少陽、少陰樞機不利證的臨床表現(xiàn)存在復雜性和雙重性
從整部《傷寒論》看，證最復雜多變的要數樞機病。何以看出這復雜性呢?
就要從或然癥去看?！秱摗返?97條，112方中，或然癥最多的就要數96條的小柴胡湯證和318條的四逆散證。小柴胡所治為少陽樞機不利，或然
證最多，達7個，“ 或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，
小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者” 。四逆散所治為少陰樞機不利，或然證
有5個“ 其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。"在臨床實際工作中，我們也發(fā)現(xiàn)糖尿病( 消渴病) 的臨床表現(xiàn)真的是多種多樣，尤其是在
出現(xiàn)并發(fā)癥之后，這很大程度上就是因為糖尿病( 消渴病) 的核心病機在于少陽、
少陰樞機不利，而樞機不利證的臨床表現(xiàn)存在復雜性。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，少陽、少陰樞機不利證的臨床表現(xiàn)還存在雙重性。有些患者煩躁失眠，而有些患者卻神疲嗜睡；有些患者手足厥冷，而有些患者卻五心煩熱；有些患者消谷善饑，而有些患者卻不思飲食；有些患者便秘，而有些患者卻便溏等等。
前已論述，病在少陰，會出現(xiàn)兩個臨床表象相反但內在病機緊密聯(lián)系的癥狀，
一個是“ 但欲寐’’，即神疲嗜睡；一個是“ 心中煩不得臥"，即煩躁失眠?！饵S帝
內經· 靈樞· 大惑論》“ 黃帝日：病而不得臥者，何氣使然?岐伯日：衛(wèi)氣不得入
于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽踽盛，不得入于陰則陰氣虛，故
目不瞑矣……黃帝日：人之多臥者，何氣使然?岐伯日：……夫衛(wèi)氣者，晝同常
行予陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！?可見，人的覺醒和睡眠的關
鍵都在于衛(wèi)氣即陽氣的出入，陽氣入內則眠，陽氣出外則醒。失眠是陽氣當入而
不入，神疲嗜睡是陽氣虛不能達外以養(yǎng)神。這兩個不同表現(xiàn)在本質上部屬于“ 心
腎不交"，是“ 心腎不交” 這同一個證表現(xiàn)出來的兩個不同的、表面上相反的癥
狀，都屬于“ 少陰主樞” 的功能失司范疇。腎陽不足，不能上濟予心，若君火不
安本位而上越，則煩躁失眠；若君火不明，神失所養(yǎng)，則神疲嗜睡。
另外，這兩個癥狀不但可以在不同的糖尿病人身上出現(xiàn)，還可以在陽氣大虛的老年糖尿病患者身上同時表現(xiàn)?！饵S帝內經· 靈樞· 營衛(wèi)生會》日：“ 老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不瞑?！夏耆四I陽不足，不能上濟心陽致君火不旺，白天神不足則神疲嗜睡， 夜晚君火不安其位外越則煩躁失眠。
再看第二對呈現(xiàn)雙重性的表現(xiàn)手足厥冷與五心煩熱?！秱摗吩?37條“ 凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥。厥者，手足逆冷是也"。前已論述，手足厥冷的發(fā)病關鍵就是十二正經的陰陽二氣不能在手足四末順利交接，再進一步說，就是十二正經的陽氣不能通達于四肢末端。病在少陰、厥陰都可出現(xiàn)這一表現(xiàn)，一種是少陰、厥陰的陽氣虛則無余以達；一種是少陰主樞、厥陰主闔的功能失司，導致陽氣被阻則不能通達。五心煩熱從國家統(tǒng)編教材《中醫(yī)診斷學》上來看，是典型的陰虛內熱表現(xiàn)。但是如果用陽主陰從的思想究其根本，五心煩熱實際上是陽氣運行出了問題，也是少陰主樞、厥陰主闔的功能失司，導致陽氣不安本位而外越。這提示我們，不要見到手腳涼就一定是陽虛，進而溫陽，不要忘了還有熱厥證；也不要見到五心煩熱就一定考慮是陰虛，陽氣虛而外越也會有同樣的表現(xiàn)。一定要仔細辯證，同時要抓住陰陽的關鍵，清末名醫(yī)鄭欽安云：“ 醫(yī)學一途，不難于用藥，而難于識癥。亦不難于識癥，而難于識陰陽’’，誠非虛語。
第三對呈現(xiàn)雙重性的表現(xiàn)消谷善饑與不思飲食，第四對呈現(xiàn)雙重性的表現(xiàn)便秘與便溏，究其根本，“ 陽明主闔"太過就會出現(xiàn)消谷善饑、便秘，“ 太陰主開”不及就會出現(xiàn)不思飲食、便溏?！?陽明為闔"，實際上是指大腸和胃的經脈、腑器具有的聚合陽氣于胃腸，腐熟水谷，化合精微的功能。若這一功能過亢，壯火食氣，就會化火傷陰而消谷善饑、便秘。而導致“ 陽明主闔” 功能失司很大程度上是“ 少陽主樞"功能失司?！?太陰為開’’，實際上是指肺和脾的經脈、臟器具有生成、輸布宗氣和營氣的功能。若這一功能不及，脾失運化則不思飲食，清氣下陷則便溏，《黃帝內經· 素問· 陰陽應象大論》所謂：“ 清氣在下，則生飧泄?！?而導致“ 太陰主開"功能失司很大程度上是“ 少陰主樞” 功能失司。其實在臨床中還有很多這種表面看來呈現(xiàn)矛盾性、雙重性的表現(xiàn)，在此就不
一一列舉和說明。若究其根本，實際上都是陽氣“ 開閡樞"失司。
少陽、少陰樞機不利證的臨床表現(xiàn)存在復雜性和雙重性，外在的表現(xiàn)是標，內在的證候是本?！饵S帝內經· 素問· 至真要大論》曰：“ 知標與本，用之不殆，明
知逆順，正行無問，此之謂也。不知是者，不足以言診，足以亂經?！?面對著錯
綜復雜的外在表現(xiàn)，不要被其迷惑，抓住其病機關鍵是樞機不利、陽氣“ 丌闔樞”
失司，進而對其進行有針對性的調節(jié)——調陽理樞，就可以化繁為簡，執(zhí)簡馭繁。
調陽理樞_柴胡調樞湯治療糖尿病(消渴病)的關鍵
柴胡調樞湯為王永炎院士以調陽樞主方小柴胡湯和調陰樞主方四逆散為基礎，結合自身臨床經驗創(chuàng)立。其藥物組成包括柴胡10g，葛根30g，黃芩10g，炒枳實l O g，赤芍15g，蒼術10g，甘草10g。在臨床研究顯示出良好的療效和安全性。下面就本方的組成、功效、方解做如下分析。
君藥：柴胡，葛根。
柴胡味苦性平，入手少陽三焦、手厥陰心包、足少陽膽、足厥陰肝經。柴胡不但可以啟動足少陽膽之陽氣，又可引手少陽三焦相火通行全身，更可藉三焦這條元氣、水液、相火的共同通道，將足少陰腎中的元陽通達全身。《黃帝內經·靈樞· 本輸》：“ 少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。"《黃帝內經· 靈樞· 經脈》日：“ 腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡心，注胸中……三焦手少陽之脈……布膻中，散落心包。"手少陽三焦經與足少陰腎經相交于胸中( 膻中) ?！饵S帝內經·靈樞· 本藏》：“ 腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。"作為調樞圣藥，以其獨特的推陳致新、升清引陽、調節(jié)樞機作用，調節(jié)少陽陽樞和少陰陰樞這兩大樞機，使得人體陽氣在表、里的升降出入恢復正常，則消渴自除，故為君藥。從西醫(yī)的角度看，根據現(xiàn)代藥理學研究，柴胡可以顯著降低小鼠血清總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇的實驗性升高，作用程度優(yōu)于已知的降脂藥物，能抑制小鼠實驗性高脂血癥的形成，其有效成分為柴胡皂苷d( SSd) 。而糖尿病患者普遍存在血脂紊亂，因此柴胡的降脂功能將在糖尿病的治療中發(fā)揮積極的作用。
葛根：味甘性平?！渡褶r本草經》載葛根“ 味甘平。主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒” 。《本草綱目》日：“ 葛，性甘、辛、平、無毒，主
治消渴、身大熱、嘔吐、諸弊，起陰氣，解諸毒” 。張元素《珍珠囊》又明確指出葛根“ 升陽生津，脾虛作渴者，非此不除。"《本草求真》謂“ 葛根，能入足
陽明胃經鼓其胃氣上行，生津止渴?！?故華佗《中藏經》之白龍散、孫思邈《備
急千金要方》之葛根丸和消渴方、張銳《雞峰普濟方》之葛根引子、楊士瀛《仁齋直指方論》之玉泉散、劉河間《三消淪》之葛根丸、朱丹溪之葛粉丸、何夢瑤《醫(yī)碥》之干葛飲、張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》之玉液湯、祝諶予之降糖方等眾多名方均使用葛根治療消渴。本方中葛根既可以升陽氣以上行外達，又可以起陰 氣以生津止渴，從而一舉兩得，故與柴胡共為君藥。《本經疏證》對本藥陰陽并舉的妙用講得最為透徹：“ 葛根之用，妙在非徒如栝蔞但浥陰津，亦非徒如升麻但升陽氣，而能兼擅二者之長，故太陽陽明合病，自下利者( 葛根湯證) ，太陽被下，利遂不止，脈促喘汗者( 葛根芩連湯證) 咸用之。蓋兩者之利，為陽盛于外，不與陰交，陰遂不固而下溜，起其陰氣，使與陽泱，得曳以上行，則非但使利止，并能使陽之遏于外者，隨胃陽鼓蕩面散矣?！F(xiàn)代藥理學研究表明從野葛干燥根中提取的異黃酮類化合物葛根素可降低空腹血糖、糖化血紅蛋白及紅細胞山梨醇，降低血脂，改善血液流變學等作用；并可以通過改善2型糖尿病患者凝血纖溶系統(tǒng)活性，調節(jié)血管內皮舒縮功能，減輕尿微量白蛋白的作用，發(fā)
揮減輕胰島素抵抗，提高胰島素敏感性作用。對于糖尿病慢性并發(fā)癥如糖尿病性
心臟病、糖尿病性腦血管疾病、糖尿病性神經病變、糖尿病性視網膜病變等均有
改善作用。
臣藥：黃芩、枳實、赤芍共為臣藥。
黃芩：稟天地清寒之氣，味苦性寒，善清少陽相火，降少陽逆氣。故《本草綱目》謂：“ 蓋黃芩氣寒味苦……治手足少陽相火，黃芩亦少陽本經藥也"。消渴
病早、中期少陽樞機不利時，多導致少陽氣郁化火，或者影響到陽明，導致陽明
“ 闔"太過而化熱。而柴胡性平，不利于清少陽、陽明之火，故臣以黃芩，如．
《本經逢原》日：“ 昔人以柴胡去熱不及黃芩，蓋柴胡專主少陽往來寒熱，少陽
為樞，非柴胡不能宣通中外；黃芩專主陽明蒸熱，陽明居中，非黃芩不能開泄蘊
著?！?《本經疏證》亦畝：“ 仲景用黃芩有三耦焉，氣分熱結者，與柴胡為偶( 小
柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡桂枝湯) ；血分熱結者，與芍藥為偶
( 桂枝柴胡湯、黃芩湯、大柴胡湯、黃連阿膠湯、鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸、奔豚
湯、王不留行散、當歸散) ；濕熱阻中者，與黃連為偶( 半夏瀉心湯、甘草瀉心
湯、生姜瀉心湯、葛根黃芩黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯) 。以柴胡能開氣分之
結，不能泄氣分之熱，芍藥能開血分之結，不能清迫血之熱，黃連能治濕生之熱，不能治熱主之濕。譬之解斗，但去其斗者，未平其致斗之怒，斗終未已也。故黃芩協(xié)柴胡，能清氣分之熱，協(xié)芍藥，能泄迫血之熱，協(xié)黃連，能解熱生之濕也。"如此，柴胡得黃芩之助，氣分郁熱得清；黃芩合赤芍，血分瘀熱得清，則表里陽氣得以宣達。同時現(xiàn)代藥理學研究表明，黃芩莖葉總黃酮不僅對糖尿病小鼠具有 較好的防治作用，同時具有較強的抗氧化、抗自由基損傷的作用。黃芩甙具
有明顯抑制醛糖還原酶活性作用，并可有效的改善糖尿病患者周圍神經傳導速度，減少尿蛋白，對糖尿病腎病及神經病變具有改善和延緩作用。
枳實：《神農本草經》謂“ 枳實，味苦寒。主大風在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱結，止利，長肌肉，利五臟，益氣輕身。"《本草衍義補遺》日：“ 枳實瀉
痰，能沖墻倒壁，滑竅瀉氣之藥也?！?《藥品化義》日：“ 枳實專泄胃實，開導堅結，故主中脘以治血分，療臍腹間實滿，消痰癖，祛停水，逐宿食，破結胸，通便閉，非此不能也。"其氣主降，可以清除消渴病陽明“ 闔‘’太過產生的胃腸飲食積滯。另外，枳實合柴胡則一升一降，升清降濁，使在表之陽氣運行暢通，以成氣機樞轉之能；合赤芍則一氣一血，陰陽并行，是仲景“ 枳實芍藥散刀之
意?，F(xiàn)代藥理學研究表明，枳實能顯著增強RBC乙酰膽堿酯酶活性和提高血漿胃動素水平，從而促進胃運動功能，促進胃排空，提高胃排空率。從一個側面證明了中醫(yī)認為枳實能使氣機向下通降的作用，正好配合柴胡使氣機向上升提的作用，一升一降，完成了人體樞機的整體功能協(xié)調。
赤芍：芍藥分赤芍與白芍，始于南北朝時期。宋代以根的顏色劃分赤芍與白
芍，元朝至清代以花的顏色為劃分依據。《神農本草經》：“ 芍藥，味苦平。
主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。” 《本草求真》日：“ 赤芍與白芍主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則止有散邪行血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯。故兒腹痛堅積，血瘕疝痹，經閉目赤，因于積熱而成者，用此則能涼血逐瘀，與自芍主補無瀉，大相遠耳?！?自南北朝上搠晉魏秦漢，先賢最看重芍藥的開破之性，鄒澍疏陽"謂其“ 破陰凝，布陽氣"，故本方中選用藥性偏瀉的赤芍而不用偏補的白芍。赤芍可活血化瘀，合柴胡則一氣一血，行氣活血；合枳實亦一氣一血，化瘀導滯；合甘草是仲景“ 芍藥甘草湯一配伍之意，緩急止痛?，F(xiàn)代藥理學研究表明，從赤芍中分離得到的芍藥苷和
8-debenzoyl paeoni fl ori n能顯著地降低鏈脲霉素處理大鼠的血糖水平，給藥后25
分鐘出現(xiàn)最大效應，lm g· kg-1的劑量就可對血糖正常大鼠具有明顯的降糖作用，
芍藥苷的降糖活性要高于8-debenzoyl paeoni fl ori n，芍藥苷對正常血糖大鼠血液中胰島素水平沒有影響，表明芍藥苷是獨立于胰島素而發(fā)揮作用，其原因可能是芍藥苷增加了血液中葡萄糖的利用度。
佐藥：蒼術，《神農本草經》載術“ 味苦溫。主風寒濕痹死肌，痙疸，止汗，除熱，消食"。《神農本草經百種錄》日：“ 術者，土之精也。色黃，氣香，味苦而帶甘，性溫，皆屬于土，故能補益脾土。又其氣甚烈，而芳香四達，故又能達于筋脈肌膚，而不專于建中宮也。"《玉楸藥解》日：“ 白術守而不走，蒼術走而不守，故白術善補，蒼術善行。其消食納谷，止嘔住泄亦同白術，而泄水開郁，蒼術獨長?！?白術靜而偏于健脾胃，蒼術動而偏于消痰濕。消渴病少陰樞機不利，會影響“ 太陰主開"的功能，從而產生痰飲、水濕等病理產物，本方中的蒼術就可以將這些病理產物清除，如同朱丹溪越鞠丸中用蒼術除痰、濕二郁。施今墨先生認為用蒼術治糖尿病以其有“ 斂脾精，止漏濁” 的作用，故其與祝諶予降糖方中均用蒼術治療消渴病。蒼術以“ 斂脾精，止漏濁’’之功助柴胡、葛根以止消渴，此為佐助；又蒼術性溫，可以制約黃芩、枳實的寒性，此為佐制，故為本方佐藥?，F(xiàn)代藥理學研究表明，蒼術苷對小鼠、大鼠、兔和犬有降血糖作用，同時降低肌糖原和肝糖原，抑制糖原生成使氧耗量降低，血乳酸含量增加，其降糖作用可能與其對體內巴斯德效應的抑制有關。
使藥：甘草，味甘性平，色黃，益太陰之氣，是得土氣最全的一味藥，在《傷
寒論》方中的使用率排首位。《本經疏證》謂其“ 春苗夏葉，秋花冬實，得四氣
之全，其色之黃，昧之甘，迥出地黃與甘之上，以是協(xié)土德，和眾氣，能無處不
到，無邪不祛。"《本革蒙箏》謂其“ 升降浮沉，可上可下，可內可外，有和有緩，
有補有瀉。居中之道，具盡故爾"。甘草以其“ 國老一之性，坐鎮(zhèn)中州，斡旋四
方，貫穿內外，通達上下，調和諸藥寒溫之性，故為使藥。甘草這種居中而調
節(jié)上下內外、甘平面貫通陰陽兩面的藥性，正合少陽、少陰樞機通利之性。王小
英等人的研究表明，甘草能顯著降低餐后2小時血糖，使空腹血糖與餐后2小時
血糖問血糖上升率下降。另外，甘草酸具有降血脂與抗動脈粥樣硬化作用，阻止動脈粥樣硬化的形成；甘草次酸對家兔或大鼠實驗性動脈粥樣硬化有極顯著的降低血中膽固醇、B．脂蛋白及甘油三酯的作用，且其強度超過抗動脈硬化藥，因此，甘草在治療糖尿病的過程中將發(fā)揮其調節(jié)血糖、血脂的作用。
從上述方解可以發(fā)現(xiàn)，王永炎院士創(chuàng)制的柴胡調樞湯還暗含朱丹溪越鞠丸制方大意，朱丹溪以“ 氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉” 之旨創(chuàng)立了越鞠丸以治六郁，師丹溪法而不拘其藥，以柴胡解氣郁，赤芍解 血瘀，蒼術解痰、濕之郁，枳實解食滯，黃芩解火郁，諸郁得解，何慮樞機要道不暢！明· 孫一奎《赤水玄珠》日：“ 用古人之法，審其用法之時，得其立法之心。學無常師，擇善而從。"再合以葛根升陽起陰，甘草居中調和，則又盡得小柴胡湯、四逆散、枳實芍藥散、芍藥甘草湯、越鞠丸等合方之妙。
可以說，“ 和合"思想是中國文化的精髓之一，在“ 和合"思想的浸潤下，中醫(yī)藥理論得以發(fā)明、發(fā)展和完善。從“ 天人合一"到“ 形神一體"，從“ 陰平陽秘” 到“ 謹察陰陽所在而調之，以平為期’’，處處體現(xiàn)著“ 和合” 思想的精髓。
在中藥方劑配伍治療上，醫(yī)圣張仲景發(fā)明了“ 合方這一寶貴的方法，《傷寒論》
中的桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯等都是合方。當然，仲景也不是隨便使用“ 合方"這一方法，首先就是病證必須具有復雜性，否則就沒有使用“ 合方一的必要。而從病的角度看，糖尿病( 消渴病) 本就屬于復雜性疾??；從證的角度看，少陽、少陰樞機不利證也具有復雜性。其次，合方的目的是求得七情合和，力求相須相使，巧用相畏相殺，避免相反相
惡。仲景在《傷寒例》中明確指出了亂用“ 合方"的弊端，“ 凡兩感病俱作，治
有先后，發(fā)表攻里，本自不同，而執(zhí)迷用意者，乃云神丹甘遂合而飲之，且解其
表，又除其里，言巧似是，其理實違。最后 合方的使用依據是疾病的證候或病機與“ 合方的藥物相符。前已論述，糖尿病( 消渴病) 的核心病機就是少陽、少陰樞機不利，《說文解字》日：“ 主發(fā)謂之機’’"引。病機就是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的最關鍵因素，是牽一發(fā)而動全身的點?！饵S帝內經· 素問· 至真要論》日：“ 知其要者，一畜而終，不知其要，流散無窮?！饵S帝內經· 靈樞· 九針十二原》日：“ 粗守關，上守機” ，王永炎院士深得其要，謹守少陽、少陰樞機不利這一核心病機不放而施以柴胡調樞湯，蓋柴胡調椒湯本自小柴胡湯、四逆散合方化裁而來。小柴胡湯、四逆散分別是調節(jié)少陽樞機、少陰樞機的主方，自然可以合而用之。陳存仁《阜漢醫(yī)學· 醫(yī)誠十則》日：“ 醫(yī)有上工，有下工。對病欲愈，執(zhí)方欲加者，謂之下工。臨證察機，使藥要和者，謂之上工。夫察機
要和者，似迂而反捷。此賢者之所得，愚者之所失也。將糖尿病( 消渴病) 核心病機是少陽、少陰樞機不利的“ 機"與柴胡調樞湯的“ 藥” 緊密契合，誠可謂上工! 如此，上述諸藥遂成有制之師，為“ 調陽理樞之劑，運轉少陽、少陰兩大樞機，使人體表里陽氣開闔正常，升降出入自如，氣機得暢，郁陽得伸，水火調和，則消渴止而病愈。
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