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主講人：邱顯峰老師

骨骼系統(tǒng)簡介三之二椎間盤與腕部三角軟骨
椎間盤是連接相鄰兩個(gè)椎體的纖維軟骨盤（第1及第2頸椎之間，還有尾椎之間沒有椎間盤），成人共有23個(gè)椎間盤。椎間盤對(duì)脊柱，大腦和其他結(jié)構(gòu)（例如神經(jīng)）起到緩沖保護(hù)的作用。椎間盤占脊柱總長的1/4。

      兩腰椎及其韌帶的中矢狀切面                 肋橫突關(guān)節(jié)俯視圖

組成和結(jié)構(gòu)
椎間盤由兩部分組成
周圍部為纖維環(huán)（anulusfibrosus）是由數(shù)十層環(huán)狀及放射狀的膠原纖維及彈性纖維交織而成按同心圓排列的致密組織，富于堅(jiān)韌性，將各椎體緊密牢固的連接成一體，保護(hù)髓核并限制髓核向周圍突出。

中央部為髓核（nucleuspulposus），是柔軟而富有彈性的白色半流質(zhì)膠狀物質(zhì)，為胚胎時(shí)脊索的殘留物，填充于上下軟骨板及纖維環(huán)之間，是由極具黏彈性及柔韌的多醣體和水分所組成，可以緩沖脊柱的受力及沖擊。椎間盤既堅(jiān)韌，又富彈性，承受壓力時(shí)被壓縮，除去壓力后又復(fù)原，具有「彈性墊」一樣的作用，可緩沖外力對(duì)脊柱的震蕩，也可增加脊柱的運(yùn)動(dòng)幅度。但是對(duì)抗彈力過強(qiáng)時(shí)，髓核可能沖破纖維環(huán)而發(fā)生突出。髓核含水量豐富，但隨年齡增長而逐漸減少，據(jù)測定嬰兒期含水量達(dá)88%，20歲時(shí)為80%，70歲以后低于70%。含水量還因脊柱負(fù)重時(shí)髓核承受壓力的大小而改變，這是導(dǎo)致晚上身長比早上起床時(shí)縮短1～2cm的主要原因。髓核的變性在20歲后即開始，20～30歲之間表現(xiàn)為外形逐漸磨糊，與纖維環(huán)之間分界不清；30歲以后隨著水分吸收的加快髓核纖維化，50歲以后可退變?yōu)槔w維軟骨。

此外，還有軟骨板，它是在椎體上、下面覆蓋的一層厚而堅(jiān)韌的透明軟骨板，類似關(guān)節(jié)面上的關(guān)節(jié)軟骨，與椎體的骨松質(zhì)緊密相連，大小和形狀與相連的椎體一致，構(gòu)成椎間盤的上下界。軟骨板除有承受壓力、保護(hù)椎體的作用外，還有半透膜作用，在滲透壓的影響下，椎體骨松質(zhì)與椎間盤之間可通過軟骨板上的微孔進(jìn)行水份和營養(yǎng)的交換。

人體23個(gè)椎間盤厚薄不一，中胸部的較薄，頸部的較厚，腰部的最厚，所以頸，腰椎的活動(dòng)度較大。頸腰部的椎間盤前厚后薄，胸部的則與此相反。椎間盤的厚薄和大小因年齡而有差異。
椎間盤并不具有血管，它們的營養(yǎng)由椎體通過滲透作用提供。

相關(guān)疾病
一、椎間盤脫出癥（Intervertebraldisk herniation，或稱椎間盤突出癥）
椎間盤會(huì)因老化、磨損、及含水量的遞減、慢性疲勞性損傷、意外傷害及不當(dāng)用力而使纖維環(huán)破裂，當(dāng)纖維環(huán)破裂時(shí)，髓核容易向后外側(cè)脫出，突入椎管或椎間孔，壓迫相鄰的脊髓或神經(jīng)根導(dǎo)致背痛及手腳酸麻疼痛（詳見神經(jīng)皮節(jié)）、坐骨神經(jīng)痛、脊柱活動(dòng)受限，嚴(yán)重甚至造成四肢麻痹或癱瘓（例如出現(xiàn)雙側(cè)重度坐骨神經(jīng)痛、會(huì)陰部麻木與排便排尿無力等癥狀。晚期還可能出現(xiàn)雙下肢癱瘓、足下垂和下肢后外側(cè)與會(huì)陰部痛感覺消失，排便功能障礙，加劇時(shí)可有急性尿潴留或大便失禁。）椎間盤脫出癥常發(fā)生在腰部（好發(fā)部位在L4-5與L5-S1））及頸部（好發(fā)部位在第五、六、七節(jié)），引起病發(fā)的原因，主要是因?yàn)橥蝗坏募棺地?fù)荷改變，尤其是快速彎曲，側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)。椎間盤突出癥會(huì)因坐立或行動(dòng)的姿勢壓迫到神經(jīng)而導(dǎo)致疼痛，也可能因?yàn)榭人?、打噴嚏或提重物時(shí)暫性地壓迫到神經(jīng)而導(dǎo)致疼痛。一般狀況在休息、調(diào)整或改變姿勢或移動(dòng)重心后即可改善癥狀。

注：
1.從中醫(yī)的觀點(diǎn)來看，受風(fēng)寒濕邪侵襲后也會(huì)導(dǎo)致類似椎間盤脫出癥的癥狀發(fā)生，或者是寒濕
侵襲腰部使肌肉痙攣和小血管收縮，引起局部血液循環(huán)障礙，進(jìn)而又發(fā)椎間盤脫出癥。
2.依中醫(yī)理論和近代醫(yī)學(xué)，說明高血脂，血液循環(huán)不良，與椎間盤退化和骨質(zhì)增生有關(guān)。

正因?yàn)樽甸g盤的存在，頸椎與腰椎才會(huì)有所謂的續(xù)發(fā)性彎曲（secondarycurvature，又稱為脊椎凹面彎曲或脊椎前突（lordosis），其脊椎曲度向前。與脊椎后突（kyphosis），又稱原始曲度（primarycurve）相對(duì)，原始曲度是向后的彎曲，胸，尾椎的曲度屬于原始曲度)。隨著年齡的增大，椎間盤會(huì)萎縮，人的身高因此而降低，而脊柱也開始向新生時(shí)的「C」型態(tài)倒退。

診斷
患者多為青壯年男性，有腰部急性外傷、慢性勞損或受寒濕病史，身體虛弱者；運(yùn)動(dòng)選手，如舉重等，近年來則有因練瑜伽不當(dāng)所致者；有典型的腰腿痛和下肢放射性疼痛的癥狀，脊柱側(cè)彎畸形，腰部活動(dòng)受限和腰椎旁壓痛點(diǎn)的存在等，可配合有關(guān)檢查進(jìn)行診斷。

常用的檢查有：
直腿抬高試驗(yàn)是確診本病的重要檢查，嚴(yán)重患者抬腿僅15～30度。因?yàn)橹碧雀吲e時(shí)，脊神經(jīng)根可移動(dòng)2～6mm，腰椎間盤突出者，突出物壓迫神經(jīng)根，甚至突出的髓核與神經(jīng)根黏連，神經(jīng)根移動(dòng)使受壓迫牽拉加劇而出現(xiàn)疼。同樣道理，屈頸試驗(yàn)、足過度背屈試驗(yàn)、起坐伸膝試驗(yàn)、下肢后伸試驗(yàn)可呈陽性。

(一)伸足拇試驗(yàn)：
    多數(shù)病人有伸足拇長肌肌力減弱，由其腰4～5椎間盤突出時(shí)，此試驗(yàn)對(duì)定位腰4～5椎
    很有幫助。
(二)腱反射：
    70～80的病人有膝跳反射或者跟腱反射的減弱或消失，腰3～4椎間盤主要影響膝跳反射，
    腰5薦1椎間盤突出主要影響跟腱反射，腰4～5椎間盤突出兩者都無明顯影響，這對(duì)定位
    有一定幫助。
(三)Ｘ線、MRI、CT檢查：
    一般拍攝腰椎正、側(cè)位素片，可觀察有無椎間隙變狹窄、脊柱側(cè)彎、生理前凸消失等現(xiàn)象，
    又可排除腰椎感染化膿等炎癥、結(jié)核、腫瘤、骨折等疾病，若診斷尚不能明確時(shí)，還可以
    脊髓造影等侵入性特殊檢查，有助于排除椎管狹窄、可疑腫瘤等癥。要真正的看到突出的
    部位必須經(jīng)更精密的掃描，藉由磁振造影檢查(MRI)、或計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查(CT)，可將
    脊椎、脊髓、神經(jīng)根、軟骨等結(jié)構(gòu)顯露無遺，更可做出三度空間的重組顯像使病灶清晰
    呈現(xiàn)。此外，也可參考肌電圖檢查做診斷。

椎間盤突出的治療
1. 改善致病因素：例如姿勢不當(dāng)，用力不當(dāng)，勞損，提重物，…等。
2. 復(fù)健治療：脊椎矯正、熱療（松弛肌肉以緩解疼痛）及牽引以減輕神經(jīng)的壓迫。
3. 輔具的支撐：如戴頸圈、軟性背支架或穿束腹，讓身體有限度的活動(dòng)，以維持椎間盤原來的
   位置，可減少疼痛（神經(jīng)被壓迫）的情形。
4. 適當(dāng)及適度的運(yùn)動(dòng)：不管是頸椎或腰椎的壓迫，常常與相關(guān)肌群、肌腱過緊有關(guān)，所以要
   練習(xí)伸展動(dòng)作。此外，也有因?yàn)榧∪?、肌腱無力所導(dǎo)致，所以也要強(qiáng)化這方面的鍛煉。
  可練習(xí)瑜伽的伸展動(dòng)作和強(qiáng)化肌群的訓(xùn)練（尤其豎脊肌群的伸展和強(qiáng)化），不能只靠被動(dòng)式的
   牽伸，還必須要有主動(dòng)的肌力鍛煉。
5. 中藥療法：（1）消炎、松弛肌肉（2）清血、降血脂、舒筋活血化瘀、消除沾黏
（3）強(qiáng)化肝腎功能。
6. 西藥療法：（1）消炎、止痛（2）肌肉松弛（3）維生素B群（活血用）。
7. 外科手術(shù)
8. 練習(xí)瑜伽體位法時(shí)要注意正位與對(duì)位、根鎖、著力點(diǎn)。避免瞬間強(qiáng)力的改變脊柱。

平時(shí)需養(yǎng)成正確的姿勢，以避免復(fù)發(fā)，需使用有椅背支撐的座椅，最好使用腰墊以增加支撐力，開車或長途旅游時(shí)亦應(yīng)如此。

不管是椎間盤突出或是骨刺都有可能壓迫到神經(jīng)，患者要注意自己在何種姿勢或角度時(shí)會(huì)造成疼痛，且盡量避開。此外，嚴(yán)重者要慎選自己的枕頭或腰靠或膝墊，以及注意睡姿。

二、腰椎退行性脊柱炎（腰椎椎體增生、骨刺）
是指椎間盤退變狹窄，椎體邊緣退變?cè)錾靶￡P(guān)節(jié)因退變而形成的骨關(guān)節(jié)病變。以椎體邊緣增生和小關(guān)節(jié)肥大性變化為其主要特征。本癥與腰椎間盤突出癥，二者皆相同于腰椎神經(jīng)被卡壓引起的腰腿痛癥候群，兩者病況相同，惟致病原因不盡相同，發(fā)病的年齡層亦有明顯差距，在傷科門診中，病人最容易造成互相混淆的病癥之一。本病好發(fā)于中年以后，男性多于女性，長期勞動(dòng)者如搬運(yùn)工人、建筑、挑擔(dān)工人等因工作或習(xí)慣性姿勢不正確者易患此病。多年以來在臨床上，本病癥亦是中老年人引起腰背痛的常見原因之一。

（一）主要癥狀
起病緩慢，一般無劇烈疼痛，不會(huì)伴有全身癥狀，患者僅感到腰酸、鈍痛不適、腰部僵硬疼痛等癥狀，大多數(shù)發(fā)生在40歲以上從事體力勞動(dòng)者。

早晨起床或久坐起立時(shí)最為嚴(yán)重，而稍加活動(dòng)一些時(shí)間后，上述癥狀往往減輕或消失。但又因外傷、勞累、過度活動(dòng)，或某些不良姿勢和體位，腰腿痛癥狀加重，有時(shí)可放射至臀部或大腿。

腰痛癥狀的輕重與年齡有關(guān)，在45歲左右，由于椎間盤的退化，使腰痛較嚴(yán)重為高峰期。隨著年齡的增加椎間盤組織逐漸干縮，上下椎體間骨橋形成后，使脊柱的穩(wěn)定性能增加，且發(fā)炎的蛋白質(zhì)已消失，因此到了60歲以后腰痛又漸漸減輕。輕癥病人無明顯陽性體征，重癥病人或急性發(fā)作期，局部會(huì)有壓痛，肌肉痙攣。

腰椎生理性前凸曲線減小或消失，腰部活動(dòng)可能受限。下肢后伸試驗(yàn)常呈陽性，直腿抬高試驗(yàn)一般或可接近正常。

腰椎椎體骨唇增生若在腰椎前緣，癥狀較輕只會(huì)出現(xiàn)局部之腰酸疼痛；若在腰椎后緣，其增生部分會(huì)刺激壓迫到脊柱神經(jīng)根。若增生部分在后外側(cè)，則會(huì)刺激壓迫到腰神經(jīng)。后兩者皆會(huì)出現(xiàn)和「腰椎間盤突出癥」相類似之腰腿痛癥狀，其出現(xiàn)之癥狀和神經(jīng)卡壓的位置與腰椎神經(jīng)的分布區(qū)域會(huì)互相對(duì)應(yīng)。

（二）病因病理
1. 椎體邊緣的退變?cè)錾?/span>
椎體邊緣增生與椎間盤退變有著明確的連系，亦與年齡、壓力及創(chuàng)傷有關(guān)。椎間盤缺乏直接的血液供應(yīng)，僅靠通過軟骨板的淋巴液營養(yǎng)，損傷后修復(fù)能力較弱，所以它是人體較早發(fā)生退變的一個(gè)組織。椎間盤退變后，失去固有的彈韌性，厚度變薄，椎間隙狹窄，椎體邊緣不整和骨質(zhì)密度增高，髓核后移。如椎間盤進(jìn)一步退變，可向周圍澎出，在椎體邊緣掀起前縱韌帶，在上下方三角形空隙內(nèi)逐漸骨化，從而形成唇樣變，導(dǎo)致側(cè)隱窩及椎間孔狹窄。椎間盤的退變隨著年齡的增長而加重，即年齡越大骨唇的出現(xiàn)率越高，程度也越嚴(yán)重，骨唇可以發(fā)生在腰椎椎體的任何邊緣，但以前緣最多、兩側(cè)緣次之，后緣較少，這主要是與腰椎運(yùn)動(dòng)時(shí)椎體前緣受壓程度大有關(guān)。

椎體邊緣增生可擴(kuò)大受力面，減輕單位面積的強(qiáng)壓，是一種有力的代償性改變，但增生的唇緣可壓迫其附近組織，特別是神經(jīng)根，引起腰腿痛等其他癥狀。但值得指出的是，經(jīng)大量調(diào)查發(fā)現(xiàn)：腰椎有骨唇改變者不一定都有腰痛，而無腰痛者也不一定是沒有腰椎骨唇變化。甚至有老年患者，Ｘ線片顯示骨唇增生厲害并形成了骨橋，但腰部不一定很痛。所以對(duì)腰痛病人，經(jīng)拍片確認(rèn)骨唇者，也必須查明腰痛的原因，切忌以Ｘ線診斷為臨床診斷的唯一依據(jù)。

2. 腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變
椎間盤退變后，椎間隙變窄，纖維環(huán)松弛，脊柱的剪力則落到腰椎后側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上，使其承受較大的壓力使關(guān)節(jié)軟骨逐漸磨損、脫落，軟骨下骨質(zhì)產(chǎn)生硬化及邊緣增生，致使關(guān)節(jié)突肥大、松弛，使側(cè)隱窩、椎間管狹窄、壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛。

3.其它因素與椎間盤突出相似


三、診斷
關(guān)于本病之診斷與腰椎間盤突出癥診斷方法一致，若椎體骨唇或關(guān)節(jié)突未壓迫腰神經(jīng)或神經(jīng)根則各試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)為陰性體征；反之若有壓迫腰神經(jīng)或脊椎神經(jīng)根則出現(xiàn)陽性體征。并可藉由一般拍攝Ｘ光線之腰椎正、側(cè)位素片、ＣＴ計(jì)算機(jī)斷層與ＭＲＩ核磁共振檢查更明確來診斷。


四、治療原則
與椎間盤突出的治療幾乎一樣。在動(dòng)作上尤其要注意避免瞬間旋轉(zhuǎn)所造成脊柱微小錯(cuò)位。


結(jié)語
腰椎間盤突出癥與腰椎椎體增生，二者皆相同于腰椎神經(jīng)被卡壓引起的腰腿痛癥候群，前者發(fā)病無預(yù)警突然發(fā)生，后者乃日積月累漸漸形成，故致病原因自有不同。惟腰部疼痛除內(nèi)科腎臟、胃腸、泌尿系統(tǒng)，婦產(chǎn)科子宮、卵巢疾病有關(guān)之外，同為腰薦部軟組織損傷疾病，主要尚有急性腰扭傷、慢性腰肌勞損、腰椎管狹窄癥、臀上皮神經(jīng)炎、梨狀肌癥候群、老人骨質(zhì)疏松癥等等，吾人必須了解其中個(gè)別差異，詳加鑒別診斷，避免誤診。


腕部三角纖維軟骨盤損傷
尺骨小頭突出是三角纖維軟骨破裂的一大特征。只要尺骨小頭有突出，就能確定是三角纖維軟骨損傷。其原因是尺橈韌帶斷裂，三角纖維軟骨盤破裂，不能將骨頭固定住，以致遠(yuǎn)程尺橈分離突出。

三角纖維軟骨盤是使橈尺骨遠(yuǎn)程緊密鏈接的主結(jié)構(gòu)。腕部是一復(fù)雜的部位，其中包含骨骼、肌腱、韌帶、神經(jīng)及血管，只要有其中任何一項(xiàng)受到創(chuàng)傷，都可能影響手腕的功能。

腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷常發(fā)生在車禍、高處落下、及不經(jīng)意的跌倒而用手腕去〝撐地〞，此時(shí)會(huì)有一縱向的軸力經(jīng)過腕部，不僅會(huì)造成骨骼的骨折，腕骨的脫臼、錯(cuò)位，甚至也會(huì)造成腕部韌帶的破裂，這些皆可能影響腕部的功能。

就解剖而言，腕關(guān)節(jié)連接前臂及手部，骨骼包含了前臂遠(yuǎn)程橈骨及尺骨、腕部八塊骨頭；近端有舟狀骨、月狀骨、三角骨、豆?fàn)罟?；遠(yuǎn)程有大多角骨、小多角骨、頭狀骨、勾狀骨；韌帶部份大約包括了，遠(yuǎn)程橈尺韌帶、三角韌帶群、腕骨近端腓內(nèi)骨間韌帶、遠(yuǎn)程骨腓內(nèi)骨間韌帶、及一些掌側(cè)及背側(cè)腓骨外韌帶；這些韌帶造就了這八塊骨掌骨的相關(guān)位置，更維持了腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

在運(yùn)動(dòng)中，腕部三角纖維軟骨盤損傷的發(fā)生，絕大多數(shù)是由于慢性損傷或勞損所致。瑜伽體位法的鍛煉者，常因用力不當(dāng)和過度使用而造成傷害。傷者往往訴述腕關(guān)節(jié)尺側(cè)或腕關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛，腕部感到軟弱無力，當(dāng)前臂或腕部做旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，疼痛加重。

檢查時(shí)，多無腕部腫脹，壓痛點(diǎn)多局限于尺骨莖突遠(yuǎn)方的關(guān)節(jié)間隙處和橈尺骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)背側(cè)間隙部，作腕關(guān)節(jié)背伸尺側(cè)傾斜受壓時(shí)，即可出現(xiàn)疼痛、如有些傷者有橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)松弛或半脫位、脫位，則可發(fā)現(xiàn)尺骨小頭明顯地在腕背部隆起，推之活動(dòng)范圍明顯增加（可與正常側(cè)比較），按之可多平、松手又再見隆起，握力檢查有減退。
   　
要及時(shí)治療新的損傷，應(yīng)暫停或控制腕部運(yùn)動(dòng)。使用正骨手法矯正關(guān)節(jié)間隙，使關(guān)節(jié)與骨頭恢復(fù)到正常的解剖位置，然后局部外敷消腫止痛中藥，同時(shí)給以適當(dāng)?shù)墓潭?，將前臂固定于中立位并限制腕與前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，一般都能取很良好的治療效果。如有尺骨小頭向背側(cè)隆起者，則須用加壓墊加壓包扎固定。

急性傷者應(yīng)暫停腕部活動(dòng)，特別是腕部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，要等損傷組織修復(fù)、愈合后才可進(jìn)行腕部正?；顒?dòng)，一般約需3～4周。

在腕關(guān)節(jié)屈伸和支撐動(dòng)作無疼痛后，可逐漸加入腕與前臂的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)時(shí)必須佩帶護(hù)腕護(hù)，慢性傷者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，所佩帶的護(hù)腕應(yīng)對(duì)腕關(guān)節(jié)背伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)有較大限制，如戴上固定性護(hù)腕或在護(hù)腕外加上彈性繃帶加以包扎，以防運(yùn)動(dòng)時(shí)再度受傷。
   　
治療原則
1. 合宜的腕部局部負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)前臂與手腕的肌力和柔韌度。
2. 將錯(cuò)位矯正。
3. 如屬運(yùn)動(dòng)傷害，則要避免再傷害。以體位法為例，要注意正位、著力點(diǎn)、根鎖等
  （根鎖可以減少手腕和膝蓋的受力），且不要過度使用造成勞損。
4. 其余包括營養(yǎng)補(bǔ)充等，請(qǐng)參考骨骼系統(tǒng)簡介三之一的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷治療。

備注：
先前已提過，骨骼與關(guān)節(jié)的保健和飲食及生活起居有密切關(guān)系。像喝過量咖啡容易造成骨質(zhì)流失，抽煙則除了易造成骨質(zhì)流失外，也會(huì)使軟骨失去水分，造成硬化和失去彈性。此外，依據(jù)中醫(yī)理論，房事過多，不論男女都易導(dǎo)致腎水虧損不足，而造成骨質(zhì)疏松、軟骨硬化和失去彈性。


　　　
　　　

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