甲狀腺癌是一種來源于甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤，包括分化較好，惡性度較低的濾泡癌和乳頭狀癌及惡性度高的未分化癌。其病理特點是：一般沒有包膜，向周圍正常組織浸潤，進入淋巴血管，失掉正常濾泡結構，細胞形態(tài)很大。甲狀腺癌比較少見，生長、發(fā)展緩慢，X線、甲狀腺功能試驗如血清T3、T4或TSH，甲狀腺掃描及活檢是本病確診及分型的主要依據。
本病屬中醫(yī)“石癭”的范疇，其病因病機一般多從以下幾個方面考慮，即“熱(內熱)”、“氣”(氣郁、氣滯)、“痰”(痰濕)、“瘀”(血瘀)四個方面。致病因素中應重視情志因素的影響。本病的基礎病理以肝脾功能失調為本，痰濕血瘀郁熱互結為標。其發(fā)病多因精神刺激，肝郁氣滯，痰濕凝結，日久則瘀，郁熱、痰濕、血瘀互結于頸部則形成“石癭”。
【臨床驗案】
病案1：黃某某 女 35歲
2008年10月發(fā)現(xiàn)頸部腫物，左側較大，堅硬不移，于協(xié)和醫(yī)院行甲狀腺B超示甲狀腺左葉多發(fā)結節(jié)，甲狀腺彌漫性病變，遂行雙側甲狀腺全切術，術后病理回報為左側甲狀腺乳頭狀癌，伴淋巴結轉移；慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。
初診：2008年12月12日
癥狀：咳嗽，胃脘不適，時有惡心，食欲差，疲乏，睡眠一般，大便2日一次，舌暗紅苔薄黃，脈滑。
辨證：肝郁氣滯，痰瘀互阻
立法：疏肝解郁，化痰散結，祛瘀解毒
處方：柴胡15g 香附12g 山萸肉15g 桂枝15g
丹參15g 薤白15g 三七塊10g 夏枯草15g
浙貝母15g 砂仁6g（后下） 炮姜15g 黃連6g
百合30g 牡蠣30g 玄參15g 炒棗仁15g
仙鶴草30g 白花蛇舌草15g 蘇荷梗各10g 生甘草15g
辨治要點：甲狀腺癌中醫(yī)稱為“石癭”，其發(fā)病多從肝郁得來，肝郁則沖任失調，任脈上至咽喉，且“肝為女子先天”，故本病多見于女性。情志不遂，肝郁不舒，氣滯不行而生痰致瘀；肝郁日久，郁熱內生，故本病在治療中首重疏肝解郁，化痰行瘀，佐以清熱。方選中以柴胡、香附疏肝行氣解郁，丹參、三七活血化瘀，消瘰丸（玄參、貝母、牡蠣）配夏枯草化痰軟堅散結，山萸肉以滋肝腎，配桂枝、薤白通陽行氣，助諸藥行氣散結，炮姜、砂仁、蘇荷梗健脾寬中理氣，炒棗仁養(yǎng)心安神，黃連、百合仿黃連阿膠湯意，滋陰清熱，除煩安眠，生甘草調和諸藥，兼能清熱。全方從肝、脾二臟入手，兼顧其腎，法以疏肝行氣解郁為主，兼以化痰行瘀，清熱，攻伐有節(jié)，終不傷正。
二診：2009年1月8日
癥狀：訴胃脘不適好轉，氣短乏力，食欲一般，睡眠一般，牙齦腫，大便干，舌紅苔略黃，脈滑。
辨證：肝膽郁熱，痰瘀內阻
立法：疏肝解郁，清熱散結
處方：柴胡15g 黃芩15g 太子參15g 清半夏15g
黃連6g 百合30g 赤白芍各15g 香附12g
夏枯草15g 生黃芪20g 炒棗仁10g 丹參15g
三七塊10g 浙貝母15g 生白術40g 枳實15g
柏子仁15g 蘇荷梗各10g 生牡蠣30g 生甘草15g
辨治要點：患者經前方調治后，痰瘀之邪略除，但頑痰瘀血久稽化熱，則肝經郁熱之象得顯，故此次仍從治肝、脾入手，以疏肝清熱為主，在前方化痰行瘀散結的用藥基礎上改以小柴胡湯疏肝清熱，和解少陽，配以赤白芍一散一收，清熱活血而無傷正之慮，柔肝斂陰而無斂邪之憂?；颊邭舛谭α?，以生黃芪助脾肺之氣，生白術補氣健脾以助氣血生化之源，且生白術大量應用（30g-60g）尚有通便功效，合枳實、柏子仁可以行氣潤腸通便。
三診：2009年3月1日
癥狀：訴大便已正常，食欲可，睡眠一般，仍有胃脘不適，無明顯口干口苦，小便調，舌淡暗苔薄白，脈弦。
辨證：氣滯血瘀，肝腎虧虛
立法：行氣活血，培補肝腎
處方：柴胡15g 香附12g 山萸肉15g 桂枝15g
丹參15g 三七塊10g 仙鶴草30g 雞血藤30g
砂仁6g（后下）益母草15g 生黃芪30g 赤白芍各15g
炮姜15g 蘇荷梗各10g 菟絲子30g 旱蓮草15g
生甘草15g
辨治要點：患者以三診方加減調治近兩月，肝經郁熱之象已不顯，故回歸到初診方的思路上來，仍以疏肝行氣解郁為主，加以活血通絡之品，且久病入腎，肝體陰而用陽，主藏血，須賴腎水之滋養(yǎng)，亦補腎即所以補肝，脾為戊土，土疏木氣自然條達，故以菟絲子、旱蓮草培補肝腎，砂仁、炮姜溫中理氣。方中益母草一味，辛、苦、微寒，補肝養(yǎng)心，專入血分，祛瘀血而新血不傷，生新血而瘀血不滯。
四診：2009年4月9日
癥狀：食欲一般，睡眠略差，胃脘時有脹滿，煩躁，二便調，舌淡暗苔薄白，脈弦。
辨證：心神不安，痰瘀內阻
立法：補心安神，活血祛痰
處方：柴胡15g 桂枝15g 牡蠣30g 丹參15g
三七塊10g 砂仁6g（后下） 仙鶴草30g 炮姜15g
益母草15g 蘇荷梗各10g 焦檳榔10g 威靈仙15g
生黃芪30g 浙貝母15g 僵蠶15g 炒棗仁10g
黃連6g 百合30g
辨治要點：腫瘤治療中尤應注意治心，因為心為君主之官，統(tǒng)率全身，“主不明則十二官?！?，且腫瘤患者多有煩躁、焦慮、恐懼等情緒變化，故調心養(yǎng)神是腫瘤治療大法之一，方選柴胡桂枝牡蠣湯加減。此次方中桂枝、甘草辛甘化陽，補益心氣，牡蠣重鎮(zhèn)安神，炒棗仁養(yǎng)血安神，黃連、百合養(yǎng)陰清熱安神，皆為助心安神之品，“主明則下安”?；颊咭员痉郊訙p調治至今，胃脘不適消除，食欲恢復，睡眠良好，疲乏無力明顯改善，其余癥狀均明顯緩解或消除。
病案2：劉某 女 25歲
2009年4月因左頸部腫物就診于中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院，查甲狀腺B超示甲狀腺左葉腫物，考慮惡性，查甲狀腺激素示：FT3、FT4均增高，TSH減低，遂行甲狀腺左葉及峽部切除術，術后病理回報：甲狀腺乳頭狀癌，伴頸部淋巴結及左氣管食管溝淋巴結轉移。
初診：2009年9月17日
癥狀：易過敏，畏風，疲乏，腹?jié)M，食欲尚可，睡眠可，大便不調，舌淡暗苔白，脈濡。
辨證：表虛肝郁，痰瘀內結
立法：祛風疏肝，消瘀散結
處方：柴胡15g 防風12g 丹參15g 姜黃10g
僵蠶15g 制首烏15g 白蒺藜15g 浙貝母15g
夏枯草15g 赤白芍各15g 香附12g 生黃芪30g
仙鶴草30g 白花蛇舌草15g 炒棗仁10g 雞血藤30g
炒白術15g 枳殼6g
辨治要點：手術是甲狀腺癌的首選治療手段，但手術后患者易傷陰耗氣，呈現(xiàn)以正虛邪戀為主的病理特點，治療用藥上應注意補虛與祛邪之間的平衡，該患者平素易過敏、畏風，肺衛(wèi)不固，故用玉屏風散益氣固表，僵蠶、白蒺藜等疏風散邪，加以疏肝行氣，消痰散結，活血通絡之品，方中白術與枳殼相合，且白術兩倍于枳殼即枳術丸，出自《內外傷辨惑論》卷下引張潔古方，功能健脾消食，這里取其攻補兼施，補大于攻，以健脾益氣為主，兼以行氣散結，尤適于手術后耗傷氣血，中氣不足，脘腹虛脹，不思飲食的病人。
二診：2009年9月23日
癥狀：畏風、疲乏好轉，腹?jié)M減輕，食欲可，睡眠可，二便調，舌淡暗，苔薄白，脈濡。
辨證：表虛肝郁，痰瘀內結
立法：祛風疏肝，消瘀散結
處方：柴胡15g 防風12g 丹參15g 姜黃10g
僵蠶15g 制首烏15g 白蒺藜15g 浙貝母15g
夏枯草15g 赤白芍各15g 香附12g 生黃芪30g
仙鶴草30g 炒棗仁10g 雞血藤30g 炒白術15g
枳殼6g 生甘草15g
辨治要點：患者服用上方后效果顯著，諸癥狀明顯減輕，考慮除與藥證相符故效果較好外，患者較年輕，體質尚佳也是原因之一。該患者在此后的治療中基本以本方為主，根據病情變化稍作調整，易過敏癥狀好轉，畏風、腹?jié)M消失，工作生活幾如常人。
【中醫(yī)辨證用藥思路分析】
根據甲狀腺癌臨床特點，我們認為臨證思路可概括為①辨病應參考年齡、性別等因素。注意腫塊的硬度、邊界、大小、數目等。本病女性高發(fā)，但男性甲狀腺結節(jié)的惡性率及惡性程度均較女性為高。年齡越大，惡性度越高，預后越差；腫塊質硬、有浸潤感是惡性的特點。②辨證要局部與全身結合本病局部多邪實，以痰、瘀、毒為患，全身辨證以肝郁脾虛、肝腎陰虛，氣血雙虧為主。③治療以消散法為主，甲狀腺癌以局部腫塊堅硬如石為特征，據中醫(yī)“堅者削之結者散之”，的原則，本病多采用化痰散結法、化瘀散潔法、解毒散結法等治之?；瞪⒔Y多選用半夏、海藻、昆布、牡蠣、海蛤殼、鱉甲、僵蠶等藥；化瘀散結法多選擇莪術、黃藥子、穿山甲、紅花、丹參、土鱉蟲、全蝎、鬼箭羽等；解毒散結法選擇貓瓜草、黃藥子、夏枯草、山茨菇、蛇莓、蒼耳草、石打穿等。④注重理氣開郁：中醫(yī)認為本病發(fā)生主要從肝郁而得，肝郁則沖任失調，任脈上止于咽喉，故病女性尢多；另外理氣開郁有助于化痰散瘀、軟堅散結，故本法較常用，選藥柴胡、香附、殼、青陳皮、厚樸、沉香、川芎、木香等。
【預防與康復】
預防措施包括減少頸部與射線的接觸；心情舒暢，防治內分泌紊亂；碘攝入保持相對平衡；對于甲狀腺良性疾患如甲狀腺瘤、腺腫、淋巴性甲狀腺炎等，都有癌變可能，應定期復查。
對于全甲狀腺切除患者，應終生服用甲狀腺素，減少復發(fā)幾率。對甲狀腺癌侵及喉、氣管、食管廣泛切除術后的患者，應注意吞咽功能及發(fā)聲的訓練。對放療后口咽干燥、吞咽不利者，可常服滋陰生津、利咽解毒之品，如玄參、生地、沙參、板藍根、射干、白茅根、威靈仙等。此外甲狀腺癌患者多性情急躁或抑郁不舒，適于氣功鍛煉，條暢氣機，開郁化痰，可練郭林氣功、太極拳、八段錦等。
【中醫(yī)研究進展】
對于甲狀腺癌，中醫(yī)多認為其病機多屬虛實夾雜，在機體氣陰兩虛、氣血不足甚或陰陽虛衰的基礎上夾有氣滯痰濁、瘀毒內結。如陸德銘教授[1]認為甲狀腺癌宜用益氣養(yǎng)陰、軟堅活血佐以解毒法，此法針對氣滯、痰濁、瘀毒痼結而成結塊，久病或手術、放、化療后氣陰兩虧，癥見頸部腫塊堅硬不平、固定不移或聲音嘶啞、神疲乏力、汗出、口干欲飲、舌紅苔少中裂等。用于治療甲狀腺癌不宜手術或手術后復發(fā)、或手術治療、放射治療后體質虛弱者。處方以生黃芪、黨參、白術、茯苓、南沙參、枸杞子、龜版、鱉甲、石斛、石見穿、莪術、三棱、白花蛇舌草、蛇莓、蛇六谷、山慈姑、海藻。方中生黃芪、黨參、白術、茯苓有補氣的功效，蓋虛證患者往往內分泌功能呈不同程度的退行性變化，補氣藥有促進腎上腺皮質激素分泌或對其分泌有雙向調節(jié)作用，提高免疫功能，南沙參、枸杞子、龜版、鱉甲、石斛以養(yǎng)陰生津，莪術、三棱、山慈姑、海藻、石見穿活血軟堅，白花蛇舌草、蛇莓、蛇六谷有清熱解毒抗腫瘤之功。
錢彥方[2]也認為甲狀腺癌是機體瘀、毒、虛的病理反應，但其發(fā)展有著特殊性，未術前以痰瘀互結、癌毒虛互蘊為主要病理特點，術后以肝脾腎虛損、氣血陰陽失調為其主要病理改變。其治療術前當從化痰開郁、活血息毒、軟堅散結入手，可用消瘰丸、滌痰湯等加夏枯草、山慈菇、黃藥子、凌霄花為主，辨病辨證加減運用。術后機體抵抗力降低，肝脾腎虧虛。當扶正培本、溫補脾腎，增強或調整機體免疫。藥用黃芪、黨參、白術、茯苓健脾補氣，當歸、何首烏、山萸肉養(yǎng)血補血，肉桂、仙茅、淫羊藿、巴戟天溫腎助陽，從而扶正祛邪，預防癌腫的復發(fā)和轉移。若晚期甲狀腺癌或手術結合化療、放療的病人，易耗傷陰液，心腎陰虛，用熟地、麥冬、玄參、女貞子、旱蓮草、生地黃、五味子、黃精以滋腎養(yǎng)陰清熱。
陳宇琨教授[3]對于甲狀腺癌屬中醫(yī)“惡核”范疇的疾病，認為其病機多屬血凝氣滯，聚集成核，軟堅散結是其治療大法，多用《醫(yī)學心悟》消瘰丸加減治療，藥用玄參、貝母、牡蠣三味，玄參、牡蠣苦咸寒，軟堅散結，貝母辛苦微寒，化痰散結，三藥共主“瘰疬痰核”，但對于病勢兇猛的惡性病變，還需加用海藻、昆布、貓爪草等加強軟堅散結之力。血凝氣滯，痰結日久，容易郁而化熱，可再加生地、夏枯草、白花蛇舌草、半枝蓮、天花粉、徐長卿等清解生津之品組成基本方。
劉尚全[4]選擇甲狀腺癌術后患者42例，將其分為兩組，其中接受中藥益氣養(yǎng)血、軟堅散結兼以活血化瘀治療者18例，未接受者24 例。兩組患者均接受術后常規(guī)檢查、隨訪，常規(guī)治療。均常規(guī)服用甲狀腺素制劑。一個月后隨訪時記錄癥狀改善情況及起效時間，并復查甲狀腺球蛋白(TG) 。對于甲狀腺癌的早期，治則以軟堅散結，活血化瘀為基礎，予海元湯。隨著腫瘤的進展，患者多出現(xiàn)胸悶咳嗽多痰等癥，舌質多暗灰，苔多薄白，而脈多弦滑。此期病機以癌毒熾盛，灼液成痰為特點。治療予以海蓮湯理氣消癭，化痰解凝為主。第三期，由于癌毒耗損氣血，癌毒雖熾，而正氣已虧，一味攻邪難以收到預期效果。因此期多見心悸乏力、口干頭眩、納少聲嘶等癥，脈多沉細無力，故予芪菊湯益氣養(yǎng)血，扶正祛邪，予星布湯及菊元湯加減以清肝瀉火，化毒散結。結果顯示對照組痊愈顯效率58.3 %，中藥組72. 2 %，經χ2 檢驗及Ridit 分析， P > 0. 05 顯示在痊愈顯效率及總有效率方面治療組與對照組相比差異無顯著性。兩組積分值與治療前比較均有顯著差異，而組間比較差異無顯著性提示兩組對甲狀腺癌術后患者的臨床不適均有較好的改善作用。統(tǒng)計結果提示，中藥組根據病機特點予以辨證論治，能迅速改善患者的不適癥狀，TG較單純西藥組顯著降低。顯示中藥在甲狀腺癌治療中的作用。
何秀明[5]自擬消瘤湯，以疏肝解郁,化痰祛瘀、軟堅散結為主，治療甲狀腺腫瘤66例?；A方組成:柴胡6g ,生牡蠣,白芍、鱉甲各15g,夏枯草、海藻、昆布各12g , 玄參、三棱、桃仁、浙貝母、炒穿山甲各10g ,甘草3g。水煎服,日一劑。30d 為一療程,并統(tǒng)計治療結果。加減法:氣虛加黃芪、太子參;胸脅不舒者加香附,經治療后,腫塊明顯縮小者,去穿山甲、三棱;加丹參,桔梗。結果治愈:(臨床癥狀及腫塊消失者) 20 例;顯效: (癥狀減輕或消失、腫塊縮小2/3 者) 29 例;有效(癥狀減輕、腫塊縮小1/3 以上者) 11 例;無效(癥狀及腫塊未見改善者)6 例; 總有效率為91 %。
孫桂穎[6]等運用中藥治療甲狀腺腫瘤50例，以海藻、海帶、夏枯草、赤芍等組成10克重的消癭丸，配以枳實、大黃、香附、柴胡等組成5克重的理氣丸，50例中最長治療時間2年，最短2個月，平均5個月，治愈39例，占78%，顯效9例，占18%，無效2例，占4%，總有效率96%。
鄭斐嫙[7]等采用軟堅湯治療甲狀腺腫瘤106例，方用夏枯草、生牡蠣、生蛤殼、黃藥子、莪術、土鱉蟲、楓粟殼、茯苓、首烏、浙貝母、白芍、甘草，氣虛加黨參，血虛加三七末沖服，每日一劑，一個月為一療程。結果治愈34例，占32.1%，顯效33例，占31.1%，有效28例，占26.4%，無效11例，占10.1%，總有效率89.6%。
方兆鳳[8]等對于82例甲狀腺癌手術根治術后頸部凸起性瘢痕患者，根據患者自愿服用中藥與否分為兩組：1）治療組50例，根據辨證施治分為三型：I型：陰虛火旺型。局部腫硬，皮色紅或伴疼痛，口干舌燥多飲，大便干燥，舌瘦紅，苔少或光剝，脈細數。治療以養(yǎng)陰清熱為主，處方選沙參麥冬湯，知柏地黃丸。II型：淤阻型。局部腫硬，膚色暗紅或伴疼痛，伸頸困難，吞咽不利，舌暗紅伴瘀斑或舌下靜脈青紫，苔薄白或淡黃，脈細澀。治以活血化淤為主，處方選桃紅四物湯。III型：氣陰兩虛型。局部堅硬，膚色無華，多數無疼痛，伴頭昏乏力，治以益氣養(yǎng)血為主，處方補中益氣湯，八珍湯。在辨證分型基礎上酌情加入動物中藥：穿山甲、地龍、僵蠶、龜板、鱉甲，按中藥傳統(tǒng)煎服法，一日一劑或兩日一劑。2）對照組32例不服中藥或僅以二花、麥冬代茶飲。對兩組患者頸部瘢痕縮減或消失的程度進行統(tǒng)計處理，治療組明顯優(yōu)于對照組，經統(tǒng)計學檢驗，有顯著性差異（P<0.01）。凸起性瘢痕消失面積：治療組50例，面積≤50%，0例；>50%，15例；完全消失35例。對照組32例，面積≤50%，6例；>50%，21例；完全消失5例。
筆者認為甲狀腺癌的發(fā)生與肝脾腎三臟失調有關,總屬虛實夾雜證。外因六邪，內因七情憂恚怒氣，濕痰瘀滯或情志不暢，傷及肝脾，肝郁化火，脾虛生濕，火煉液而生痰，病機表現(xiàn)為肝郁痰凝、痰毒瘀阻為主。治療以消散為大法，本病多采用化痰散結法、化瘀散結法、解毒散結法等治之?；瞪⒔Y多選用半夏、生南星、海藻、昆布、牡蠣、海蛤殼、鱉甲、僵蠶等藥；化瘀散結法多選擇莪術、黃藥子、穿山甲、紅花、丹參、土鱉蟲、全蝎、鬼箭羽等；解毒散結法選擇貓瓜草、黃藥子、夏枯草、山慈菇、蛇莓、蒼耳草、石打穿等。甲狀腺癌治療中重點強調綜合治療，中西醫(yī)結合，臨床方能取得較好的療效
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