山東聊城市臨清市人民醫(yī)院 作者：
賈衛(wèi)濱文章號(hào)：W098322
2014-4-1 19:13:19
1935年McGinn和White首先報(bào)道了肺栓塞（PE）的心電圖所見，并發(fā)現(xiàn)急性肺源性心臟病經(jīng)典的SⅠQⅢTⅢ圖形（SⅠ，第Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變深；QⅢ，第Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波；TⅢ，第Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波倒置）。在美國，PE發(fā)病率占心血管疾病的第三位，僅次于冠心病和高血壓，國內(nèi)外既往報(bào)告的PE誤診率接近或大于70％。我們做的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，我國PE誤診首位疾病為冠心病，提示PE誤診為冠心病的狀況應(yīng)引起警覺。本文通過介紹PE的各種心電圖表現(xiàn)，旨在提高基層醫(yī)師診斷PE的臨床水平，以減少PE的誤診、漏診。
一、 PE心電圖變化的病理生理學(xué)基礎(chǔ)
PE的心電圖變化是基于PE本身的病理生理改變的。PE的血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)取決于栓子的大小、合并心肺疾病和神經(jīng)激素的作用，激素因子（5-羥色胺、組織胺、血栓素、前列腺素等）的釋放及血流物理的堵塞，會(huì)導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，右室后負(fù)荷過重，右心室擴(kuò)張，右心功能不全，這些因素是急性PE 心電圖變化的基礎(chǔ)。急性PE時(shí)內(nèi)皮素濃度顯著升高，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，造成冠狀動(dòng)脈灌注不足、心肌缺血。另外，右室壓力擠壓右冠狀動(dòng)脈，使心內(nèi)膜下灌注減少限制了心肌的氧氣供應(yīng)進(jìn)一步導(dǎo)致心肌缺血，右心室的微梗死可使血中肌鈣蛋白濃度升高。故心電圖可表現(xiàn)心肌缺血的相應(yīng)改變；慢性PE心電圖改變是基于長期右心負(fù)荷增加所致的右心室肥厚。因此，PE右心負(fù)荷過重等的病理生理變化而會(huì)導(dǎo)致下述一系列心電圖的改變。
二、PE的各種心電圖表現(xiàn)
PE的心電圖表現(xiàn)多達(dá)30余種。
1．入院時(shí)或住院期間表現(xiàn)（表1，圖1）
也可表現(xiàn)為：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)同時(shí)呈Qs波（但Ⅱ無Qs波），SaVL加深，右室肥大，V1～V3R-5R導(dǎo)聯(lián)S波粗頓、挫折，心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)，交界性心動(dòng)過速，房性心動(dòng)過速及房性期前收縮，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，QT間期延長等，V1導(dǎo)聯(lián)QR型，V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，左胸導(dǎo)聯(lián)ST-T改變， STV1-V4弓背抬高伴動(dòng)態(tài)演變，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，酷似前壁或下壁心肌梗死圖形。右胸導(dǎo)聯(lián)中，V4R～V6R導(dǎo)聯(lián)呈QS/Qr型，等等。具體發(fā)生率不詳。
2. 溶栓后表現(xiàn)
溶栓后SⅠ變淺，QRS電軸左移，QⅢ減小或消失，TⅢ倒置變淺或加深，TV1-V3倒置加深或直立變倒置，SV1－V5R挫折、粗鈍消失（8/13，65.5％），右束支傳導(dǎo)阻滯消失（1/3，7.7％），心動(dòng)過速消失（7/13，53.9％），aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高迅速下降至恢復(fù)正常。溶栓2～4周后，心動(dòng)過速消失、胸前導(dǎo)聯(lián)T波直立數(shù)增加、ST段回基線、QⅢ 進(jìn)一步減小或消失、TⅢ倒置變淺或直立，等等。
三、PE心電圖表現(xiàn)的要點(diǎn)分析
PE的心電圖表現(xiàn)多樣而復(fù)雜，特異性均不高，其典型表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ 在臨床上僅占37.1％，在臨床上多呈現(xiàn)的是，SⅠ 、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及 SⅠQⅢTⅢ中的一種或幾種表現(xiàn)，多伴有動(dòng)態(tài)改變，但更常見的是常常不被發(fā)現(xiàn)的右室勞損的征象，如V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、新出現(xiàn)的不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，是右室功能障礙的有意義征象。現(xiàn)僅對(duì)要點(diǎn)心電圖表現(xiàn)作分析如下。
1.右束支傳導(dǎo)阻滯與胸前導(dǎo)聯(lián)T波變化
出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ變化早于右束支傳導(dǎo)阻滯，大塊PE新出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯可占80％，SⅠQⅢTⅢ占60％。出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯的原因，可能與肺動(dòng)脈栓塞主干栓塞，造成右心室擴(kuò)張致心內(nèi)膜下心肌缺血有關(guān)。新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯是肺動(dòng)脈主干完全堵塞的標(biāo)志。
胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置對(duì)于判斷急性PE患者右心功能不全是最為敏感和具有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)，SⅠQⅢTⅢ及右束支傳導(dǎo)阻滯也具有良好的特異性，但僅為中等程度的判斷指標(biāo)。
2.心電圖ST-T改變
急性PE的患者在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中存在ST段壓低，可作為提示心肌損害以及在病程中出現(xiàn)危險(xiǎn)并發(fā)癥事件的有意義指標(biāo)。ST段抬高或酷似急性心肌梗死圖形以及ST-T動(dòng)態(tài)改變?cè)赑E時(shí)亦可見到, ST-T改變一般見于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～4導(dǎo)聯(lián)（見表1、2）。
3.其他改變
V1導(dǎo)聯(lián)呈Qr型和V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置，預(yù)測(cè)右心功能不全的敏感性和特異性分別為31％、97％和45％、94％，與心電圖的其他特征相比，V1呈Qr型是右心功能不全的較強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，并有助于預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生及 PE的危險(xiǎn)分層。本人曾總結(jié)竇性心動(dòng)過速在心電圖各種表現(xiàn)中發(fā)生率最高，達(dá)80％，但特異性不高，臨床上患者多自述為心慌。右胸導(dǎo)聯(lián)V4R～V6R呈QS/Qr型、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，隨急性期的結(jié)束，這些改變也隨之消失。因此，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖未見典型變化時(shí)，應(yīng)加作右胸導(dǎo)聯(lián)。
4.溶栓后心電圖改變的意義
SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右傾提示肺血管堵塞＞50％,可作為溶栓指征。溶栓后aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高迅速下降至恢復(fù)正常，其余改變依次為SⅠ變淺> QⅢ減小或消失> TⅢ倒置變淺>完全性右束支傳導(dǎo)阻滯消失（按改變的顯著性及例數(shù)依次排列），溶栓及抗凝前后RaVR振幅和肺動(dòng)脈壓變化顯著，RaVR波幅度和肺動(dòng)脈壓呈正相關(guān)，不被人們重視的心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)R波的動(dòng)態(tài)變化，在PE中具有較高的敏感性和特異性，可以作為急性PE診斷的間接依據(jù)。QRS電軸左移，SⅠ變淺，QⅢTⅢ好轉(zhuǎn)、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深等可作為判斷溶栓成功心電圖變化有意義的指標(biāo)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深的原因可能是右室負(fù)荷減輕的一種表現(xiàn)。溶栓后尚有心動(dòng)過速消失、右束支傳導(dǎo)阻滯消失等心電圖變化。
需指出，本文調(diào)查結(jié)果中各種PE的心電圖改變具有暫時(shí)性、動(dòng)態(tài)性、非特異性和多樣性特點(diǎn)，故要反復(fù)描記心電圖觀察變化。PE的心電圖改變是一柄'雙刃劍’，用得恰當(dāng)，有助于診斷，用得不當(dāng)，反成為誤診的依據(jù)。
四、PE與冠心病心電圖的鑒別診斷
PE與冠心病在臨床上有許多相似之處，如，胸悶、氣短、呼吸困難、胸痛、心悸等，心肌酶均可增高，心電圖亦存在相似之處，可以理解我國PE誤診疾病中首位即冠心病的原因。有兩種心電圖的突出表現(xiàn)可能是PE誤診為冠心病的重要原因，ST段壓低及胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V6 T波倒置伴動(dòng)態(tài)改變（圖1），均可見于PE與冠心病。PE患者中ST段壓低的發(fā)生機(jī)制與PE本身生理勞損引起的心肌缺血有關(guān)，易被誤診為冠心病心肌供血不足。而胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，是PE患者肺動(dòng)脈壓驟增、急性右室負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張和急性心肌缺氧的心電圖早期改變，易被誤診為急性前壁非Q波心肌梗死。無論是ST段壓低或胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，對(duì)于PE，心電圖同時(shí)可伴有一過性SⅠ加深，SⅠQⅢTⅢ，SⅠQⅢ或QⅢTⅢ，電軸右偏，V1～V5R導(dǎo)聯(lián)S波挫折、粗頓等部分細(xì)微變化。臨床上區(qū)別冠心病抑或PE的重點(diǎn)應(yīng)首先根據(jù)各種臨床表現(xiàn)，如胸悶是勞力性心絞痛，還是勞力性呼吸困難，胸痛是心絞痛還是胸膜痛，是否伴有頸靜脈怒張等右心功能不全癥狀。并進(jìn)一步結(jié)合輔助檢查，如肺部X線陰影，超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈高壓及右心室擴(kuò)張、動(dòng)脈血?dú)夥治鲅跫岸趸挤謮航档?、血漿D-二聚體>500μg/L檢測(cè)等，它們可以作為篩選PE的常規(guī)檢查指標(biāo)，對(duì)于初步診斷PE具有重要的臨床意義。另外，根據(jù)PE與冠心病心電圖變化的細(xì)微不同可進(jìn)一步作鑒別（見表2）。
五、注意心電圖在PE應(yīng)用中的局限性
在掌握PE心電圖特征的同時(shí)還應(yīng)注意它的在臨床應(yīng)用中的局限性。心電圖僅是反映了急診病人心電狀況，而對(duì)于大快PE的診斷既無敏感性也無特異性。雖然心電圖改變?cè)赑E中是常見的表現(xiàn)，但單獨(dú)的心電圖對(duì)于病情的診斷或排除并無充分的敏感性與特異性。《歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性PE診斷和治療指南》中指出，右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn)可能有助于PE的診斷，但這種改變通常與嚴(yán)重的PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)均可出現(xiàn)。
六、總結(jié)
雖然心電圖在診斷PE中有它的不足和局限性，但簡便易行，有其獨(dú)到之處，對(duì)于提示PE的存在具有重要意義。我國是人口大國，PE又是一常見疾病，大多患者就診的醫(yī)院首先為基層醫(yī)院?；鶎俞t(yī)院雖不能進(jìn)行肺動(dòng)脈造影及核素肺通氣/灌注掃描檢查，但卻可以進(jìn)行化驗(yàn)室、心電圖、超聲心動(dòng)圖及胸部X線等常規(guī)的輔助檢查。心電圖檢查在各級(jí)醫(yī)院都適用，雖然單獨(dú)心電圖檢查對(duì)PE的診斷價(jià)值不大，但正確掌握PE常見的心電圖表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)與其他輔助檢查結(jié)果，則可以減少PE的誤診、漏診。各臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥等缺乏特異性，但仍有90％的疑診病人是根據(jù)臨床癥狀最初提出來的，故心電圖診斷PE的價(jià)值在于密切結(jié)合臨床。還要注意PE 患者中35.3％心電圖可以正常，故對(duì)懷疑有PE的患者切勿因?yàn)樾碾妶D正常而排除診斷。明確診斷仍需作肺動(dòng)脈造影。
表1 入院時(shí)或住院期間肺栓塞心電圖各種表現(xiàn)
心電圖表現(xiàn)
發(fā)生比例（％）
ST-T改變
ST段壓低（平均持續(xù)9天）
31/59（52.5％）
右胸導(dǎo)聯(lián)V3R～V6R 中ST段抬高
13/23（56.5％）
T波改變
TV1-V6低平或倒置
28/50（56.0％）
右胸導(dǎo)聯(lián)V3R、V4R T波倒置
18/23（78.3％）
SⅠ、、QⅢ 、TⅢ 各組合表現(xiàn)
SⅠQⅢTⅢ
56/151（37.1％）
QⅢTⅢ
6/96（6.3％）
SⅠQⅢ（平均17天消失）
33/96（34.4％）
QⅢ
11/96（11.5％）
TⅢ
17/96（17.7％）
SⅠ一過性加深＞0.15mV
19/96（19.8％）
心律失常
完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯（幾天內(nèi)消失）
21/85（24.7％）
竇性心動(dòng)過速
24/30（80％）
心電軸變化
電軸不偏
58/96（60.4％）
電軸左偏
7/96（7.3％）
電軸右偏
18/60（30％）
其他
P波增高
31/66（47.0％）
SV5加深
30/96（31.3％）
rV1增寬
8/96（8.3％）
順鐘向轉(zhuǎn)位
17/96（17.7％）
RaVR增高
33/36（91.7％）
V1導(dǎo)聯(lián)QR或Qr型
12/34（35.3％）
全導(dǎo)聯(lián)心電圖正常
12/34（35.3％）
表2 肺栓塞與冠心病心電圖的鑒別要點(diǎn)
心電圖表現(xiàn)
肺栓塞
冠心病
電軸右偏
常見，占30％
可見但不常見
ST段壓低
常見于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～4導(dǎo)聯(lián)
較為常見；定位診斷
ST段抬高
可見于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～4導(dǎo)聯(lián)，約占11％，多<1mm
變異性心絞痛、急性心肌梗死常見，常>1mm；定位診斷
ST-T動(dòng)態(tài)改變
左胸導(dǎo)聯(lián)可見；右胸導(dǎo)聯(lián)亦有報(bào)道
可見于各導(dǎo)聯(lián)；定位診斷
P波增高
常見，可達(dá)47％
不常見
SⅠQⅢTⅢ、SⅠQⅢ或QⅢTⅢ
常見，約占30％～40％
不常見
一過性SⅠ加深
常見，占19.8％
不常見
T波倒置
常見，多見于胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V6），以V1～V4為主，Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸導(dǎo)聯(lián)亦可見到
定位診斷；急性前壁非Q波心肌梗死及前壁心肌缺血時(shí)可見胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置
胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置程度
多從右向左變淺
多從右向左變深
病理Q波
除Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián) 外，其他導(dǎo)聯(lián)未見報(bào)道
Q波心肌梗死常見；定位診斷
束支傳導(dǎo)阻滯
右束支傳導(dǎo)阻滯常見
不完全右束支傳導(dǎo)阻滯少見；急性心肌梗死時(shí)左束支傳導(dǎo)阻滯常見
其他心律失常
竇性心動(dòng)過速、房性心律失常多見
各種心律失常均能見到
運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
無結(jié)論，但系試驗(yàn)禁忌癥
呈陽性，敏感性約占70％
溶栓成功后表現(xiàn)
電軸左移，SⅠ變淺，QⅢTⅢ好轉(zhuǎn),V1～V6 T波倒置加深
ST段抬高下降>50％， 再灌注心律失常；T波倒置變淺或直立
圖1 肺栓塞的入院時(shí)心電圖表現(xiàn)
