發(fā)熱惡寒與往來(lái)寒熱雖然是中醫(yī)學(xué)最常見(jiàn)、最有典型意義的癥狀，但是，在臨床上，發(fā)熱惡寒與往來(lái)寒熱是一種怎樣的具體表現(xiàn)，在目前的所謂的“教材”和“講義”中，幾乎都沒(méi)有講清楚。本文不揣謭陋，略陳管見(jiàn)，望同道指正。
要弄明白什么是“往來(lái)寒熱”，往來(lái)寒熱是一種什么樣的具體表現(xiàn)，還得從發(fā)熱惡寒說(shuō)起。
往來(lái)寒熱是發(fā)熱惡寒的特殊表現(xiàn)形式。
發(fā)熱惡寒
發(fā)熱惡寒，語(yǔ)出《素問(wèn)·至真要大論》：“少陽(yáng)司天，火淫所勝，則溫氣流行，金政不平，民病頭痛，發(fā)熱惡寒而瘧……”在今本《傷寒論》六病諸篇中，首見(jiàn)于第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也，無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也?！卑l(fā)熱惡寒與無(wú)熱惡寒，成為仲景辨證傷寒發(fā)病陰陽(yáng)屬性的指征性癥狀。
發(fā)熱惡寒（或惡寒發(fā)熱）還見(jiàn)于《傷寒論》第23條：“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒……”；第27條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……”；第38條：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛……”；第120條：“太陽(yáng)病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒發(fā)熱……”；第143條：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)……”；第153條：“太陽(yáng)病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒……”；第189條：“陽(yáng)明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒……”；第208條：“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M微喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也……”；第388條：“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急……”。仲景以降，發(fā)熱惡寒這個(gè)術(shù)語(yǔ)滲透到中醫(yī)學(xué)各學(xué)科領(lǐng)域。但是, 發(fā)熱惡寒是一個(gè)什么樣的具體表現(xiàn)？后世的《傷寒論》注家和目前流通的《傷寒論》各不同教材卻是一滑而過(guò)，沒(méi)有作深入的討論。
要真正理解“發(fā)熱惡寒”這個(gè)癥狀，還得從“不惡寒，反惡熱”這個(gè)癥狀說(shuō)起。
《傷寒論》第182條：“問(wèn)曰：陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！钡?21條：“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱……”?！安粣汉磹簾帷蓖怀隽恕皭汉焙汀皭簾帷眱蓚€(gè)癥狀的對(duì)立與相反。
惡寒是作為主體的病人怕冷的感覺(jué)，嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)。惡熱是則是作為主體的病人怕熱的感覺(jué)。在這里，強(qiáng)調(diào)的是“主體”的“感覺(jué)”，是病人自己的感覺(jué)。
因?yàn)槭恰案杏X(jué)”，所以，病人在“感覺(jué)”惡寒時(shí) ，就不可能同時(shí)再“感覺(jué)”到惡熱；若“感覺(jué)”惡熱時(shí)，也就不可能同時(shí)再“感覺(jué)”到惡寒。明白了這個(gè)道理，那么就容易理解了什么是“發(fā)熱惡寒”了。
當(dāng)表述一個(gè)病人的癥狀是“發(fā)熱惡寒”時(shí)，“發(fā)熱”與“惡寒”其實(shí)有主體與客體的不同。當(dāng)病人主體感覺(jué)惡寒怕冷時(shí)，這是體溫上升期，盡管仲景時(shí)代沒(méi)有體溫表，醫(yī)生只能用手切撫病人的肌膚以測(cè)病人的體表寒熱，但惡寒的病人體溫或逐漸緩慢地或急劇快速地在升高，這時(shí)病人皮膚蒼白、干燥無(wú)汗。這種現(xiàn)象卻是不分古今中外的事實(shí)。
因?yàn)椴∪酥黧w在惡寒怕冷的同時(shí)，自己不可能再感覺(jué)到發(fā)熱，因此，所謂“發(fā)熱惡寒”的“發(fā)熱”，不是病人主體的自我感覺(jué)，而只能是客體的感覺(jué)，是醫(yī)生的觸診或病人親屬撫摩時(shí)的感覺(jué)。
當(dāng)病人自己開(kāi)始感到自身發(fā)熱時(shí)，這時(shí)病人體表的灼熱程度（或體溫）接近或達(dá)到了高峰，其時(shí)皮膚灼熱、潮紅或出汗，這時(shí)的病人已不再感到惡寒怕冷了。
在三陽(yáng)病，在實(shí)證，雖然有時(shí)會(huì)“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”，但從總體過(guò)程看，惡寒時(shí)必發(fā)熱，但發(fā)熱時(shí)卻不一定惡寒；在三陰病，在陰證，常見(jiàn)情況是無(wú)熱惡寒,但,在陽(yáng)虛陰盛,虛陽(yáng)外越時(shí),惡寒時(shí)可伴有大熱,也可伴有微熱。此正如《傷寒論》第7條所云：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也?！?br style="line-height: 2.44em;">發(fā)熱與惡寒，這種主、客體不同的感覺(jué)并存，在傷寒發(fā)病可以持續(xù)至五六日乃至八九日，如《傷寒論》第46條：“太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之?！北緱l雖然在文字表述上沒(méi)有惡寒，但從發(fā)病過(guò)程與表現(xiàn)：“脈浮緊，無(wú)汗發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在”，可以斷定，在本證中，惡寒是必有癥狀。而且，本證的發(fā)熱惡寒已持續(xù)至“八九日”。
傷寒發(fā)病，初受風(fēng)寒，機(jī)體即時(shí)反應(yīng)是膚表緊束，腠理閉拒，分肉失于溫養(yǎng)，所以，惡寒這個(gè)癥狀迅即出現(xiàn)，其時(shí)病人不發(fā)熱或發(fā)熱不明顯。隨之膚表持續(xù)緊束，腠理持續(xù)閉拒，機(jī)體陽(yáng)氣逐漸趨于膚表，以與外邪抗?fàn)?，?yáng)氣郁聚膚表不得宣泄，因而形成膚表陽(yáng)郁。這時(shí)的病機(jī)重點(diǎn)已由寒邪外束，轉(zhuǎn)化為膚表陽(yáng)郁，發(fā)熱成為其主要癥狀之一，至此，客體觸覺(jué)到的發(fā)熱與主體感覺(jué)到的惡寒并見(jiàn)。此如《傷寒論》第3條所云：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！钡?，典型的太陽(yáng)傷寒或早或遲，總是要發(fā)熱的。
發(fā)熱與惡寒，這種主、客體不同的感覺(jué)并存，還可以間斷性的出現(xiàn)。如第23條：“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)……”。與第46條所述之證，“發(fā)熱惡寒”持續(xù)至“八九日”比較，第23條所述之證“發(fā)熱惡寒”經(jīng)過(guò)八九日之后，表邪始衰，由原來(lái)的持續(xù)“發(fā)熱惡寒”變化為“如瘧狀”，“一日二三度”間斷性地發(fā)熱惡寒。又第27條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者……”此條雖未明言“發(fā)熱惡寒”，但從“形似瘧，一日再發(fā)者”，可以領(lǐng)悟，本證不僅有“發(fā)熱惡寒”這兩個(gè)癥狀，而且還有“形似瘧，一日再發(fā)”的間斷性發(fā)作的特點(diǎn)。
這種發(fā)熱惡寒間斷性發(fā)作的現(xiàn)象,是發(fā)熱惡寒的表現(xiàn)形式之一。
往來(lái)寒熱
往來(lái)寒熱，在今本《傷寒論》六病諸篇中見(jiàn)于第96條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”第97條：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡已，渴者，屬陽(yáng)明，以法治之?！钡?36：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！钡?47條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！钡?66條：“本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來(lái)寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯?！?br style="line-height: 2.44em;">傷寒發(fā)病，正邪相爭(zhēng)，由于正氣有盛衰，邪氣有強(qiáng)弱，故正邪相爭(zhēng)可以有不同的表現(xiàn)形式。發(fā)熱惡寒、熱多寒少、寒多熱少、無(wú)熱惡寒、往來(lái)寒熱、戰(zhàn)汗、狂汗、郁冒等，都反映正邪相爭(zhēng)的不同態(tài)勢(shì)。傷寒發(fā)病五六日或至十余日，原本的“發(fā)熱惡寒“有可能變化為“往來(lái)寒熱”。
往來(lái)寒熱是一種什么樣的具體的臨床表現(xiàn)？近代與當(dāng)代注家?guī)缀醣娍谝晦o。如 “熱來(lái)寒往，寒來(lái)熱往，惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)”，“發(fā)熱與惡寒交替出現(xiàn)”，“惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)”，“惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，作止無(wú)定時(shí)”，“惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，惡寒時(shí)不發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)不惡寒”云云。這些解釋沒(méi)有講清楚往來(lái)寒熱的真正特點(diǎn)，因?yàn)椴∪藧汉畷r(shí)肌膚也灼熱（體溫也是升高的），而且對(duì)往來(lái)寒熱的表述違背了臨床。
往來(lái)寒熱的表現(xiàn)形式是雖然作為客體的醫(yī)生切其肌膚而覺(jué)發(fā)熱或灼熱，但“病人自已感覺(jué)”卻是周身寒冷，自身感覺(jué)不到發(fā)熱，此時(shí)屬發(fā)熱惡寒階段；而當(dāng)“病人自己感覺(jué)”身體發(fā)熱而惡熱時(shí)，則又不感覺(jué)寒冷，此屬發(fā)熱不惡寒階段；這種發(fā)熱惡寒與發(fā)熱不惡寒的交替，即形成了寒熱往來(lái)狀態(tài)。
往來(lái)寒熱是發(fā)熱惡寒的特殊表現(xiàn)形式。
病人的這種“寒”與“熱”交替出現(xiàn)的感覺(jué)，是由于傷寒發(fā)病經(jīng)過(guò)五六日之后，邪氣由表深入，與正氣相搏。正邪紛爭(zhēng)于“半在里，半在外”，互為進(jìn)退；正勝邪退，邪退于“半在外”則（發(fā)熱）惡寒，正退邪進(jìn)，邪進(jìn)于“半在里”則（不惡寒）反發(fā)熱。如此進(jìn)退交互，寒熱休作，故表現(xiàn)為往來(lái)寒熱。
第96條小柴胡湯方后注云：“若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈?！弊⒓谊P(guān)于“微熱”的解釋，多不達(dá)意，如成無(wú)己云：“外有微熱，表未解也，加桂以發(fā)汗?！庇仍跊茉疲骸安豢释庥形嵴?，里和而表未解也。故不取人參之補(bǔ)里，而用桂枝之解外也。”近人則有謂“若部分病邪仍留于表，則口不渴而仍有微熱”，又謂“外有微熱是尚兼表邪”云云。這些解釋都是講微熱和表邪的關(guān)系，如“病邪仍留于表”則“仍有微熱”，此對(duì)“微熱”的理解是錯(cuò)誤的，因?yàn)榫偷?6條小柴胡湯證而言，即使“病邪不留于表”也是會(huì)發(fā)“熱”，因?yàn)橥鶃?lái)寒熱的病人，不論是往“寒”還是來(lái)“熱”對(duì)于客體來(lái)說(shuō)，病人的膚表都是“熱”的。
病人在“往來(lái)寒熱”的情況下，不可能不發(fā)熱，而且比較而言，不是“微熱”，而是“大熱”。
“若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈?！薄翱省睂儆诎Y狀，不“渴”不屬于癥狀。這里的“不渴”與“微熱”并見(jiàn)，是表述此熱比較而言不是“大熱”，而僅僅是“微熱”，不是里熱而是表熱。在此，“微熱”是與“大熱”對(duì)比，而不是與“無(wú)熱”對(duì)比。
再與第96條小柴胡湯方后注 “若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈”對(duì)照可見(jiàn)：若‘渴’，外有‘大’熱者，則‘留’人參，以益氣生津扶正（意與白虎加人參湯同），‘不’加桂枝三兩，‘不’溫覆微汗。
同時(shí)，此“微熱”又是與往來(lái)寒熱對(duì)比而顯“微”。本證原有往來(lái)寒熱，現(xiàn)或然癥強(qiáng)調(diào)“微熱”，說(shuō)明機(jī)體正氣與外邪相搏，力勝一籌，有驅(qū)邪外出之勢(shì)，故不再是寒熱進(jìn)退，所以，具有 “微熱”這個(gè)或然癥的小柴胡湯證，已不再顯示往來(lái)寒熱，而只是“微熱”“微惡寒”----微發(fā)熱惡寒。故仲景用小柴胡湯去扶正之人參，而加解表之桂枝。服藥后“溫覆微汗”，說(shuō)明機(jī)體正氣在藥力的鼓舞下，驅(qū)邪走表，此反映出本證正勝邪衰之態(tài)勢(shì)。
此“微熱”彰顯的是“微惡寒”。 （如有轉(zhuǎn)載、引用原文與學(xué)術(shù)觀點(diǎn)者請(qǐng)注明原文出處與作者，以免剽竊之嫌。）
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