玉屏風散由防風、黃芪、白術(shù)三藥組成，主治表虛自汗之證。“陽加于陰謂之汗”，汗癥雖常有這一致病機理，又自有多種病因:如桂枝湯證風邪襲表之自汗出，防己黃芪湯證風濕在表之汗出，陽明病外證之汗自出等?？梢娮院箤嵶C者常責之于風、濕、熱。玉屏風散所治之證與此不同，從根本上來說其主治者為虛，證因表 氣不固而自汗出。而此方立法亦有尚待探討之處。
案1 張某琳，女，30 歲，初診:“過敏性鼻炎”7年，換季及遇冷時加重，鼻中癢，清涕，噴嚏，口干，呼吸不暢，不易外感，納可，眠可，二便可，月經(jīng)調(diào)，經(jīng)前乳脹，偶有血塊。舌紅苔薄，脈沉滑。中醫(yī)診斷:鼻淵，證屬表虛不固。處方:黃芪20g，炒白術(shù)15g，防風15g，辛夷15g，白芷15g，炙甘草10g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。
二診:服上方后，自覺鼻中清利，且日漸癥減。效不更方，繼服上方14劑。
按：今醫(yī)療鼻淵，概以通鼻竅為治，唯妄投蒼耳、辛夷之類，曾不辨其虛實寒熱?；蛩幬斗彪s，未知所主何癥。此患蓋因表氣不固，易受風寒所擾，雖不易外感，卻有氣壅鼻竅之慮。故以玉屏風補氣固表，配伍通鼻竅之辛夷、白芷。補氣以治本，通竅以治標，標本同治，其效甚捷?！夺t(yī)宗金鑒》認為，鼻淵一證為“風熱入腦”，而“氣有余便是火”，此患雖有表氣不足之明證，而補氣之黃芪不宜過用，一者恐其過用助火，一者不欲過分補氣壅塞氣機，加重標證。因此君藥黃芪僅用20g以略緩圖之。黃芪與防風幾乎等量，是于補氣之中兼顧解表之用，使“藥力”達于體表。鼻者，陽明所過，白芷辛溫可散寒，又專入陽明，兼具通鼻竅之用，且其遇風寒加重，用藥當偏辛溫，白芷辛夷相配，共奏散寒通竅之功，同為佐使之用。李師療此患，只六味爾，二診即曰其癥大減，繼服半月不復顧矣。乃知診疾立方，不患味之少，而患藥不精。
例2 盛某麗，女，51歲，初診：近三年，皮膚常發(fā)風團，色白。平素氣短乏力，晨起眼瞼浮腫。齒痕舌，脈弦。中醫(yī)診斷: 癮疹，證屬表氣不固，內(nèi) 有濕濁。處方: 黃芪30g，白術(shù)15g，防風15g，黨參20g，茯苓30g，川芎15g，荊芥10g，薏苡仁30g，澤瀉15g，炙甘草10g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。隨訪:自述服上方后至今癮疹未復發(fā)。
按：是患平素氣短乏力，脾胃之氣不足可知。“脾主運化”，脾虛不能運化水氣，則易聚而成濕，因此常見眼瞼浮腫。脾胃不足則表氣不充，若遇風寒則可發(fā)風團，風團色白可知其性屬寒。因此治療上當以補益脾胃為主以治其本，運利水濕以治其標。故在芪術(shù)的基礎(chǔ)上又加黨參，脾胃同補。是患以氣虛為主，且病性屬寒，故君以黃芪一倍于防風之量，取其于補氣之中兼解表之力，雖大力補氣而不患助熱。脾喜燥而惡濕，其晨起眼瞼浮腫，又兼齒痕舌，是脾虛水濕不化之兆，故佐茯苓滲濕以健脾。與參術(shù)配伍，頗有四君之意，更療其氣短乏力之證。風團發(fā)時，當為外邪侵襲，雖處平時，亦恐邪氣少留，故配荊芥以疏表，同時具有透疹的作用。水濕內(nèi)停，易于阻滯氣機，配伍川芎，于解表之中又有行氣之用，且兼顧血分。“少陰有余病皮痹癮疹”，此患水濕較重，恐茯苓一味難以奏效，故以生薏苡以助其利濕，與澤瀉相伍，導濕以出二竅。諸藥配伍，共奏補氣疏表，內(nèi)化濕濁之效。此方中黃芪一倍于防風，而又配伍解表之荊芥，如此則方中補氣與解表之力幾乎相當，而因黃芪用量略多，故以補氣為先。
案3 喬某，男，31歲，初診：自汗，動輒尤甚。偶盜汗，素怕熱，頭脹不適，寐差。口干，口中異味。疲乏，便黏，溲黃。易怒。舌紅苔薄有齒痕，脈沉細略數(shù)。中醫(yī)診斷:自汗，證屬表氣不固，兼陰虛肝郁。處方:黃芪25g，白術(shù)15g，防風10g，地骨皮20g，牡丹皮20g，川楝子15g，川芎15g，陳皮15 g，白芍藥15g，山茱萸15g，茵陳20g，炙甘草10g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。隨訪: 2018年9月因它病就診。知服上方后諸癥明顯改善，因而未曾復診。
按：臨證中多見病機復雜的患者，病機單一者較少，運用成方或難奏效，往往需要辨證加減或合方治療。此患的自汗乏力，與玉屏風散證基本吻合，是脾氣不足之明證，因此處方主旋律應以玉屏風為主。然而又兼雜盜汗，頭脹，口干溲黃等情況。盜汗多為陰虛，此患常年自汗，“汗者心之液”，其睡眠不佳，是多汗傷陰之兆，且口干、畏熱、舌尖紅，是有陰虛陽勝之慮，故配伍丹皮地骨以滋陰清虛熱。頭脹易怒，為肝氣失其調(diào)達。然陰虛肝郁者，柴胡實非所宜，恐其更截肝陰故也，故以川楝子利肝氣，川芎行氣以治頭痛。陳皮與諸行氣藥配伍，助其行氣之力，與諸補中之甘藥相伍則添其益氣之效，即東垣所謂陳皮得諸甘藥可益元氣。肝體陰而用陽，又伍白芍以斂其肝陰，山茱萸以滋腎陰，二者肝腎同補，且皆俱收澀之性，于滋陰之中又兼斂汗之用。而其便黏溲黃亦不可忽略，脾氣不足則濕濁內(nèi)生，溲黃為內(nèi)熱已生，故以茵陳一味以清利其濕熱。佐甘草以調(diào)和諸藥。是方補氣疏肝，滋陰清熱，又兼利濕，數(shù)法同用，實因病機錯雜，若分而治之，恐難奏效。此案之久患自汗，本欲重用黃芪以補其虛，而恐所化之熱難解，若減用又慮所傷之氣難于得補，故黃芪用25g使其不至過少而失用，又防過用助火。而防風一味只用10g，實為是患本有自汗出，略用防風以引黃芪出表，而不欲其耗散也。故而見本欲以黃芪30g，倍防風15g，之量而二者皆減5g用之?！胺綗o至方，方以效論”，實踐與療效是檢驗處方合法與否的一個方法。是患服藥一周而諸癥改善明顯，足見李師處方之精準。
聯(lián)系客服
