一．a(chǎn)VR導(dǎo)聯(lián)與ACS冠狀動脈血管病變部位的判定1.aVR導(dǎo)聯(lián)與冠脈分支病變
薈萃分析顯示，ACS組中左主干病變和三支血管病變分別占12%和25%，入院時有心力衰竭和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是左主干和三支血管病變的強(qiáng)預(yù)測因子；穩(wěn)定性心絞痛的患者左主干和三支血管病變占36%，其有力的預(yù)測因子是aVR和V1導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高程度。
2.aVR導(dǎo)聯(lián)與ACS
對典型胸痛發(fā)作6小時內(nèi)CCU住院的400例患者心電圖分析顯示，疑似ACS患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（31%），其中ST段抬高程度超過0.1 mV（34.7%）；左主干病變患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV的發(fā)生率很高，男性和女性患者分別是40.7%和43.8%。研究還顯示，在男女性患者中aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV與冠脈病變血管的支數(shù)有明顯相關(guān)；冠狀動脈造影對比結(jié)果顯示，aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高在預(yù)示左主干病變中的敏感性、特異性和陽性預(yù)測值分別是62.7%、73.6%、25.8%。3.aVR導(dǎo)聯(lián)在ACS中的應(yīng)用
左主干遠(yuǎn)端高度狹窄心電圖。左前降支近端完全閉塞心電圖。
左主干末端病變心電圖。
左主干完全閉塞心電圖。
De Winter左主干末端病變心電圖。
Wellens 前降支近端完全閉塞心電圖。
4.aVR導(dǎo)聯(lián)與ACS預(yù)后的判定
367例NSTE-ACS患者心電圖分析顯示，92例患者入院心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5 mm，275患者沒有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的92例患者中，入院6小時內(nèi)恢復(fù)（ST段回落＞50%）的有50例，另外42例沒有回落。
aVR導(dǎo)聯(lián)ST段是否回落分析顯示，ST段不恢復(fù)與老年、廣泛的ST段壓低（非aVR的其他導(dǎo)聯(lián)）、肌鈣蛋白T明顯升高、左主干和/或三支冠脈血管病變、30天臨床不良事件（如死亡、再梗死和緊急血運(yùn)重建等）有關(guān)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段不回落是30天全因死亡和再梗死的獨(dú)立預(yù)測因子（HR 5.62，p=0.018）。5.aVR導(dǎo)聯(lián)與ACS的預(yù)后
對501例NSTE-ACS行冠脈造影患者的入院12導(dǎo)聯(lián)心電圖的ST段偏移和最寬QRS時間分析，造影顯示96例患者有左主干或三支血管病變。多變量分析表明，以QRS時間＞90 ms、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5 mm和肌鈣蛋白T升高判定左主干或三支血管病變的敏感性分別是88%、76%、54%，而特異性分別是88%、86%、 71%。aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高可以作為NSTE-ACS是否存在左主干或三支血管病變的判斷指標(biāo)，而ST段6小時不回落是30天死亡和再梗死的預(yù)測指標(biāo)。二．心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST-T變化1.對急性下壁心梗梗死相關(guān)動脈（IRA）的判定意義
· 梗死相關(guān)動脈的判定具有臨床意義，可以分析心肌梗死的預(yù)后和處理策略。· 梗死相關(guān)動脈的初判，可以調(diào)整PCI的造影順序，節(jié)省急性心肌梗死的直接PCI的球囊開通IRA的時間。· 在下壁和前壁、側(cè)壁心肌梗死并存時，可以初判IRA，有利于決定介入治療策略。· 具有預(yù)后判定參考意義。
右冠閉塞的下壁心肌梗死心電圖（Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)），下圖所示。
右冠脈第一屈膝部前近端100%閉塞。
2.下壁心肌梗死患者aVR導(dǎo)聯(lián)對梗死相關(guān)動脈的判定
對5683例發(fā)病6小時內(nèi)的ACS患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析（APEX-AMI試驗(yàn)）顯示，aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段偏移與急性心肌梗死（AMI）90天死亡預(yù)后相關(guān)。其中aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高與下壁AMI的90天死亡事件相關(guān)，而ST段的壓低與非下壁AMI的死亡事件有關(guān)。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在左回旋支閉塞而致的下壁AMI中很常見；但是下壁AMI伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低者梗死相關(guān)動脈70%是左回旋支的閉塞，敏感性和特異性分別是70%、94%。三．a(chǎn)VR導(dǎo)聯(lián)與右心室肥厚（RVH）和肺高壓診斷1.aVR導(dǎo)聯(lián)與RVH的鑒別及診斷· V1和aVR導(dǎo)聯(lián)R波高度、肢體II導(dǎo)聯(lián)P波高度和V1導(dǎo)聯(lián)的心室激動時間具有診斷價值；· V1導(dǎo)聯(lián)心室激動時間＜0.01秒可以排除RVH，而V1導(dǎo)聯(lián)R波高度＞6 mm，V1導(dǎo)聯(lián)R：S ＞1，aVR導(dǎo)聯(lián)R波高度＞4 mm，V5∶V1導(dǎo)聯(lián)，肢體Ⅱ?qū)?lián)P波高度可以確定RVH。· 僅V1導(dǎo)聯(lián)的心室激動時間與右心室擴(kuò)張（RVD）有關(guān)，如果該值＞0.045秒，即可確定RVH的診斷。在292例確診急性肺栓塞患者中，對73例住院期間發(fā)生并發(fā)癥患者心電圖分析顯示，有房顫、S1Q3T3征象、V2~V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、Ⅲ和V1、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、V1導(dǎo)聯(lián)顯示為qR型QRS波、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）、廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、較多的倒置T波等。肺栓塞時aVR導(dǎo)聯(lián)變化心電圖，下圖所示。四．a(chǎn)VR導(dǎo)聯(lián)對寬QRS波心動過速的鑒別寬QRS波心動過速中最多見的仍然是室性心動過速。除此之外，表現(xiàn)寬QRS波心動過速的可能性還包括：· 室上性心動過速（SVT）伴原來存在的束支傳導(dǎo)阻滯；· SVT伴有與頻率相關(guān)的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；· 房室附加束（Kent氏束）前向傳導(dǎo)的環(huán)形運(yùn)動型心動過速或房室折返型心動過速（CMT或AVRT）；· 由Mahaim纖維參與的房室結(jié)折返型心動過速（Mahaim纖維前傳）；· 房室附加束參與前向傳導(dǎo)的房性快速性心律失常，如房顫、房撲或房性心動過速等。· 當(dāng)心動過速的QRS波時限≤0.1秒、QRS波電軸正常時，陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）一般易確診；· 如果QRS波增寬時則鑒別室性心動過速（VT）與SVT比較困難，容易誤診。盡管已有關(guān)于鑒別心動過速起源部位的若干依據(jù)，但對寬QRS波心動過速的起源部位的鑒別問題并未完全解決。3.房室分離和室性融合在診斷寬QRS波心動過速起源部位中的價值4.右束支阻滯樣寬QRS波心動過速“兔耳征”的判斷5.Brugada寬QRS波心動過速的新四步鑒別法以aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)特征為判斷依據(jù)，下圖所示。· aVR導(dǎo)聯(lián)的Vi/Vt值可以用于鑒別寬QRS波心動過速，如果Vi/Vt≤1，支持VT，相反則支持SVT診斷，如下圖；· 導(dǎo)聯(lián)：胸前導(dǎo)聯(lián)和aVR導(dǎo)聯(lián)。7.aVR導(dǎo)聯(lián)與寬QRS波心動過速根據(jù)寬QRS波心動過速發(fā)作心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)是否具有初始向上的R波分析顯示，· VT aVR導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)初始向上的R波，具有較高的敏感性和特異性；· 起始R波的aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波診斷VT的正確率較高；· aVR導(dǎo)聯(lián)不具有起始R波的寬QRS波心動過速中，僅有三分之一為SVT，仍然有近三分之二VT的可能。由aVR導(dǎo)聯(lián)可知，表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)具有起始R波的寬QRS波心動過速，盡管V1至V6導(dǎo)聯(lián)均為RS形的QRS波，可見房室分離的無關(guān)P波，下圖應(yīng)該診斷為VT。五．a(chǎn)VR導(dǎo)聯(lián)在心包疾病中的心電圖特征
2.心包壓塞心電圖
· aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低提示ACS血管閉塞部位為左主干（LMC）或前降支近端/遠(yuǎn)端（pLAD/oLAD），或三支病變。
· aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化和回落也可幫助判定ACS的嚴(yán)重程度和預(yù)后。
· aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低在下壁心?？梢灶A(yù)示左回旋支（LCX）血管的閉塞。
· aVR導(dǎo)聯(lián)R幅度和ST段抬高對肺高壓和RVH臨床事件及預(yù)后判定具有臨床應(yīng)用價值。
· aVR導(dǎo)聯(lián)形態(tài)特征可以作為寬QRS波心動過速簡單實(shí)用的可靠鑒別指標(biāo)。
· aVR導(dǎo)聯(lián)ST段“壓低”對心包疾病的診斷具提示意義。
參考資料
