辨方證是繼六經(jīng)八綱辨證之后，更具體、更詳細(xì)地辨證，沒有六經(jīng)八綱理論指導(dǎo)為前提，就不能把握方證。劉渡舟老師說:“失去了客觀的依據(jù)與理論指導(dǎo)，辨證論治也就成了無源之水和無本之木，這必然悖離中醫(yī)之道”f}o}。中醫(yī)有許多方書，記載了許多方劑和其適應(yīng)證，但都比不上《傷寒雜病論》影響廣泛、深遠(yuǎn)，原因之一，是因為沒有像《傷寒雜病論》那樣完整的、富有科學(xué)性的、嚴(yán)密的理論體系。例如桂枝湯方證，不但寫明了它的方藥組成和適應(yīng)證，而且更強調(diào)了它屬于營衛(wèi)不和的太陽病，必須在六經(jīng)辨證理論指導(dǎo)下才能準(zhǔn)確使用桂枝湯，不深入研究經(jīng)方的理論是不會運用桂枝湯的。為此，張仲景列舉了許多桂枝湯的類似證，癥狀乍看是桂枝湯方證，實際不是桂枝湯方證，如第28條:“服桂枝湯，或下之，仍頭項痛，翕翕發(fā)熱”、第152條:“其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛”，第166條:“病如桂枝證……寸脈微浮”等，與桂枝湯方證的某些癥狀相似，但因水、因飲、因痰、因病位、病性等不同，與營衛(wèi)不和有本質(zhì)的區(qū)別。要辨清屬哪個方證，必須要清楚《傷寒雜病論》有關(guān)六經(jīng)、八綱及各個方證的病因病機，不但要了解每個方證的適應(yīng)證，還要清楚每個方證的禁忌證、變證等。那種只知其一，不知其二的對號人座的治療，往往貽誤病情，加重病情。那種誤認(rèn)為辨方證就是對號人座的看法，還在于沒有理解仲景“隨證治之”的原則，且不知在《傷寒雜病論》中，只將桂枝湯方證的發(fā)展變化，就列舉了28個本證和18個變證，甚至藥味不變，只一味藥的劑量變化，也要考慮與證相適應(yīng)，方證名稱也隨之改變。如桂枝加桂湯方證，只是把桂枝增加二兩，則適用于“氣從少腹上沖心”證者，其辨證之具體、細(xì)細(xì)入微可見一斑。因此，柯琴指出:“仲景之方，因證而設(shè)，非因經(jīng)而設(shè)，見此證便用此方，是仲景活法”。即是說辨方證是臨床更具體、更靈活的辨證。實際對經(jīng)方、《傷寒雜病論》有識之士早已看到這一點，如孫思邈、方有執(zhí)、柯琴等，日本的“古方派”提倡的“方證相對”、“方證對應(yīng)”論，其本質(zhì)也是辨方證。劉渡舟老師更是重視方證研究，并且認(rèn)為提出“方證相對論”的是孫思邈，他說:最早提出“方證相對論”的，既不是明清的“錯簡派”醫(yī)家，也不是日本江戶時代的“古方派”醫(yī)家，乃是公元682年唐朝的偉大醫(yī)學(xué)家孫思邈提出來的。孫思邈在《千金翼方·卷九》一篇序文中說:“論曰:傷寒熱病，自古有之，名賢睿哲，多所防御，至于仲景，特有神書……舊法方證，意義幽隱，乃令近智所迷，覽之者造次難悟，中庸之士，絕而不思……今以方證同條，比類相附?！?br> 對方證的再認(rèn)識
由于《傷寒雜病論》的方證經(jīng)臨床千錘百煉，不論是經(jīng)方派，還是時方派，都注重應(yīng)用和研究，對其認(rèn)識也就不斷深化，逐漸認(rèn)識到辨方證的科學(xué)性。如沈自尹認(rèn)為:“從廣義上說，以湯方辨證亦屬辨證范圍，故稱之為方劑辨證……，以藥物的系統(tǒng)一方，來調(diào)節(jié)病理的系統(tǒng)一證，尋找方劑效應(yīng)值的一體化，就是方劑辨證的涵義所在?，F(xiàn)行中醫(yī)的各種辨證立法，側(cè)重于從疾病的病因、病理、病位、病性、病狀表現(xiàn)、病勢階段、分型等方面辨識疾病過程，旨在探求病體的癥結(jié)所在。而方劑辨證所探求者，除此而外，還在于探求方藥的效能所主及方證的契合關(guān)系等……，一定意義上說，它可概括整個辨證施治的內(nèi)容”。這里很清楚地指出了，辨方證不是簡單的對號人座，而是更詳細(xì)、更具體、更全面的辨證論治。不少人認(rèn)識到了辨方證的重要意義，中藥治病，不在用藥多少，而在方證相適應(yīng)、對應(yīng)。如何天麟說:“在臨證處方時，一般認(rèn)為對‘癥’下藥療效較好，實際亦不盡然。筆者曾治一女孩，因感寒而發(fā)熱喘咳，脈浮，苔白，初投小青龍湯加杏仁兩劑，熱平，咳減，但喘仍作，小便甚少。二診見原方己效，乃加茯苓利水，服后病不減而尿仍少。三診，前方去麻黃續(xù)服，喘咳止，小便亦暢。岳美中治一婦女，慢性腎炎，血尿、尿頻、腰痛，投豬苓湯三劑而愈。月余，病又復(fù)發(fā)，因慮其虛，增人山藥一味，病反轉(zhuǎn)重，復(fù)用豬苓湯原方而效。后病再復(fù)發(fā)，又增海金沙一味，竟又不效，再用豬苓湯原方而效。于此獲得更大啟發(fā)，正如《沈括良方·自序》所說:“藥之單用為易知，藥之復(fù)用為難知。世之處方者，以一藥為不足，又以眾藥益之，殊不知藥之有相使者、相反者，有相合而性易者，可知方有常方，法無常法，在辨證論治基礎(chǔ)上，執(zhí)一法不如守一方”。是說辨方證一定要準(zhǔn)確，加減用藥也要像桂枝加桂湯那樣要對證，而不是對癥。經(jīng)方的方證在臨床運用已有幾千年的歷史，只要認(rèn)準(zhǔn)了有是證，則就用是方，不要隨便加減，多余的加味，往往造成畫蛇添足，欲治反誤。
我國歷來重視方劑和適應(yīng)證的研究，后世方如潮涌出現(xiàn)，皆是證明，如《千金要方》、《和劑局方》、《太平圣惠方》等等，其內(nèi)容主要是講方證?！秱s病論》因不但有方證經(jīng)驗，而且還有完整的理論體系，因此在國內(nèi)外廣為傳播，尤其對日本漢方醫(yī)學(xué)影響深刻。本明治維新時期，決策者要取消漢方醫(yī)，當(dāng)時身為西醫(yī)的湯本求真先生，眼看著獨生女兒因腹瀉用西藥治療無效被奪去生命，因之悲憤感慨不已，轉(zhuǎn)而發(fā)奮學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》，臨床應(yīng)用效如桴鼓，并結(jié)合臨床體經(jīng)，著成了《皇漢醫(yī)學(xué)》，于是又使日本的漢方醫(yī)學(xué)重振旗鼓，使方證對應(yīng)派成為日本的主流派。近來不少人從臨床和實驗室探討了方證對應(yīng)關(guān)系。如伊藤嘉紀(jì)通過五苓散方證的研究認(rèn)為:五苓散方證的病理狀態(tài)，是滲透壓調(diào)節(jié)點的降低，其利尿作用是通過調(diào)整調(diào)節(jié)點來恢復(fù)水液代謝正常的。給正常人和動物服五苓散看不到利尿現(xiàn)象，如讓人和動物出大量汗，造成津傷表虛出現(xiàn)五苓散方證后，再給服五苓散，則看到明顯的利尿作用。因而，認(rèn)為五苓散與五苓散方證之間，存在著特異的方證對應(yīng)關(guān)系。藤平健在論述出血病的治療時指出，中醫(yī)的處方，是由幾個生藥組成發(fā)揮一獨特治療效果的方劑，這個處方可看作一個齒輪，而出血病表現(xiàn)各種癥狀，這些不同的癥狀好似不同的齒輪，兩者如能緊密咬合，則可使疾病很快治愈，如兩方面的齒輪咬合不緊，就像汽車中的齒輪咬合一樣，齒輪不合，則汽車不能開動，也就是說，治病方藥不對證，治療也就無效。
總之，方證是經(jīng)方、《傷寒雜病論》的主要構(gòu)成，經(jīng)方的辨證論治，不僅要辨六經(jīng)，更重要的是辨方證，這就是經(jīng)方方證體系的重要特點。
(《中國中醫(yī)藥報》2002年10月15日)
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