驗案整理及學術傳承
一、焦老驗案
( 一) 任XX，男，48歲，1971年10月28日。
主訴：關節(jié)疼痛，腫大變形、僵化，肢體不能自己活動已1年余。
病史：1970年9月間，因挖地道而長時間在地下勞動。一日，突然高燒40℃以
上，繼而出現(xiàn)左膝、左踝關節(jié)紅腫疼痛，行走不便。雖經(jīng)治約半年，但病情日漸加重。兩手腕、食指關節(jié)相繼紅腫疼痛、變形、僵化，活動嚴重受限，晨起不能伸開。兩膝關節(jié)腫大、變形，不能自由屈伸，左腿較重。兩踝關節(jié)腫大如脫。經(jīng)XX醫(yī)院檢查，診斷為類風濕關節(jié)炎( 當時血沉55m m ／h) ，即轉該院中醫(yī)科診治，服中藥80劑，癥狀未見改善，血沉增快( 118m m ／h) ，遂來焦老處就醫(yī)。當時癥見：除上述兩膝、兩踝及兩手腕、手指關節(jié)腫大、變形、疼痛、不能自由活動外，兩胯關節(jié)亦強直僵化不能活動，故來診時需人背抬。有間斷發(fā)燒，身體畏冷，心中煩熱，食欲不振，時有惡心，大便每日1—2次，小便黃赤，舌苔白膩，脈象弦數(shù)。
辨證：地下環(huán)境寒濕，久處其地而受風寒濕三邪侵襲致痹。寒濕最易傷腎，腎虛
不能御邪，寒濕乘虛深侵，腎主骨，寒邪入骨，久久留舍，骨失所養(yǎng)，則可致骨髂變形，節(jié)攣筋縮，肢體不能屈伸，腳腫如脫，溫溫欲吐，而呈現(xiàn)尪贏之狀。脈證合參，診為尪痹。目前雖有標熱之象，但實質(zhì)仍為寒邪入腎。
治法：補l 腎祛寒，散風活絡
處方：補腎祛寒治尪湯加減
制附片l O g骨碎補12g桂枝l O g炙虎骨6—25g赤白芍各l og麻黃l og防風12g
知母l og威靈仙12g白術10g炙山甲10g生姜10g甘草6g水煎服6劑
藥后諸癥均減輕，仍守上方又加伸筋草30g，虎骨改為12g，囑可常服。至1972年3月l O 日來診時，己能自己行走，不用扶杖。兩手腕及指關節(jié)雖仍有變形，但可用力活動按之亦無疼痛，膝關節(jié)尚有腫脹。上方加黃芪30g。3月17日已能騎自行車上街，仍守上方。
1972年5月3日來診時，食欲很好，僅腕、背、踝部有時發(fā)脹，偶有輕痛，腕、
指、膝、踝關節(jié)雖外觀尚變形，但均不影響活動。先后共診22次，服藥110多劑，
病情已穩(wěn)定，改用粉劑常服，處方如下：
制附片45g骨碎補54g川斷60g桂枝36g炙虎骨60g赤白芍各60g知母36g防風45g蒼白術各30g威靈仙120g麻黃36g細辛12g 松節(jié)45g伸筋草120g炙山甲36g地龍45g
皂刺21g澤瀉30g共研細末，每服3g，每日2次，溫黃酒送服。
1973年1月27日來診，膝腫消退，關節(jié)明顯變小，仍守上方，加歸尾36g，焦
神曲30g，為細末服。1973年5月29日，四肢功能明顯好轉，可以自由蹲下、站起、站立1小時也不覺疲倦，能騎自行車上街行幾十華里。脈亦較前和緩有力，舌苔正常。
惟左腕及踝關節(jié)尚有輕痛。仍予原方以資鞏固。
1975年夏天追訪：已全天工作年余，腕、指、左膝關節(jié)外形雖末全復正常，但能工作、能活動。
1979年夏季復查：血沉13m m ／h，類風濕因子仍為陽性，但一直全天上班，并能勝任較為繁重的工作。
1982年7月追訪：精神體力均佳，仍一直上全天班工作。
分析：患者長期在地下勞動，寒濕之邪深侵，陽郁而發(fā)熱，因此出現(xiàn)高燒40。C，
并且出現(xiàn)關節(jié)的紅腫熱痛。這是邪氣入侵的表現(xiàn)。隨著病情的進一步發(fā)展，纏綿不愈近一年之久。病久而正氣虛損，寒濕之邪不去，深侵入腎，腎主骨，寒邪傷骨，則出現(xiàn)骨骼變形，踝關節(jié)腫大如脫；肝腎同源，肝主筋，筋失所養(yǎng)，則出現(xiàn)關節(jié)屈伸不利，晨僵等。因此，當屬寒邪深侵入腎，累及筋骨，出現(xiàn)關節(jié)變形、骨質(zhì)受損之“ 尪痹”無疑，治病必求之于本，因此仍以補腎祛寒為大法，兼以散風通絡。方藥為補腎祛寒治尪湯加減，療效甚著。
( 二) 李某某，女，52歲，病案號為593365，病房會診病人，1993年9月7日?；碱愶L濕關節(jié)炎己七八年，手指變形，兩膝、踝關節(jié)腫痛，左肘關節(jié)腫痛。左臂不能伸直，類風濕因子陽性，血沉快( 87m m H 20／h) ，每天下午定時發(fā)熱，體溫37．8
℃，疼痛的關節(jié)夜間喜放在被窩外，但時間長時，則又因冷而疼痛加重，趕緊放回被內(nèi)。手腕部胂痛發(fā)僵，不能自由轉動，用手捫之其腫痛處皮膚略發(fā)熱，皮膚不紅。舌苔薄自微黃，脈象沉滑略數(shù)，尺脈晨沉細。
辯證：尪痹腎虛標熱重證。
治法：補腎清熱，疏風化濕，活瘀通絡，強壯筋骨。
處方：補腎清熱治尪湯加減。
生地18g骨碎補18g川斷15g桑枝30g知母15g秦艽15g銀柴胡12g柴胡10g黃芩10g赤白芍各12g絡石藤30g
威靈仙15g桂枝6g酒黃柏12g羌獨活各l O g紅花10g炙山甲9g伸筋草30g片姜黃l O g，7劑。
二診時體溫降到37．2℃，關節(jié)疼痛減輕，舌脈同前，上方減銀柴胡、威靈仙，加忍冬藤30g、白僵蠶12g，14劑。
三診時，體溫正常，關節(jié)疼痛減輕，關節(jié)腫處已現(xiàn)皺紋，下地活動增多，夜間不 在把患處放到被外，舌苔薄白，脈象沉滑略細。上方去柴胡、黃芩，改桂枝為9g、桑枝為40g、加川斷為18g、骨碎補為20g，加制乳沒各5g、生苡米30g，14劑。藥后諸癥均減，可自由下地行走，手腕可以稍事活動，手指能自由屈伸，吃飯可用筷子( 過去用匙) ，原方加地鱉蟲6g，又進14劑。
藥后膝踝關節(jié)已不腫，疼痛基本消失，左肘關節(jié)亦不腫痛，左臂已可伸直。生活
完全可以自理，血沉已恢復正常，關節(jié)略怕冷，食納、二便均正常舌苔薄白，脈沉滑略細。病已近愈，投以善后方，帶走出院回家服用。
骨碎補20g生熟地各15g川斷18g懷牛膝15g桑枝25g桂枝l og赤白芍各12g知母15g炒黃柏l og防風l O g羌獨活各l O g絡石藤30g白僵蠶12g炙山甲9g制附片9g
秦艽l og伸筋草30g生苡米30g地鱉蟲6g，15劑。
患者于11月上旬出院休養(yǎng)。
分析：患者患類風濕關節(jié)炎近八年，病程久，并且出現(xiàn)了手指的變形?！?久病入
腎” ，不管其病之起因如何，如今已累及腎臟已是無可辯駁，因此在治療方面從腎論治仍是其本。從疼痛關節(jié)喜放在被窩之外，時間一長又因冷而疼痛加重，藏于被內(nèi)，加之其皮膚明顯的紅腫熱痛，舌苔微黃脈略數(shù)，都可以說明這個患者有明顯的熱象，考慮是病久郁而化熱，因此，診斷“ 尪痹腎虛標熱重證” 是明確的。因此給予“ 補腎清熱治尪湯” 治療，在補腎的同時不忘清熱，效果明顯。
二、學術繼承人運用學術思想指導臨床驗案
中醫(yī)學歷數(shù)千年而不衰，這與中醫(yī)學的傳承與發(fā)展分不開的。古代中醫(yī)的傳承方
式是“ 師帶徒” 或“ 私淑” ，由于不斷有新的力量的注入，使得古老的中醫(yī)保持著活
力?，F(xiàn)代的中醫(yī)的學習方法發(fā)生了一定的改變，中醫(yī)學校成為學習中醫(yī)理論的重要方式。但是，對于中醫(yī)臨床經(jīng)驗的學習和積累，“ 師帶徒” 方式仍不失為一種重要的方式。
焦樹德教授是全國名老中醫(yī)，從醫(yī)、從教60余年，桃李滿天下，學術思想得到
傳承，并在臨床上得以廣泛運用，取得良好的療效。筆者導師陳偉主任是焦老的學術繼承人。運用焦老學術思想和臨床經(jīng)驗，在臨床上取得良好效果。
現(xiàn)列舉驗案如下：
( 一) 關xx，女，50歲，退休工人，2004年7月13日初診患者訴雙手關節(jié)疼痛，腫脹1年余，關節(jié)少許變形，以掌指關節(jié)及近端指間關節(jié)為甚，伴有晨僵約l 小時，活動受限，握拳無力，手指有麻木感，偶有雙膝關節(jié)疼痛，活動受限。局部皮膚無紅熱。外院查類風濕因子陽性。關節(jié)疼痛影響日常生活，需服
止痛藥止痛?？诟刹挥?，怕冷，受風則關節(jié)痛甚。小便次數(shù)多，量少，大便正常。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉細而澀。
辨證：尪痹( 腎虛寒盛證) ?；颊哧P節(jié)疼痛、腫脹1年余，晨僵明顯，病程較長， 并出現(xiàn)關節(jié)變形，根據(jù)病變特點考慮旭痹。患者無明顯熱象，局部皮膚無發(fā)紅，膚溫正常，怕冷，受風則關節(jié)痛甚，口干不欲飲，加上長居嶺南潮濕之地，考慮寒濕之邪為祟，舌暗紅，苔白，脈沉細而澀，考慮為腎虛寒盛證。
治法：補腎祛寒，化濕疏風，活瘀通絡，強筋壯骨。
方藥：補腎祛寒治尪湯加減：
枸杞子15g骨碎補12g羌獨活各12g
杜仲15g桃仁10g菟絲子15g懷牛膝15g
赤白芍各12g川斷12g紅花10g仙靈脾15g
片姜黃12g制附片12g( 先煎)桑寄生12g
蒼白術各12g補骨脂15g威靈仙12g生薏米30g當歸12g肉桂1．5g
14劑，水煎服，日一劑。
方解：“ 方從法出” ，根據(jù)辨證制定的補 腎驅寒的大法，運用補腎祛寒治尪湯進
行治療，再隨證加減。枸杞子、菟絲子、仙靈脾、補骨脂平補腎陽；骨碎補、懷牛膝、杜仲、川斷、桑寄生補腎陽，壯筋骨；制附片、肉桂壯腎陽，旺命火；片姜黃、威靈仙通經(jīng)絡，利關節(jié)：當歸、桃仁、紅花、赤白芍補血榮筋，活血通絡：蒼白術、生薏米化濕通絡，全方共奏補腎壯骨，化濕通絡之效。
服藥后，患者關節(jié)疼痛明顯好轉，可停服止痛藥。二診以上方加桂枝12g加強通
利關節(jié)之力。囑患者繼續(xù)服藥。此后患者每周復診一次，病情逐漸好轉，均守方，隨證加減。
復診( 2005年4月5日) 病情穩(wěn)定，無特殊不適，可停用湯藥，改為口服中成
藥益腎蠲痹丸、痹痛膠囊鞏固療效?，F(xiàn)患者關節(jié)平素無明顯疼痛，生活正常，天氣變化時關節(jié)偶有疼痛，則服湯藥可愈。
按語：患者關節(jié)疼痛，腫脹少許變形，怕冷，受風則關節(jié)痛甚，加之久居嶺南濕
地?？紤]寒濕之邪襲人，因此“ 尪痹( 腎虛寒盛證) ” 的診斷是成立的，在這一診斷及病因病機的指導下，給予補腎祛寒，化濕疏風，活血通絡等治療，運用補腎祛寒治尪湯加減，效果明顯，病情穩(wěn)定給予口服益腎蠲痹丸收功。
( 二) 馮× × ，女，17歲，學生，2005年2月24日初診關節(jié)疼痛l O 余年，外院診斷為類風濕關節(jié)炎，運用激素及M TX治療，因副作用較大，患者無法耐受，要求中藥治療。現(xiàn)癥見：痛苦面容，，膝關節(jié)、肘差節(jié)疼痛腫脹，屈伸不利，無法行走，由家人背來就診。雙手掌指關節(jié)及近端指間關節(jié)疼痛腫脹，關節(jié)呈“ 紐扣花” 變形，無法握拳，晨僵明顯。四末不溫，疼痛關節(jié)局部無發(fā)熱，膚
色瘀暗。面色咣白，‘滿月臉，肢體肌肉萎縮，顳頒關節(jié)疼痛。舌淡苔白，脈沉弦細。
辨證：尪痹( 腎虛寒盛證) 患者起病l O 余年，病程綿長，起病之時年約6歲，
感受風寒漫三邪，小兒形氣未充，腎中之氣不足，故深侵入腎，傷腎入骨，致骨重不舉，疼痛徹骨。腎水虛無以涵木，則筋骨失養(yǎng)，久則關節(jié)變形，而成尪贏之疾。關節(jié) 腫痛變形，局部無紅熱，四末不溫，面色咣白，舌淡苔白，脈沉弦細，
之象，患處膚色瘀暗，患者病程綿長，久病必瘀，考慮兼夾瘀血阻絡。
治法：補腎祛寒，活瘀通絡，強筋壯骨
方藥：補腎祛寒治旭湯加減
補骨脂12g炙麻黃l O g防風12g骨碎補12g懷牛膝15g片姜黃12g羌獨活各12g赤自芍各12g制附片12g（先煎）
生薏米30g川斷12g制川烏l og先煎
知母l og桂枝12g蒼白術各12g烏梢蛇l O g僵蠶l O g干姜l og威靈仙12g桑寄生12g
當歸l og肉桂1．5g
方解：全方遵“ 補腎祛寒，活瘀通絡，強筋壯骨” 之法，以制附片、制川烏、肉
桂壯腎中之火，補骨脂、骨碎補、炙麻黃、防風補腎陽，祛少陰風寒之邪，懷牛膝、川斷、桑寄生補肝腎、強筋骨，赤白芍、當歸補血活血，羌獨活、片姜黃、威靈仙、桂枝通利關節(jié)，烏梢蛇、僵蠶搜剔絡脈，通經(jīng)活絡，生薏米、蒼白術化濕健脾，顧護“ 后天之本” ，在大隊熱藥之中加入清潤的知母以反佐，以防化熱。
服藥后，疼痛明顯好轉，但仍需服用止痛藥，效不更方，囑患者可按繼續(xù)服藥。
此后患者每周復滲一次，病情逐漸好轉，均守方，隨證加減。
復診；( 3月31日) 已停服口服西藥，痛劇時使用“ 消炎痛栓” 止痛。雙下肢輕度浮腫，欠溫，納眠可，時有頭暈頭痛，舌淡暗苔白，脈沉細無力。
補骨脂12g杜仲12g防風12g炙甘草6g
骨碎補12g懷牛膝15g片姜黃12g威靈仙12g羌獨活各12g赤白芍各12g制附片12g先煎桑寄生12g生薏米30g川斷12g茯苓15g當歸l og知母l O g桂枝12g蒼白術各l O g伸筋草12g烏梢蛇l og僵蠶10g地鱉蟲6g
方解：患者已可停用西藥，說明上方有效，可本方在上方基礎上隨證加減，患者
下肢浮腫，去麻黃加茯苓，加強利水。天氣逐漸轉熱，陽氣較旺，去大熱之制川烏以防化熱傷津。加用地鱉蟲、伸筋草以加強通絡之力。服藥后，病情雖時有反復，但整體好轉，已可步行來門診就診，根據(jù)治療大法進行隨診加減，病情逐漸好轉。
復診：( 7月28日) 患者病情好轉，生活可基本自理，準備下學期開始繼續(xù)上學。考慮患者病情穩(wěn)定，可停用湯藥，給予補腎祛寒治尪湯加減，研粉堅持服用，鞏固療效。補骨臘l og骨碎補l O g羌獨活各l og赤白芍各l O g蒼白術各l O g麻黃l O g干姜l O g細辛5g 桂枝l O g桑枝15g姜黃l Og靈仙10g桑寄生15g防風l og地鱉蟲l og制附子l O g熟地15g茯苓l O g
上藥共研細末，每服5g，日3服。
隨訪：患者病情穩(wěn)定，生活可自理
痛可緩解。已開始上學，偶有關節(jié)疼痛，堅持服藥。
按語：患者幼年發(fā)病，稚陰稚陽之體受邪，并經(jīng)過長時間的西藥治療，導致體質(zhì)
孱弱，無力驅邪外出，深侵入腎，日久則出現(xiàn)關節(jié)變形、骨質(zhì)受損，加之局部無紅熱，四末不溫，面色眺白，舌淡苔白，脈沉弦細，一派腎虛寒盛之象。因此，“ 尪痹( 腎虛寒盛證) ” 診斷成立。方從法出，根據(jù)辯證施治，給予補腎祛寒治尪湯治療，治療效果明顯，現(xiàn)患者生活已可自理并開始上學。
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