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一、守方尚易守藥最難
“經(jīng)方以不加減為貴”，原句末還有一個“也”字需補上。說得很肯定。也就是我所理解的：經(jīng)方不容許隨意胡亂加減。你看有些醫(yī)生將經(jīng)方加上若干味，或減去若干味，加減得面目全非還稱為經(jīng)方加減。經(jīng)方是這樣的嗎？仲景在世的話，恐怕會令他老人家瞠目結舌的。
經(jīng)方加一味或減一味，其針對的病因病機就不同，何況是在一張方子里加減那么多。譬如四逆湯加上一味大黃的話，還能稱為四逆湯嗎？還可以治少陰心腎陽衰的脈微細但欲寐嗎？仲景可沒有記載四逆湯可以加大黃之例。只有《備急千金要方》有四逆湯加人參又加大黃，湯名“溫脾”，治在太陰脾土。這與四逆湯治在少陰心腎不同法。方名不同，針對的病機各別。
問題是首先要辨證，要把病機老老實實辨別清楚。來春茂先生治慢性結腸炎，用大黃附子湯加黨參，并且將大黃用酒炒黑，取得不錯的療效。這也是因為辨證準確，虛多實少，一反大黃附子湯證的實多虛少的活法運用，值得我輩學習。但來氏方中也只是在大黃附子湯中加了一味黨參，也只能稱為來氏大黃附子湯加黨參，而不是仲圣的經(jīng)方。猶如溫脾湯不是仲圣的經(jīng)方一樣。
經(jīng)方的運用可以發(fā)揮，但不要隨意亂加減。否則沒有一個標準，大家亂了套數(shù)，則《傷寒論》的價值就埋沒了。
總之，守方尚易，守藥最難，實際上也就是辨證難。
二、小柴胡湯加減靈活
我的帖子原來發(fā)在杏李園主人的“當附子遇到大黃……”里。本來的立意是：當附子遇到大黃，用于陰盛陽衰則可。但經(jīng)云水火者，陰陽之征兆也，金木者，陰陽之道路也。遇金木之溫涼，不可概以大寒大熱之附子或大黃。
想不到半路上引用了陳遜齋先生的一句“經(jīng)方以不加減為貴也”，卻引起了這么大的效應。我也只好提前從理論結合實踐講講。不錯，《傷寒論》也有加減方。在我以前的帖子里，就說明了通脈四逆湯的加減問題。茲再舉列小柴胡湯加減的例子論證之。小柴胡湯是少陽樞機之方，加減最為靈活。本方：柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升，炙甘草、生姜各三兩，大棗十二枚。共計7味藥，也有7個加減方。除了柴胡主治藥不可減去之外，余六味皆可隨機去掉。而替換的藥有樓實、樓根、芍藥、牡蠣、茯苓、桂枝、干姜、五味子等。減去最多的不超過3味，加進最多的不超過兩味。不是隨便亂加減。不是在一張原方里僅剩下一味柴胡光桿司令，而替換的藥一起上。
病機的變化有量變和質變的關系。小柴胡湯證的7個加減方，都是病機所屬證候稍有變化，病機的寒熱虛實稍有變化，是量變而不是質變。所謂“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。是說但見一個證候有變化，而病機根本沒有大的變化，仍然可以用小柴胡湯稍加減進行治療。而不是但見口苦，或但見目眩，或但見寒熱往來，或但見胸脅苦滿不欲飲食，就可以不加辨證而用小柴胡湯。這是不許可的。因為仲圣眀訓“病皆與之相應者，乃服之”。你診斷的病機與方劑相應么？不相應就別亂來，這是原則。上一帖說的守方尚易，守藥最難，實際上也就是辨證難。承上啟下，就是這么回事。
至于大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯，病機與小柴胡湯的病機不同。是質的變化，所以這5個方子不屬于小柴胡湯證的隨機加減方。隨機加減方只能在小柴胡湯證里。這似乎有點刻板，但沒辦法，因為病機指向那里，你的藥方就只能開到那里。正所謂：“謹候氣宜，無失病機，此之謂也。”（《素問·至真要大論》）。
三、大道至簡大道不孤
大道至簡，經(jīng)方也至簡，“經(jīng)方以不加減為貴也”就是至簡。方證對號入座（注意：不是指藥方與西醫(yī)的病名對號入座），隨手拈來就可以治病。但大道不孤。引申為不能孤立地看問題。必須將《傷寒論》條文熟讀，一點一滴記得住，運用時牢靠。因為不熟讀，就不能對號入座，就不能區(qū)分方證而確定用某個經(jīng)方。這一點對初涉經(jīng)方的醫(yī)生來說，是比較困難的。
小柴胡湯之“小”，含有“細”的意思。用小柴胡湯，證候雖然不危重，卻也應該仔細辨證。“相對斯須，便處湯藥”是要不得的。能做到方證絲絲入扣，扣上某個經(jīng)方，就不必再加減而是用原方投之，這不是大道至簡嗎，而在審證過程中，心細不嫌麻煩，這又不是大道不孤嗎！
太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈（柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升，生姜五兩，炙枳實四枚，大棗十二枚。一方，加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯）。（103）
大柴胡湯之“大”，又含有膽大心細的道理。嘔吐不止，心下急痛，郁郁微煩，還得審察舌苔黃，脈弦滑，大便不通或發(fā)熱等脈證，病機屬少陽病兼里實，才可以用大柴胡湯。在審證候，診斷病機過程中，心要小。在決定用大柴胡湯時膽要大，就不要再猶疑而隨意加減。正所謂“下筆已完宜復想，用心已到莫多疑”。
四、“貴也”是最好的
諶先生的言論很有見地。是的，經(jīng)方的加減是有原則的，確實不能胡亂加減。但這還是停留在淺層次的理解。首先要問這個原則是什么呢？《傷寒論》的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”就是原則。“隨證治之”即隨證候所屬的病機變化而施治。也就是前面以小柴胡湯證為例說明的，在病機本質上未起變化，而只是病機所屬的證候有些變化，才可以隨機應變進行加減。如小柴胡證原來有心煩喜嘔，若變?yōu)樾刂袩┒粐I，胸中煩與心中煩比較起來，痰熱更甚，所以加栝樓實一枚滌痰熱，而不必用半夏性溫再去止嘔。這是痰熱程度有所變化，病機仍不離少陽。其余加減方與此相仿。
小柴胡湯證包括原方和七個加減方。如果小柴胡湯證的基本病機沒有變化可以不加減，用小柴胡湯原方。病機所屬的證候有量的變化，隨機加減用藥，這樣的加減未脫離小柴胡湯的根本病機指針，即病位未涉及太陽和陽明。這樣的加減還是至貴的。如果要隨意加減，只要不脫離病機指針的原則，也還是可以的。但不是至貴的。因為“貴也”就是最好的，仲景原有的，原汁原味的。否則就是次等貨。
至于麻黃桂枝各半湯、柴胡桂枝湯，實際上不屬于加減方，而是屬于偶方即復方。正如《素問·至真要大論》所說：“奇之不去則偶之，是謂重方。”“重方”即復方?？梢娭倬岸ǚ接盟帲仁卦瓌t又講實效，方藥都是精當?shù)?。能守得仲景之方，又能守得加減用藥，就要闖過“實際上也就是辨證難”這一道關口，方為仲景之高徒。我輩應當朝著這個目標努力。
五、柴胡加芒硝湯與大柴胡湯證治
《傷寒論》的方證可以通治雜病。《傷寒來蘇集》：“……且傷寒中最多雜病夾雜其間，故傷寒與雜病合論。”所以柴胡系列共計13方，如能熟記，用于金木溫涼不和而生郁熱的傷寒雜病，都有很好的療效。
傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。（104）
十三日是個什么數(shù)？經(jīng)云七日太陽病衰，頭痛少愈。太陽病經(jīng)過正確的治療及調理，大約經(jīng)過七天可以初愈。如果不痊愈，就可能傳入陽明或少陽。七加五等于一十二，五日為一候，在這五天當中，是傳陽明還是傳少陽？仲景并沒有按照熱論的一日太陽，二日陽明，三日少陽來表述，而主要是以辨證為依據(jù)。
胸脅滿而嘔，是少陽病小柴胡湯的主證之一；日晡所發(fā)潮熱，是陽明病承氣湯的主證之一。如果陽明病不嚴重，而少陽病的證候俱全，應該先解表后攻里，先以柴胡湯治療。如果違反這一常規(guī)治法，不解表而先攻里，又不敢用大黃蕩滌，而以丸藥緩下，則不僅少陽病邪無以出路，而且大腸實邪滯留而下利。仍當少陽陽明兼治，以柴胡加芒硝湯主治。大柴胡湯證與柴胡加芒硝湯都是少陽病兼陽明里實，前者里實較重，后者里實較輕是其區(qū)別。但兩方證都不在少陽病隨證加減之例，故分別另列方名。當方證對號入座，選擇運用，不再加減。
此方用于治療少陽三焦氣機不暢，大便不暢之病證也有效驗。
六、柴胡桂枝湯證治
傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之（桂枝一兩半，黃芩一兩半，人參一兩半，炙甘草一兩，半夏二合半，芍藥一兩半，大棗六枚，生姜一兩半，柴胡四兩）。（146）
少陽陽明并病，分辨邪實的緩急用大柴胡湯或柴胡加芒硝湯主治如上述，多是誤下導致的傷寒夾雜病。而柴胡桂枝湯證則是少陽之里兼太陽之表的方證（少陽半表半里，表里是相對而言的）。此方證在臨證中是經(jīng)?？梢杂龅降?。
太陽傷寒六七日不解，而平素肝胃不和，正氣較弱之人，多易傳少陽而不傳為陽明燥熱。發(fā)熱微惡寒，發(fā)熱當也不甚。肢節(jié)煩疼，比身疼腰痛，骨節(jié)疼痛也輕微?？梢姴粚偬柋韺嵶C。微嘔，即少陽病心煩喜嘔而不劇烈，心下支結也比胸脅苦滿輕微。表里證俱輕，故以小柴胡湯和桂枝湯各半量而組合為方。臨證時，只要審察到病人體質較弱，病機為太陽少陽并病，即可對號入座，照方投之，不必加減。
雜病，我的經(jīng)驗治虛人營衛(wèi)不和，又有小柴胡證而皮膚發(fā)斑色淡紅者，也有一定效驗。肝胃不和的腹痛也可。如《金匱要略》載：《外臺》柴胡桂枝湯方：治心腹卒中痛者。
七、柴胡桂枝干姜湯證治
傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之（柴胡半斤，桂枝三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩，炙甘草二兩）。(147)
少陽病位主要在三焦相火和肝膽風木。傷寒六七日汗下失當，以致三焦相火的決瀆水液失職，肝木疏泄?jié)裢潦С?，膽火內郁，傳變?yōu)樯訇栍魺岫嫣幩疂駜染壑?。往來寒熱，心煩，胸脅滿，為少陽病的主證。下后損傷太陰脾陽，水濕內聚，水不化氣，突出的證候是，不但胸脅氣郁脹滿，而且水濕內結于此，郁熱蒸騰濕土，故但頭汗出，渴而不嘔，小便不利。所以臨證時，審得少陽兼太陰之證，方證對號入座，照方投之，不必加減。無論是傷寒還是雜病，都能取得良好的效果。
八、柴胡加龍骨牡蠣湯證治
傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之（柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓各一兩半，半夏二合半，大黃二兩，牡蠣一兩半，大棗六枚）。（107）
傷寒八九日，太陽、少陽、陽明并病，單用承氣湯下法，變證蜂起，已成壞病即雜病。主證為神志方面的胸滿煩驚，甚至譫語；三焦氣機不暢方面的一身盡重，不可轉側；下焦氣化不暢的小便不利。病機：邪犯少陽，彌漫三焦，表里俱病，虛實互見。
按照氣化學說，少陽司天則厥陰在泉，厥陰司天則少陽在泉。厥陰主肝膽風木，少陽主心包和三焦相火。因此“邪犯少陽，彌漫三焦”，乃是木火合德，風火為病因，病位在肝膽而及于心包和三焦。又由于誤下?lián)p傷中氣，而邪實仍在，故病性為“虛實互見”，寒熱相兼也寓于虛實之中。誤下后三陽病俱在，太陽為表，陽明為里，少陽為半表半里。病位雖然主要在少陽，而兼太陽和陽明，所以“表里俱病”。這說明本方證是比較復雜的。
治法：和解少陽，通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神。因為病機主要在少陽，所以主治以柴胡加龍骨牡蠣湯和解。寒熱兼治謂之“和”，虛實兼治謂之“和”，表里兼治謂之“和”，調理氣機升降謂之“和”。桂枝辛甘溫，能解表也能通陽氣，配茯苓化氣通利小便，配大黃通泄郁熱，這就是“通陽泄熱”的含義。而龍骨、牡蠣、鉛丹即是“重鎮(zhèn)安神”之藥法。
然而諸法皆可歸納為調理三焦氣機之升降，以執(zhí)簡馭繁。首先要問，八九日是什么數(shù)？八是風溫木氣之成數(shù)，九是清金之成數(shù)。調理左右金木溫涼（清）之氣的升降，以達到調理三焦氣機之升降。觀本方十二味藥，屬偶方。柴胡、大黃為君藥，一升一降。柴胡左升舒肝膽，大黃右降瀉郁熱。則樞機利，痰濁郁熱解，因而神明安，小便通，一身和暢。后面的臣佐藥皆依此意而施用。桂枝助柴胡之升，半夏、黃芩除痰熱以助大黃之降，人參奠安脾土以協(xié)調左右金木之升降，皆為臣藥。茯苓利水安神，龍骨、牡蠣鉛丹重鎮(zhèn)安神，佐助君臣降藥之力，皆為佐藥。而姜棗乃調和藥性之使藥。君臣佐使，次第井然。只要方證對號入座，無須加減。唯有鉛丹有毒，現(xiàn)今用量一般不超過3g。如不放心，也可用赭石代之。
此方治療肝陽上亢，痰火上逆而又兼脾氣虛的中風，眩暈，失眠，心悸，耳聾耳鳴等病證，均可收到很好的療效。用治癲狂病，近期療效也不錯?？勺们檎{整升降藥的比例。
九、對號入座是病機與經(jīng)方對號入座
柴胡系列十三個方證已經(jīng)講述完畢。“方證對號入座”是指病證所屬的病機與經(jīng)方對號入座。有什么樣的病機，就有什么樣的經(jīng)方應之，所以不須隨意再加減。要做到這一步，不但要熟讀方證的條文，而且要熟讀“辨少陽病脈證并治”的其他條文，在辨證上多下工夫，才能準確診斷病機。按氣化學說，少陽的本質是相火，標志是少陽。從本化則火亢；從標化則陽氣不壯盛，所以稱為“少陽”。少陽病從標化為主，沒有大熱的證候，所以沒有用石膏、知母之例。也沒有大燥熱腑實的證候，所以禁用三承氣湯。少陽病的總病機是邪犯少陽，病位在半表半里，虛實寒熱互見。也沒有表實的證候，所以禁用麻黃湯發(fā)汗。誤發(fā)汗太過，則病機就可能轉化為少陰虛寒。更沒有少陰病的陰盛陽衰的指征，所以禁用附子。若用附子，則病機可能轉化為陽明燥熱。這些病機原則問題，都可以在少陽篇的其他條文里找到根據(jù)。
所以治少陽病的最基本大法是調和金木左右的溫涼之氣。溫為熱之漸，熱為溫之極；涼為寒之漸，寒為涼之極。所以遇金木之溫涼，不可概以大熱之附子或大寒之大黃。這個論題基本上已經(jīng)論證完畢。
“經(jīng)方以不加減為貴也”，從通脈四逆湯說到柴胡系列方，我借諶先生之力，已經(jīng)將理論推至頂極，到此為止，也告一段落。要進一步用實例加深論證，還得搬出“《傷寒論》醫(yī)案醫(yī)話——仲景高徒陳遜齋”這一專題。
新媒體編輯：王丹
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