診脈須識常與變——達變篇
魏長春(遺作) 連建偉△ (整理)
(浙江中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 杭州310006 △浙江中醫(yī)學(xué)院)
關(guān)鍵詞 脈診 中醫(yī)診斷 魏長春
1 脈有疑似須辨
浮為在表, 沉為在里, 數(shù)脈多熱, 遲脈多寒。弦
緊為實, 細微為虛, 此為常理。然疑似之中, 須當辨
別真假, 關(guān)系非輕, 不可不察。
如浮雖屬表, 而陰虛血少中氣虧損者, 其脈見浮
而無力。是浮不可概作為表證。
沉雖屬里, 而外邪初感之深者, 寒束經(jīng)絡(luò), 脈不
能達, 則見沉緊。是沉不可概作為里。
數(shù)為熱, 但真熱者, 未必數(shù)。而虛損癥陰陽俱困,
氣血失調(diào)衰弱, 虛甚者數(shù)愈甚。是數(shù)不可概作為熱。
遲為寒, 但外感病初愈, 余熱未清, 脈多遲滑。
是遲不可概作寒。
弦緊類實, 但真陰胃氣大虧, 陰陽關(guān)格等癥, 脈
多豁大弦緊。是弦緊不可概作實證看。
微細類虛, 但凡痛極氣閉, 脈絡(luò)壅滯不通, 常見
伏匿微細。是伏未必為虛。
由此推之, 諸脈中皆有疑似, 皆須詳辨。
2 舍脈從證和舍證從脈
徐靈胎曰: 有宜從癥者, 有宜從脈者, 必有一定
之故。審之既真, 則病情不能逃。若辨證不明, 則不為
癥所誤, 必為脈所誤矣。故宜從癥者, 雖脈極順而癥
危, 亦斷其必死。宜從脈者, 雖癥極險, 而脈和, 亦
決其必生。如脫血之人, 形如死狀, 危在頃刻, 而六
脈有根則不死, 此宜從脈不從癥也。如痰厥之人, 六
脈或促或絕, 痰降則愈, 此宜從癥不從脈也。陰虛咳
嗽, 飲食起居如常, 而六脈細數(shù), 久則必死。此宜從
脈不從癥也。噎嗝反胃, 脈如常人, 久則胃絕, 而脈
驟變, 百無一生, 此又宜從癥不從脈也。總之脈與癥,
分觀之則吉兇兩不可憑, 合觀之則某癥忌某脈, 某脈
忌某癥, 其吉兇乃可定矣。
211 舍脈從證
脈浮為表, 治宜汗解, 然亦有宜用下法。仲景云:
脈浮而大, 心下反堅, 有熱屬臟者攻之, 不宜發(fā)汗。
脈沉為里, 治宜攻下, 然亦有宜從汗解, 如少陰
病始得之, 反發(fā)熱脈沉者, 麻黃附子細辛湯汗之。
脈促為陽盛, 當用葛根芩連湯清之。而脈促并見
厥冷則非灸百會穴以通其陽不可。此等促脈, 非陽盛
之候, 應(yīng)當舍脈以從證。
脈遲為寒, 當用姜、附溫之, 若陽明病脈遲不惡
寒, 身體然汗出, 則用大承氣湯。則遲非陰寒之候。
212 舍證從脈
有表證應(yīng)發(fā)汗, 是為常法。仲景云: 病發(fā)熱頭痛,
脈反沉, 身體痛, 當溫之。宜四逆湯。
里證用下法, 則屬常規(guī), 如日晡發(fā)熱, 則屬陽明,
而脈則浮虛, 則宜發(fā)汗, 可用桂枝湯。
結(jié)胸癥具, 當與陷胸湯下之。脈浮大者, 不可下,
當予桂枝人參湯溫之。
身體疼痛, 當以桂枝、麻黃汗之, 然尺中脈遲者
不可汗, 當與小建中湯和之。
3 切脈以有神無神辨吉兇
李東垣曰: “不病之脈, 不求其神, 神無不在。有
病之脈則當求其神之有無?！泵}法曰: “脈中有力, 即
為有神。”“有力”二字, 最當細心體察。如實、緊、弦、
牢均系有力, 均屬病脈, 以是知力者非強硬之謂,
是中和之謂也。要有力中不失和緩, 柔軟中不失有
力, 方是有神之脈。若其不及, 即微弱脫絕之脈也。
若其太過, 即弦緊真臟之脈也。二者均屬無神, 皆危
兆也。
4 診脈實踐經(jīng)驗點滴
411 熱病脈伏乃火邪內(nèi)郁。外感熱病邪熱內(nèi)閉, 有
脈不起者, 一手脈伏曰單伏, 兩手脈伏曰雙伏。此非
陽證見陰脈, 乃火邪內(nèi)郁, 血分郁結(jié), 不得發(fā)越, 陽
極似陰之候, 必得大汗方解。治法當以涼藥透達為
主, 忌用辛溫熱藥。
412 脈極大而無力, 須防陽氣浮散于外。臨證遇到
脈極粗大, 重按無力, 面色蒼白, 頭部有汗, 往往是
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第2期魏長春: 診脈須識常與變——達變篇21
陽氣浮散于外的虛證。此等證候雖有外感, 亦忌表
散, 須當急進納氣固本之方法, 以救暴脫(即休克)。
413 脈極微, 也有伏匿脈, 為邪閉之癥。極微之脈,
久久尋而得之, 加力重按至骨則現(xiàn)堅牢者, 六部皆無
脈, 惟尺后則實數(shù)有力, 為伏匿脈, 不可認作虛寒,
是實熱邪閉之候。
414 牢脈多主癥瘕腫瘤。牢脈浮按不見, 沉按堅硬
實大有力觸指。牢脈主實證。凡見此脈, 其腹多有癥
瘕腫瘤或癌癥。
牢脈與革脈不同, 牢脈沉堅有根, 革脈浮堅無
根。
牢脈與伏脈不同, 伏脈雖重按之亦不可見, 必推筋
至骨, 乃見其形, 而牢脈則實大弦長重按便滿指有力。
415 革脈為大虛之脈, 主亡血失精。張仲景《金匱要
略.血痹虛勞篇》曰: 脈弦而大, 弦則為減, 大則為
芤, 減則為寒, 芤則為虛, 寒虛相搏, 此名為革, 婦
人則半產(chǎn)漏下, 男子則亡血失精。臨證實踐, 革脈形
狀如按鼓皮, 外雖硬而中空, 即弦大浮虛, 雖大而不
洪, 有力而不滑。凡見此脈, 其面色多蒼白, 按其腹
必軟, 行動則氣促, 是外浮內(nèi)空, 再生障礙性貧血最
多見此脈, 極難治愈。
416 久病倦怠無神而見緩脈則是敗癥。《三指禪脈
訣》說緩脈為無病之脈, 最佳, 諸病見此則無危險。
臨證實踐, 常遇久病精神衰弱, 胃納日減, 其脈雖見
和緩, 多致不救。因而深信《慎柔五書》查丁吾之言。
他說凡久病之人, 脈大小洪細沉浮弦滑, 或寸浮尺
沉, 或尺浮寸沉, 但有病脈反屬可治。如久病浮中沉
俱見和緩, 體倦者決死。實踐證明確實可信。
417 暴病發(fā)熱, 脈雖弱, 須從外感論治。治病必須詳
察外感與內(nèi)傷, 暴病發(fā)熱脈雖弱, 而治從外感。久病
脈弱, 熱雖盛而治從內(nèi)傷。同時兼察舌質(zhì)與舌苔, 外
感發(fā)熱, 大多有苔或黃或白, 內(nèi)傷癥發(fā)熱, 舌光無苔
居多。其舌嫩紅、淡紅、絳赤, 需分辨其血虛、氣虛、
血熱, 脈證合參, 分辨益明。
418 郁病脈象, 大多弦澀凝滯, 其來必不能緩, 其
去必不肯遲, 先有一種似數(shù)非數(shù)躁動之象, 細體認
之, 是無焰之火, 是無韻之音, 是往來不圓滑, 此為
郁脈。法當疏之發(fā)之。如火在下而以濕草蓋之, 則悶
而不舒, 必至燒干而自盡。故疏之發(fā)之, 使火氣透。
419 平人脈緩而遲者多壽, 脈急而數(shù)者多夭。虞
《醫(yī)學(xué)正傳》曰: “生成之脈, 豈無緩急遲數(shù)之殊歟。
經(jīng)曰: 性急脈亦急, 性緩脈亦緩, 大抵脈緩而遲者多
壽, 脈急而數(shù)者多夭。經(jīng)曰: 根于中者命曰神機, 神
去則機息。蓋氣血者, 人身之神也。脈急數(shù)者, 氣血易
虧而神機易息, 故多夭。脈遲緩者, 氣血和平而神機
難損, 故多壽。”按脈急數(shù)多夭, 驗之臨證確然。凡青
年男女患勞損而脈大急疾者, 證多難治。虞 所云,
急數(shù)者氣血易虧, 遲緩者氣血和平, 蓋全在平日涵養(yǎng)
功夫。要做到外動內(nèi)靜, 心平氣和, 使自身氣血調(diào)和,
自然身體健康少病。
4110 寡婦處女常見兩尺脈滑動滑疾。妊娠脈, 以滑
動滑疾居多, 但寡婦及逾齡未婚處女, 其兩尺脈滑動
滑疾者甚多, 此乃情欲不遂所致?！恶沂线z書》曾有
論及, 凡臨證必需細辨, 切勿誤診為懷孕。故古人四
診望、聞、問、切, 以察脈殿后, 是脈有可憑, 有不
可憑的至理存在, 應(yīng)當通常達變。
4111 脈過旺與過弱, 須細心詳辨。老年人氣血已
衰, 脈宜衰弱, 過旺則病。若脈盛而不躁, 健飯如常,
此稟受先天特厚, 是長壽之征。若脈強而躁疾, 則為
孤陽。
青壯年脈宜充實。若脈弱則多病。青年氣血旺盛
之年, 而見脈弱, 是虛弱不足之象。若脈體小而和緩,
寸關(guān)尺脈相等, 此秉質(zhì)清靜有涵養(yǎng), 是無病之征。若
脈細而勁急, 則為兇兆。
執(zhí)脈辨證是為常, 隨人變通, 靈機變法。肥盛之
人, 氣盛于外, 而肌肉豐厚, 其脈多洪而沉。瘦小之
人, 氣結(jié)于中, 肌肉淺薄, 其脈多數(shù)而浮。飲酒之后,
脈必浮洪。遠行初至, 氣血未寧, 脈多見疾。
4112 秉體不同, 脈有六陽、六陰、反關(guān)及無脈之異。
六陽脈, 是強大有力之脈, 而不是堅硬脈, 此乃秉體
特征, 而非病脈; 六陰脈, 是細微而靜, 脈來有序,
與沉細細微脈不同。凡遇此等脈象, 必須從整體考
慮, 并在平時注意。若初診遇著脈象強大或細微, 必
須詳細詢問病人平日脈象有無特殊。
還有反關(guān)脈和終身兩手無脈的病人, 都是素體
的脈象, 臨證均宜細辨。
(收稿日期1999—11—24)
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