2014AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）指南解讀 ——治療策略更細化，抗血小板用藥更積極

美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心臟病學(xué)會（ACC）9月23日在線發(fā)布了2014版非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）管理指南。該版指南與之前指南相比首要變化體現(xiàn)在臨床術(shù)語的規(guī)范性上，將不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）這兩個術(shù)語用非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）予以替代，并用“缺血指導(dǎo)策略”代替了“初始保守治療”，反映出AHA/ACC對這一常見頻發(fā)心臟疾病的認(rèn)識變化和臨床思考。

在新版指南中，AHA/ACC不僅細化了NSTE-ACS患者的早期治療策略，還首次對3個抗血小板藥物的推薦力度作出了區(qū)分。此外，新指南還對ACS合并糖尿病或慢性腎病的患者做出了治療推薦，具體介紹如下。

1 NSTE-ACS患者

1.1早期評估

新版指南建議，對于疑似ACS的患者，應(yīng)該基于發(fā)生ACS的可能性及不良預(yù)后進行危險分層，以此決定患者是否需要住院治療并幫助進行治療方案的選擇；對于伴有胸痛或者其他癥狀提示ACS的患者，應(yīng)進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以便在患者到達急救場所10分鐘內(nèi)評估其心臟局部缺血的變化情況。對于出現(xiàn)符合ACS癥狀的所有患者，應(yīng)即刻檢測其心臟特異性肌鈣蛋白（肌鈣蛋白I 或 T）的水平，并在癥狀發(fā)作后3~6小時進行持續(xù)檢測，以確定該指標(biāo)的上升或下降模式。

1.2 早期治療策略的選擇

新版指南針對不同癥狀提示的ACS患者推薦了不同強度的干預(yù)策略。具體如下：①緊急介入策略（2h內(nèi)）。該項推薦主要針對持續(xù)性心絞痛、出現(xiàn)心衰癥狀或二尖瓣返流、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、靜止時心絞痛復(fù)發(fā)或局部缺血、持續(xù)性VT/VF的ACS患者。②缺血指導(dǎo)策略。該項推薦主要針對TIMI評分為0或1以及GRACE風(fēng)險評分<109的低風(fēng)險患者、心肌肌鈣蛋白檢測陰性的低風(fēng)險女性患者以及患者本人或醫(yī)師認(rèn)為不存在高風(fēng)險因素的患者。③早期介入策略（24h內(nèi)）。該項推薦主要針對不存在上述癥狀但GRACE風(fēng)險評分>140、心肌肌鈣蛋白水平短暫性改變、推測可能出現(xiàn)ST段降低的患者。④延遲介入策略（25~72h）。該項推薦主要針對合并糖尿病、腎功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2）、左心室收縮功能降低、早期梗死后心絞痛、PCI術(shù)后6個月、CABG術(shù)前、GRACE風(fēng)險評分109~140的患者。

1.3 治療藥物推薦

新版指南建議，所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者，無論是接受早期介入治療策略還是缺血指導(dǎo)治療策略，均推薦接受抗凝劑聯(lián)合抗血小板藥物的治療，應(yīng)該聯(lián)合服用P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）和阿司匹林長達12個月，具體到藥物選擇上，優(yōu)先使用替格瑞洛是合理的（推薦級別IIa B）。

對于接受PCI術(shù)和冠脈支架植入的患者，術(shù)后應(yīng)使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）至少12個月，具體到藥物選擇上，優(yōu)先使用替格瑞洛是合理的（推薦級別IIa B）。對于出血風(fēng)險低的行PCI術(shù)NSTE-ACS患者，在藥物選用上普拉格雷（PCI期間開始使用）優(yōu)先于氯吡格雷是合理的（推薦級別IIa B）。PCI治療后應(yīng)停止使用抗凝血藥物，除非存在令人信服的理由支持繼續(xù)使用該類藥物。

指南提出在PLATO研究中，替格瑞洛組心血管死亡率低于氯吡格雷（4.0% vs 5.1%），且將12個月主要復(fù)合終點風(fēng)險降低16%，同時不增加總體主要出血和致命性出血。正是基于替格瑞洛在急性期外還具有12個月的長期治療優(yōu)勢，新版指南與歐洲指南在藥物推薦的傾向性上逐漸都偏向替格瑞洛，替格瑞洛的推薦地位已高于氯吡格雷。

1.4 患者管理計劃

新版指南建議，所有符合適應(yīng)證的NSTE-ACS患者均應(yīng)該在出院前或第一次門診隨訪時制定一個全面的心血管康復(fù)計劃。臨床醫(yī)生應(yīng)給NSTE-ACS患者提供一個基于證據(jù)的管理計劃（如指南指導(dǎo)下的藥物治療），包括改善藥物治療依從性、醫(yī)療團隊及時跟進、適當(dāng)?shù)娘嬍澈瓦\動以及依從二級預(yù)防的干預(yù)措施。

2 NSTE-ACS合并糖尿病患者

糖尿病患者75%死于心血管疾病，而超過30%的NSTE-ACS患者合并患有糖尿病。隨訪結(jié)果顯示，合并糖尿病的NSTE-ACS患者結(jié)局往往更差，這可能要歸因于糖尿病帶來的血管斑塊不穩(wěn)定性升高或其他并發(fā)癥（如高血壓、左心室肥大、心衰）。盡管NSTE-ACS合并糖尿病患者的住院和長期事件風(fēng)險尤為突出，但這類患者目前并沒有積極的治療策略。比如GRACE研究和其他研究中，來自英國和芬蘭的NSTE-ACS合并糖尿病患者的基線風(fēng)險明顯增高，但能接受的心血管治療卻極其有限。因此對于NSTE-ACS合并糖尿病患者，血管重建治療的策略與未合并糖尿病的NSTE-ASC患者類似。

多項研究評估了ACS合并糖尿病患者使用口服抗血小板藥物的獲益情況。PLATO研究中，替格瑞洛組糖尿病患者在心血管死亡、心肌梗死和卒中這一復(fù)合終點上的發(fā)生率為14.1%，氯吡格雷組為16.2%，與氯吡格雷相比，替格瑞洛組的心血管事件的絕對風(fēng)險降低了12%。TRITONTIMI 38研究中，與氯吡格雷相比，接受普拉格雷治療的ACS合并糖尿病患者的局部缺血事件發(fā)生率顯著下降，且未見TIMI嚴(yán)重出血風(fēng)險增高。上述研究結(jié)果提示，對于合并糖尿病的ACS患者，替格瑞洛和普拉格雷相比氯吡格雷而言都是更好的選擇。

3 NSTE-ACS合并慢性腎病患者

慢性腎?。–KD）是影響NSTE-ACS患者結(jié)局的重要風(fēng)險因素。腎功能損傷患者擁有諸多不利的基線特征，包括年老、既往房顫病史和外周動脈疾病。目前NSTE-ACS合并晚期CKD患者接受介入性治療策略的風(fēng)險-獲益數(shù)據(jù)尚不充分，直接基于證據(jù)的CKD患者的血管重建治療策略也較少。

ACS合并CKD患者的局部缺血事件風(fēng)險增高，包括支架血栓和PCI術(shù)后局部缺血事件。他們通常也容易發(fā)生出血的并發(fā)癥，加上臨床證據(jù)不足，醫(yī)生往往不會對這類患者輕易使用抗血小板藥物。即便是在不考慮是否合并糖尿病的情況下，晚期CKD患者接受氯吡格雷治療還會存在血小板高反應(yīng)性的問題，這與心血管不良事件（如心血管死亡）的增加直接相關(guān)，而且更高劑量的氯吡格雷并未顯示出對ADP誘導(dǎo)的血小板聚集有更強的抑制作用。相比雙倍劑量氯吡格雷對ACS合并CKD患者的效力，普拉格雷或許在抑制血小板聚集方面能夠表現(xiàn)的更好，但是目前尚無臨床研究支持這一結(jié)論。

替格瑞洛相比氯吡格雷的優(yōu)越性在PLATO研究的一項預(yù)設(shè)性分析中得到了證實。結(jié)果顯示，對于腎小球濾過濾（GFR）<60ml/min的ACS合并CKD患者，替格瑞洛在降低心血管事件這一主要終點的方面療效優(yōu)于氯吡格雷（17.3% vs 22.0%），特別值得一提的是，替格瑞洛可使ACS合并CKD患者的全因死亡率下降4%，而且在大出血、致命性出血、非CABG相關(guān)大出血等主要不良事件方面與氯吡格雷相比無顯著性差異，這為腎功能缺陷患者使用替格瑞洛提供了強有力的證據(jù)。

4 結(jié)語

ACC/AHA此次發(fā)布的新版指南是在2007年不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南及其后續(xù)更新基礎(chǔ)上做出的首次完整修訂，為NSTE-ACS患者提供了更細化的治療和管理策略。

在治療藥物推薦方面，替格瑞洛的臨床地位逐漸超越氯吡格雷也是有跡可循，比如歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2011年發(fā)布指南時強調(diào)，所有中高度風(fēng)險NSTE-ACS患者，不管初始治療方案如何，均建議使用替格瑞洛。2012年ESC的NSTEMI指南則直接推薦患者在PCI圍手術(shù)期使用替格瑞洛，而且明確“替格瑞洛或普拉格雷+阿司匹林”的用藥方案優(yōu)于“氯吡格雷+阿司匹林”。就在今年9月初召開的2014ESC年會上，新發(fā)布的心肌血管重建指南中關(guān)于NSTE-ACS患者的用藥推薦再次明確了替格瑞洛相比氯吡格雷的優(yōu)先地位（推薦級別I B）?？偟膩碚f，歐美地區(qū)對于NSTE-ACS患者臨床使用抗血栓藥物的態(tài)度已經(jīng)趨于一致，氯吡格雷傳統(tǒng)地位下降已是不爭事實。