營養(yǎng)支持與口服降糖藥的科學(xué)選擇

【作者】

孫明曉，北內(nèi)分泌科副主任，兼任營養(yǎng)科主任，主任醫(yī)師，北京大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師。從事內(nèi)分泌臨床工作20余年，有機(jī)地將臨床營養(yǎng)與疾病診療工作相結(jié)合，建立了包括個性化營養(yǎng)評價在內(nèi)的規(guī)范化診療流程，取得顯著臨床效果。

中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會主任委員馬方教授給衛(wèi)生部北頒發(fā)“中國臨床營養(yǎng)示范基地”牌匾與證書。中間為北臨床營養(yǎng)科主任孫明曉教授。

營養(yǎng)支持與口服降糖藥的科學(xué)選擇

【摘要】

糖尿病的綜合管理強(qiáng)調(diào)個性化方案和治療目標(biāo)。在個性化治療的實(shí)施過程中，應(yīng)充分考慮患者的飲食習(xí)慣，并結(jié)合其不同營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行口服藥物的調(diào)整。本文分別分析了肥胖和消瘦糖尿病患者常見的飲食問題，提出了飲食和藥物調(diào)整策略，并就擁有不同飲食習(xí)慣的患者提出了相應(yīng)的用藥建議。

路透社于2013年11月14日發(fā)布通訊1，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新的估測，在2013年世界范圍內(nèi)的糖尿病患病人數(shù)再創(chuàng)新高，達(dá)到了3.82億人，在成人中的發(fā)病率為8.4%。預(yù)計(jì)到2035年，糖尿病的患病人數(shù)將增長55%，達(dá)到5.92億。由此導(dǎo)致的花費(fèi)也將從目前的每年5480億美元上升至屆時的每年6270億美元。其中最為嚴(yán)重的流行發(fā)生在中國，到2035年，中國的糖尿病人數(shù)將由目前的9千8百余萬人增至1.427億，形勢極為嚴(yán)峻。

在糖尿病的綜合管理中，有效的飲食控制非常重要，在某種程度上起到了決定性的作用。在多個學(xué)術(shù)組織發(fā)布的糖尿病治療指南或?qū)＜夜沧R中，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療都被提到了非常重要的地位。在2013年美國糖尿病協(xié)會（ADA）對成人糖尿病的營養(yǎng)治療推薦2中提到，營養(yǎng)治療應(yīng)作為綜合治療方案中的有效手段推薦給所有的糖尿病患者。而我國也于2010年發(fā)布了首個糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南，并于2013年進(jìn)行了更新。營養(yǎng)治療指南與糖尿病疾病治療指南保持一致，除了認(rèn)為應(yīng)努力達(dá)到理想的血糖控制外，還應(yīng)充分體現(xiàn)治療個性化的原則，考慮患者的整體生命狀態(tài)，治療意愿、文化背景、宗教信仰等，以及尊重患者的生活習(xí)慣，其中包括飲食習(xí)慣。

在糖尿病綜合管理的五架馬車中，飲食治療屬于駕轅之馬，所處地位非常重要。但是2型糖尿病患者中僅有少數(shù)患者在發(fā)病初采用單純的飲食運(yùn)動療法可以達(dá)到滿意的血糖控制。多數(shù)患者在一年后血糖逐漸升高，必須在飲食控制的基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療才能使血糖控制滿意。而在2型糖尿病診斷一年后，90%以上的患者都需要使用口服降糖藥治療。應(yīng)該如何科學(xué)地使用口服降糖藥物，使其與患者的飲食習(xí)慣有機(jī)的結(jié)合起來，達(dá)到既滿足患者的飲食習(xí)慣，體現(xiàn)治療個性化的原則，又能達(dá)到臨床血糖的理想控制，是臨床醫(yī)生面臨的實(shí)際問題。

目前臨床使用的口服降糖藥通過不同機(jī)制發(fā)揮降糖作用。在選擇口服降糖藥時，主要考慮兩個因素：首先可以良好平穩(wěn)地控制血糖，同時要具有危險(xiǎn)性低，耐受性好的特點(diǎn)。而營養(yǎng)治療則需要既能協(xié)助藥物達(dá)到疾病良好的控制，又能達(dá)到管理體重，提高生活質(zhì)量的目的。在選擇藥物時，除了要考慮血糖控制水平，疾病的并發(fā)癥以外，從個性化治療的角度來看，需要考慮患者的營養(yǎng)狀態(tài)和飲食習(xí)慣。我們希望能通過“藥”“食”有機(jī)結(jié)合，達(dá)到最佳臨床結(jié)果。下面將針對患者的不同營養(yǎng)狀態(tài)和飲食習(xí)慣分別從飲食問題、飲食解決方案、和藥物調(diào)整策略等三方面予以闡述。

一、營養(yǎng)狀態(tài)之超重

我國流行病學(xué)資料顯示，多數(shù)2型糖尿病患者都處于超重狀態(tài)3。根據(jù)2010年中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南4推薦，對于超重的輕體力活動患者，推薦每日每理想公斤體重?cái)z入熱量20-25kcal。在總熱量控制的前提下，三大營養(yǎng)素較為理想的分配為：碳水化合物供熱占比為45-60%，蛋白質(zhì)供熱占比為15-20%，脂肪供熱占比為30%以內(nèi)。

1. 飲食問題

超重糖尿病患者常見的飲食問題主要是總熱量攝入超標(biāo)。具體到三大營養(yǎng)素的攝入，問題包括脂肪攝入量和熱量占比超標(biāo)，蛋白質(zhì)攝入量過多，以及碳水化合物攝入量多，但是攝入占比較低。簡言之，就是飲食過于油膩，肉類等食物攝入過多，而主食攝入相對較少。這類患者通常認(rèn)為飲食控制單純指的是主食的控制，從而忽視了對副食的控制。對于男性患者來說，主要是家禽、畜類等動物性蛋白攝入過多，隨之而來的是脂肪，特別是飽和脂肪的攝入也增加；對于女性來說，常見的飲食問題除了正餐外還攝入過多的零食，包括干果類食物，使得脂肪的攝入也相應(yīng)增加。除此之外，炒菜油大，經(jīng)常外出就餐，選擇快餐等也是導(dǎo)致熱量攝入超標(biāo)的常見問題。

2. 飲食調(diào)整方案

此類患者的飲食解決方案首先是滿足碳水化合物的攝入，保證一天總熱量攝入中一半以上是來源于主食。碳水化合物作為人體能量供應(yīng)的主體，可以快速提供機(jī)體所需的能量，同時，還滿足部分器官對能量供應(yīng)的剛性需求。如紅細(xì)胞，以及神經(jīng)元細(xì)胞都只能通過葡萄糖來提供能量，需要時碳水化合物可以迅速分解直接提供這些組織的能量需求。除此之外，隨著碳水化合物的攝入，機(jī)體對于膳食纖維的需求也基本可以得到滿足。膳食纖維主要存在于植物性食物中，作為多糖的一種，膳食纖維雖然不能被人體消化吸收作為能量被利用，但是也發(fā)揮著重要的生理作用。膳食纖維特別是可溶性膳食纖維可以延緩胃的排空，增加飽腹感，幫助控制進(jìn)餐量；可以在腸道內(nèi)遇水與葡萄糖形成黏膠，減少小腸對糖的吸收，使餐后血糖趨于平緩，到達(dá)改善糖耐量的目的5。膳食纖維雖然不能在小腸被人體作為能量所吸收利用，但是可以在大腸經(jīng)酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸，抑制肝糖原的分解，同時為腸道益生菌提供能量，維持腸道菌群穩(wěn)態(tài)和腸道健康6。我國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南中建議，每日應(yīng)攝入25-30克膳食纖維。因此，建議此類患者攝入以全谷類食物為主的主食，在總能量控制的前提下，可選擇升糖指數(shù)低的主食，以獲得較好的飽腹感。不過，在關(guān)注膳食纖維的攝入時，還需要注意可能的不良反應(yīng)。如對于糖尿病伴有胃輕癱的患者，過多膳食纖維的攝入可能影響食物的消化吸收，干擾藥物的吸收利用。長期食用有可能造成部分營養(yǎng)素缺失，或者在進(jìn)食低生糖指數(shù)食物時反倒不注意控制總量，造成總熱量攝入超標(biāo)的問題等。

在保證主食攝入的基礎(chǔ)上，需要限制動物性食物的攝入，以減少飽和脂肪的攝入。為了保證每日蛋白質(zhì)的需求，可以選擇脫脂牛奶，魚，蛋，和豆制品。這些食物同樣為優(yōu)質(zhì)蛋白來源，但脂肪含量少，而且多為不飽和脂肪酸，在熱量攝入減少的同時還可以降低大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。烹飪時盡量少采用煎、炸的方式，而多使用蒸、煮的形式。減少外出就餐的次數(shù)，控制零食，需要加餐時盡量選擇少加工或未加工的食物。

3. 藥物調(diào)整策略

由于超重患者常伴隨有胰島素抵抗，較高的胰島素水平往往使患者食欲旺盛，難以進(jìn)行飲食控制。因此，可以通過適宜的藥物選擇幫助患者達(dá)到飲食控制的目的。

對于超重且食欲旺盛的糖尿病患者，二甲雙胍應(yīng)作為臨床首選。二甲雙胍除了具有改善胰島素敏感性等諸多生理作用外，還可以顯著地抑制食欲。通過對食欲的抑制幫助患者在飲食控制的時候減少對油膩食物的攝入，達(dá)到較為滿意的飲食控制效果，以逐漸適應(yīng)新的飲食習(xí)慣。

對于部分患者增加主食攝入后出現(xiàn)了餐后血糖的升高，可聯(lián)合使用α糖苷酶抑制劑，通過延緩碳水化合物的吸收達(dá)到降低餐后血糖的目的。攝入含膳食纖維豐富的食物也可以達(dá)到類似服用α糖苷酶抑制劑的效果。

DPP-IV（二肽基肽酶-IV）抑制劑是一類新型的血糖調(diào)節(jié)藥物，通過抑制DPP-IV的活性減少對進(jìn)餐后小腸分泌的GLP-1（胰高糖素樣肽）的降解，間接發(fā)揮調(diào)節(jié)血糖的作用。而GLP-1可以通過抑制食欲減少食物的攝取，延緩胃排空等機(jī)制發(fā)揮降糖作用，因此也適合飲食控制不佳的患者。

對于此類胰島素抵抗明顯，食欲較好的患者，不建議首先選用磺脲類藥物或胰島素促泌劑。因?yàn)橐葝u素的過多分泌使得患者的進(jìn)餐欲望增強(qiáng)，飲食更加難以控制。

二、營養(yǎng)狀態(tài)之消瘦

在中老年糖尿病患者中，有一部分患者非常重視飲食的控制，認(rèn)為只要少吃就能達(dá)到降糖的目的，部分人還對適時使用藥物治療存在抵觸情緒。上述做法在女性和重視健康的老年人中較為常見，以至于通過飲食控制，體重出現(xiàn)了進(jìn)行性下降。我院營養(yǎng)門診患者的數(shù)據(jù)分析顯示，體質(zhì)指數(shù)在正?；蛘咂头秶奶悄虿』颊?，普遍存在著機(jī)體肌肉質(zhì)量減少，而脂肪百分比超標(biāo)的現(xiàn)象。這一現(xiàn)象被稱為肌肉衰減綜合征，或少肌癥（Sarcopenia）。肌肉組織是葡萄糖代謝的主要器官，當(dāng)肌肉組織減少時，其處置葡萄糖的能力顯著下降，導(dǎo)致血糖不易控制。除此之外，少肌癥還與老年人骨質(zhì)疏松和跌倒相關(guān)。

1. 飲食問題

此類患者常見的飲食問題為每日總熱量攝入不足。在三大營養(yǎng)素中，存在碳水化合物攝入不足，蛋白質(zhì)攝入量不足，而脂肪攝入占比增加的現(xiàn)象。也就是說，主食攝入過少，部分患者每日主食不足三兩。由于注重清淡飲食，同時不了解大豆蛋白的優(yōu)質(zhì)特點(diǎn)，擔(dān)心會加重腎臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致動物蛋白及優(yōu)質(zhì)植物蛋白均攝入不足。部分患者由于不能耐受正餐熱量不足帶來的影響，以進(jìn)餐加工的零食作為能量補(bǔ)充，導(dǎo)致脂肪攝入占比超標(biāo)。

2. 飲食調(diào)整方案

針對此類患者，首先應(yīng)通過教育使其明確飲食控制只是糖尿病綜合管理中的手段之一。我們治療糖尿病的目的，是使患者的血糖得到良好的控制，同時要使生命質(zhì)量得到保障。科學(xué)的治療應(yīng)該是有效整合多種手段達(dá)到治療目的，其中應(yīng)包括有效的藥物治療。

因此，如前所述，首先應(yīng)該通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)保證碳水化合物的基本供給，以滿足熱量的供給和每日膳食纖維的需求。

為了改善肌肉減少的狀態(tài)，應(yīng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。蛋白質(zhì)對于腎功能正常的糖尿病患者，每日蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)占總熱量攝入的15-20%。其中，優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占總蛋白攝入量的1/3-1/2。在日常飲食中，優(yōu)質(zhì)蛋白來源食物包括乳類、蛋類、瘦肉、禽類、魚蝦、和大豆蛋白等。雖然多數(shù)植物性蛋白都是非優(yōu)質(zhì)蛋白，但是大豆蛋白是個例外。大豆蛋白中蛋白質(zhì)的含量在38%以上，是肉、蛋、魚蛋白含量的兩倍，谷物類的4-5倍。其氨基酸組成與牛奶蛋白質(zhì)相似，結(jié)構(gòu)接近人體氨基酸，生理效價為100。與動物性蛋白相比，大豆蛋白不含飽和脂肪，含有的大豆異黃酮還可以降低血清膽固醇的水平，對血脂的調(diào)節(jié)也更為有利。因此，飲食中選擇豆制品既可以滿足優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)充的需求，同時又可以避免脂肪攝入的增加。部分患者出于對腎功能保護(hù)的關(guān)注，認(rèn)為大豆蛋白是植物蛋白而不食用，這是非常錯誤的。在2013年ADA對成人糖尿病的建議中提到，對于伴有微量或大量蛋白尿的糖尿病腎病患者，沒有證據(jù)顯示限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入至常規(guī)量可以改善血糖的水平，降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)和延緩腎小球?yàn)V過率的下降。因此，對糖尿病患者的蛋白質(zhì)攝入建議應(yīng)遵循個性化原則，體瘦的患者應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入。

3. 藥物調(diào)整策略

糖尿病患者攝入蛋白質(zhì)可以在不升高血糖的情況下增加胰島素的反應(yīng)性。而肌肉蛋白的合成又需要胰島素的參與，因此，此類患者使用磺脲類藥物或胰島素促泌劑可以使胰島素分泌增加而促進(jìn)氨基酸的利用和肌肉蛋白質(zhì)的合成，改善肌肉的衰減狀態(tài)。同時，α糖苷酶抑制劑可以降低因?yàn)橹魇硵z入增加后導(dǎo)致的餐后血糖的升高。

三、不同飲食習(xí)慣的治療調(diào)整

在近期發(fā)布的各種糖尿病治療指南中，除了仍建議患者保持良好的血糖控制外，均強(qiáng)調(diào)了個性化治療及目標(biāo)的重要性。其中，不同的飲食習(xí)慣是個性化治療中應(yīng)重點(diǎn)體現(xiàn)的方面之一。由于我國幅員遼闊，又是個多民族聚集的國家，不同居住地域的患者飲食習(xí)慣、文化背景和宗教信仰各有不同，導(dǎo)致了在日常飲食選擇中存在著一定的差異?？傮w來說，我國仍然是個農(nóng)業(yè)大國，居民以耕種為主，在飲食上延續(xù)了主食攝入為主的習(xí)慣。部分地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，城鎮(zhèn)居民的蛋白質(zhì)攝入，特別是動物類蛋白質(zhì)的攝入有逐漸增多的現(xiàn)象。

1. 以主食攝入為主

依據(jù)我國衛(wèi)生部和國家統(tǒng)計(jì)局在2004年10月發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》報(bào)告，我國居民的碳水化合物攝入比例仍占每日熱量攝入的50%以上，特別是在農(nóng)村地區(qū)，居民仍習(xí)慣以主食為主。主食進(jìn)入體內(nèi)可以迅速地被淀粉酶、α糖苷酶、和雙糖酶（麥芽糖酶、乳糖酶、蔗糖酶等）分解吸收利用，升高血糖的水平。因此，此類患者建議使用α糖苷酶抑制劑，可以延緩多糖向雙糖的分解，降低餐后血糖水平。另外，速效的磺脲類藥物和胰島素促泌劑也可以通過刺激胰島素的快速分泌達(dá)到降低餐后血糖的目的。

2. 以蛋白類食物攝入為主

隨著蛋白類食物攝入的增加，脂肪的攝入也隨之增加，使得每日總熱量攝入超標(biāo)。對于此類患者，二甲雙胍和DPP-IV抑制劑的使用可以更好地發(fā)揮抑制食欲的作用，協(xié)助整體血糖的控制。

3. 飲酒

雖然有研究證實(shí)適量飲酒可以降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但是對于糖尿病患者仍然不建議飲酒，特別是大量飲用白酒。酒精是一種高熱量供體，過多引用可以導(dǎo)致單純熱量攝入增多；在過量飲酒時，由于酒精對肝臟功能的影響，會抑制肝糖原的輸出，增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。特別是對使用磺脲類藥物和胰島素注射的患者，這種風(fēng)險(xiǎn)會顯著增加；酒精還可以抑制維生素的吸收利用，并進(jìn)而影響神經(jīng)系統(tǒng)功能。除此之外，長期飲酒導(dǎo)致的肝功能損害也是二甲雙胍使用的禁忌。

四、針對不同口服藥物的優(yōu)先飲食策略

隨著病程的延長以及年齡的逐漸增長，胰島功能逐漸下降，聯(lián)合用藥是臨床的必然選擇。在選擇使用不同種類口服藥物時，應(yīng)遵循以下優(yōu)先飲食策略：對于使用磺脲類或胰島素促泌劑的患者，每餐食物中應(yīng)含有中量的碳水化合物，以避免低血糖反應(yīng)的發(fā)生；在初次使用雙胍類口服藥時，應(yīng)逐漸增加藥物劑量以減少腸道的不良反應(yīng)，與其他藥物聯(lián)合使用時也要避免低血糖的發(fā)生；在初次使用α糖苷酶抑制劑時，除了與雙胍類藥物類似的注意事項(xiàng)外，發(fā)生低血糖時應(yīng)注意補(bǔ)充單糖，以保證低血糖的迅速糾正。

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