雙心醫(yī)學(xué)（psychocardiacology）是心理心臟病學(xué)的簡稱，它是研究在心血管內(nèi)科中心理障礙與心臟疾病之間的互相影響和轉(zhuǎn)歸。心血管內(nèi)科的心臟和心理雙心問題已提出了若干年，我們也知道心血管內(nèi)科存在許多心理障礙問題，但作為心血管內(nèi)科醫(yī)生，在臨床上究竟需不需要識別和處理這些心理障礙仍讓我們感到困惑，先讓我們舉幾個臨床案例，看看雙心在心血管內(nèi)科診治中所處的地位。 
    案例一、胸悶、胸痛究竟是“心絞痛”還是心因性胸痛？
    患者，男性，57歲 三年前因急性下壁及右室心梗冠脈造影植入支架1枚?；颊咴瓉硇愿耖_朗，但這次生病的經(jīng)歷讓他不僅受到身體的打擊，更有心理的創(chuàng)傷，患者出院時雖然沒有明顯的軀體不適癥狀，但思想上一直很擔心自己的身體，覺得冠心病很危險。去上海市勞動局鑒定，結(jié)論是完全喪失勞動能力，可以辦病退，這讓他很沮喪，感到自己病的不輕。不巧的是那段時間住在患者小區(qū)里陸續(xù)有幾個人因冠心病而突然去世了，患者更加擔心自己的冠心病，不知道什么時候又會發(fā)病，這讓他一直感到很心煩，對自己身上的各種不適癥狀非常敏感，一有胸悶感覺就會想到自己是不是又會心梗，整天提心吊膽。起初患者每次胸悶都是在左側(cè)臥位時出現(xiàn)，但仰躺、右側(cè)臥位、站著或是坐著、走路都不會有胸悶，漸漸這種胸悶越來越頻繁，胸前區(qū)刺痛感也一直有。一年后因再次胸悶胸痛同時伴有暈厥三次，又做冠脈造影植入支架1枚，暈厥沒有再出現(xiàn)，不過一陣陣的胸悶、胸痛卻還是一直存在。
    一年前患者在收看一次電視健康教育節(jié)目時，聽到一位醫(yī)生講，冠脈支架后也可能過了若干年會閉塞，還是要搭橋，患者感到非常緊張，當天晚上就發(fā)生快房顫而看急診。之后這種陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作，同時還出現(xiàn)了陣發(fā)性室上速，半年后做了射頻消融術(shù)，由于術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者有多種形式的心律失常，手術(shù)做了將近8小時，術(shù)后醫(yī)生跟他講，你的心律失常很復(fù)雜，我們盡力把消融做的完全一些，但還是不能保證你的房顫一定不發(fā)，雖然術(shù)后患者心律失常沒有再發(fā)生，可醫(yī)生那句話讓患者心里一直不能釋懷。
    患者出院后還是一直受胸悶胸痛、心悸乏力困擾，之后又做了兩次冠脈造影復(fù)查和一次電生理檢查，都沒有發(fā)現(xiàn)有意義的病變?；颊咭蛏〔⊥嗽诩?，整天無所是事，也掙不了錢，加上擔心自己的病，心情變得越來越差，脾氣也變了，容易煩躁、生氣，經(jīng)常看不慣別人做的事情，睡覺常做惡夢，容易驚醒，容易悶悶不樂，有時候可以一天也不講一句話，患者自述除了看到自己的小孫子還有點開心，生活上就再也沒有值得他高興的事了。
在最后一次冠脈造影檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯問題后，考慮患者胸悶胸痛可能是由心理障礙引起，給予患者心理量表測試，結(jié)果表明患者有明顯的焦慮抑郁，患者的胸痛為心因性疼痛，給予抗焦慮抑郁藥物治療一個半月后，患者郁悶的心情得到明顯改善，更重要的是長期困擾他的胸悶胸痛癥狀幾乎完全消失，隨著軀體不適癥狀的漸漸改善，再加上一些心理疏導(dǎo)，患者覺得生活又變得有意義了。
    案例二 是慢性病毒性心肌炎還是心理障礙？
    一位28歲男性患者，于2005年7月因受涼后出現(xiàn)胸悶、心悸、左胸部刺痛不適，之后反復(fù)胸悶、心悸，多次就診住院，檢查有柯薩基病毒陽性以及數(shù)千次室性早搏，診斷為“慢性病毒性心肌炎”。曾用休息及各種藥物穩(wěn)心顆粒、輔酶Q10、葛根素、ATP以及可達龍治療，但患者癥狀始終反復(fù)并有加重趨勢，胸悶、心悸發(fā)作頻繁，伴兩側(cè)胸脅部刺痛不適，活動后氣急及周身不適，并有血壓升高且不穩(wěn)定。由于患者病情始終得不到充分控制，加之有些醫(yī)生告訴他，慢性病毒性心肌炎病程有時非常長，要根治很難，當他進一步詢問醫(yī)生他的疾病如果看不好發(fā)展下去會怎樣，醫(yī)生告訴他可能會演變成心衰，這使他感到非常害怕和恐懼。之后他常常會想到他的疾病，身上只要一有什么不適都會引起他的緊張和擔心，生怕病情什么時候會加重，晚上他常常失眠，此時他的胸悶心慌會更厲害，有時他甚至擔心他會在睡眠中死去，這使他更不敢睡覺，也害怕一個人獨處。許多時候，他會莫名其妙感到心慌，心跳加快，且發(fā)作越來越頻繁，剛開始時一周或幾天一次，到最后是天天都會有這種感覺，這段時間他反復(fù)往醫(yī)院跑，重復(fù)著吃藥輸液，好幾次他會突然感到呼吸困難，有強烈窒息感，伴心跳加快、大汗淋漓，甚至有一種瀕死的感覺，最后一次他在醫(yī)院急癥室連續(xù)輸液36小時，讓醫(yī)生給他換各種補液治療，但癥狀仍然不能緩解，這使他痛不欲生，腦子里一直在不停的想：“我要死了，我要死了”，他甚至?xí)滩蛔〈蠼小拔乙懒恕?。醫(yī)生認為他得了“重癥病毒性心肌炎、心功能不全”。他感到有點絕望，他讓他家里的人都來醫(yī)院，他說他要立遺囑向家人告別。
    當我看到他的時候，他躺在床上顯得非常虛弱，全身仍然在不停的冒汗，心跳很快120次/分，但患者能夠平躺也沒有嚴重心功能不全時的浮腫。查看入院后檢查情況，患者僅有柯薩基病毒陽性，而反復(fù)胸片和心臟超聲都沒有發(fā)現(xiàn)心臟異常，心肌酶譜正常也沒有心肌受損的表現(xiàn)，24小時心電圖有4000余次室性早搏，而心電圖僅顯示竇性心動過速，沒有其它異常表現(xiàn)，診斷“重癥病毒性心肌炎、心功能不全”缺乏足夠的證據(jù)。他的癥狀和他的檢查結(jié)果不相符合，給他進行心理量表評分，結(jié)果顯示他有明顯的焦慮抑郁狀態(tài)，他的病有可能是心臟神經(jīng)癥——一種特殊形式心理障礙焦慮癥。通過進一步詢問患者情況了解到，患者的父親早亡，現(xiàn)和母親生活在一起，家里的條件不是太好，他談了一位女朋友，很喜歡她，但女友的條件比他好，他感到很有壓力，總擔心會失去她，加上工作不順利，常常會使他心煩不安，當時他也感到胸悶，所以他就去看醫(yī)生，當他跟醫(yī)生說他胸悶、心慌時醫(yī)生就給他開了24小時心電圖，結(jié)果查出來幾千室性早搏，醫(yī)生就給他做了心肌炎的診斷，這使他感到恐慌不安。
我們首先安慰他，告訴他他的病沒有他想象的那樣嚴重，重癥病毒性心肌炎、心功能不全并不能確立，讓他解除思想負擔放松緊張情緒。由于患者十幾天沒有很好睡覺，我們給與充分鎮(zhèn)靜睡眠，同時調(diào)整治療方向，重點給與抗焦慮抑郁藥物治療，兩周后患者癥狀得到很好緩解，一月后癥狀得到充分控制，在以后的半年治療期間，除了堅持用抗焦慮抑郁藥物治療外，還給與患者心理輔導(dǎo)，患者上述癥狀未再發(fā)生，24小時心電圖檢查室早幾乎消失。現(xiàn)患者已停止服用任何藥物，完全恢復(fù)了正常生活和工作。
    案例三、是什么原因使她的血壓控制不佳？
    一位62歲的女性患者，主要因高血壓來就診，服用多種抗高血壓藥物治療，但患者血壓始終不能很好控制，且血壓高低極不穩(wěn)定，此外患者還有心煩、乏力、坐立不安，頭暈，心神不定，覺得控制不住自己，人有時會感到要崩潰，有輕微抽搐，失眠，當這種感覺強烈時患者需要拼命進食才會緩解。
    患者原為房地產(chǎn)總經(jīng)理 精明干練，通情達理，善于與人溝通。起病的原因可追溯到1997年，患者患乳腺癌，經(jīng)化療等治療后好轉(zhuǎn)，但在生病期間，患者非常緊張害怕，嚴重時不敢一個人在家，失眠，不管她丈夫回來多晚，她都不敢獨自睡覺，但只要聽到她丈夫開房門的鑰匙聲她就能馬上睡去。后經(jīng)治療乳腺癌被控制，又經(jīng)過一段時間患者上述癥狀有一定緩解。
    但到02年年初其丈夫罹患肺癌，患者上述癥狀有復(fù)出現(xiàn)，在其照顧其丈夫的一年里，患者一直處于緊張害怕?lián)牡那榫w中，在丈夫的病房里老是看到死去的患者，其害怕日益嚴重，有時達到恐懼的地步，在其丈夫死前一個月，患者到醫(yī)院后，在進電梯之前一定要服用安定才能乘電梯進入病房，常感到胸悶氣喘，記憶力下降，注意力不能集中。
    在這期間，患者情緒非常不穩(wěn)定，容易激動，脾氣變得非常暴躁，看任何事都感到不順眼， 很容易抱怨或怨恨別人，同樣和女兒的關(guān)系非常緊張，懷疑女兒不信任女兒，對女兒做的許多事都持否定和反對的態(tài)度，如極力反對女兒交的男朋友。在這一階段，患者血壓一直很高，尤其是舒張壓高，一般都在130/110mmHg，看了多次的專家門診，服用氨氯地平和倍它樂克等多種降壓藥物，仍不能很好且穩(wěn)定的控制血壓。
    患者03年初前來就診，主要是抱怨她的血壓難以控制，且高低不穩(wěn)定，引起了諸多臨床不適癥狀。但當我考慮她除高血壓還伴有抑郁和焦慮，指出她的癥狀不是高血壓而主要是由焦慮抑郁引起的，她的血壓控制不好是有情緒造成的，患者予以強烈的否認，不能認可，患者認為她性格開朗，是高血壓控制不好造成情緒問題，只要幫她把血壓控制好了她就沒有問題了。后經(jīng)勸說同意用抗抑郁劑進行治療，兩周后患者癥狀緩解，鞏固治療期后血壓控制。在我再次給她進行抗抑郁治療后，她的癥狀得到了很好的控制，情緒得到了改善，血壓下降，以后每天只服用一粒珍菊降壓片就能使血壓穩(wěn)定在正常水平。病好后患者參加了健美操學(xué)習(xí)班，參加了老年合唱隊，生活又開始變得美好起來。
    現(xiàn)狀 早在提出雙心醫(yī)學(xué)概念前，在心血管內(nèi)科就存在所謂Da Costa綜合征，它是指未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性損害基礎(chǔ)、以交感神經(jīng)功能亢進為表現(xiàn)尤以心血管系統(tǒng)的有關(guān)癥狀為特征，同時伴有焦慮、緊張、恐懼等情緒障礙的一組癥狀群。從1871年發(fā)現(xiàn)一百多年以來，對其診斷和治療一直存在諸多困擾，歷史上它有許多名稱：激惹性心臟、神經(jīng)性循環(huán)無力癥、奮力綜合征、心臟神經(jīng)官能癥、血管運動神經(jīng)癥、神經(jīng)質(zhì)性衰竭、神經(jīng)質(zhì)性心動過速、血管調(diào)節(jié)無力癥、"士兵心臟"、功能性心血管運動紊亂等約20個名稱。時至今日，對心理障礙的認識有了很大的進步，我們可以認為Da Costa綜合征是一種急性的、具有鮮明心血管疾病癥狀特點的焦慮癥，屬于心理障礙中的神經(jīng)癥范疇,稱之為心臟神經(jīng)癥。
    每一種疾病的產(chǎn)生都有時代的背景，三十年前，心血管內(nèi)科病房見到的主要疾病是風(fēng)濕性心臟病以及老慢支肺氣腫引起的肺心病，以后隨著人們生活水平的提高，這兩種疾病漸行漸遠逐漸消失在我們的視線中，代之而來的是冠心病的迅猛增多，時至今日，另一種疾病也正在不斷地增加，那就是心理障礙。毋庸置疑，隨著社會的快速變遷，生活節(jié)奏加快，人們面臨的壓力越來越大，心理障礙正在成為二十一世紀影響人類健康的主要疾病，人們正在面臨著一場新一輪疾病的挑戰(zhàn)，它來勢兇猛但卻悄無聲息，而我們并沒有充分準備好迎接這一挑戰(zhàn)，和以往的傳統(tǒng)觀念不同，據(jù)統(tǒng)計只有30％心理障礙患者在心理咨詢?？凭驮\，而高達70％的心理障礙患者就診于初級保健醫(yī)院或初級保健醫(yī)院及綜合醫(yī)院，致使初級保健醫(yī)院及綜合醫(yī)院就診的患者中有高達三分之一為心理障礙患者，初級保健醫(yī)院及綜合醫(yī)院漸漸變成了心理障礙診治的主要戰(zhàn)場。
    然而，由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的影響，在初級保健醫(yī)院及綜合醫(yī)院中的心理障礙識別和治療并沒有引起人們足夠的重視，更多的時候在臨床上，不僅患者，包括我們醫(yī)生自己，往往會不自覺地拒絕討論心理障礙對我們身體造成的影響。由于心理障礙不僅僅會引起情緒方面的問題，它還會造成各種各樣身體上諸多不適，而患者或一些醫(yī)生更傾向于在軀體器質(zhì)性方面查找病因，尤其是當它和一些實驗室檢查有點異常時更容易被混淆，再加上心理障礙目前還沒有像其他疾病那樣有效的實驗室檢測手段，這使心理障礙常常不易被識別和正確治療，因此，在面對心理疾患的患者時，常常覺得如墜迷霧之中，發(fā)生誤診、誤治，或?qū)е虏∏榍?、甚至加劇則屢見不鮮。更有甚者，引起部分患者心理障礙的原因可能是醫(yī)源性的，如片面根據(jù)心電圖的一些似是而非的表現(xiàn)，加上臨床有非心臟性的胸悶、胸痛、乏力及心悸等癥狀，或檢查有良性早搏等心律失常, 便輕易作出"冠心病"、"心肌炎后遺癥"或“心功能不全”等診斷，這些患者本身就非常容易緊張擔憂，這樣的結(jié)論會更容易導(dǎo)致或加重患者的心理障礙。
    值得關(guān)注的是，存在心理障礙的患者常會有比軀體疾病更嚴重的健康受損、社會功能殘缺，所引起的絕望、無助可以超過一般軀體疾病所帶來的痛苦。這些病人雖反復(fù)就醫(yī)，但往往得不到正確的診斷和處理，致使癥狀遷延不愈，給病人造成更加沉重的經(jīng)濟負擔和精神負擔。
臨床表現(xiàn)
    在心血管內(nèi)科中心理障礙的表現(xiàn)主要就是焦慮和抑郁，大致存在兩種情況，一種是在臨床上沒有可資鑒別的器質(zhì)性心血管疾病，只是單純的焦慮抑郁，另一種是有器質(zhì)性心血管疾病，但同時伴有焦慮抑郁，這其中可以是心血管疾病引起焦慮抑郁如案例一，也可以是焦慮抑郁誘發(fā)心血管疾病如案例二。
    抑郁障礙 它在心血管內(nèi)科的發(fā)病率約為10％左右，與心理專科相比，在心血管內(nèi)科表現(xiàn)的抑郁障礙并不典型，我們稱之為隱匿性抑郁癥〈masked depression〉,又名抑郁等位癥,它是一種不典型的抑郁癥類別。表面是軀體障礙,實質(zhì)是抑郁。臨床主要表現(xiàn)有反復(fù),持續(xù)出現(xiàn)的各種軀體不適和植物神經(jīng)癥狀, 如頭痛、失眠、頭暈、厭食、心悸、胸悶、氣短、上腹部不適、四肢麻木、全身乏力及疼痛、性欲抑制、體重下降、睡眠障礙。而抑郁等情緒癥狀往往為軀體癥狀所掩蓋,反而不明顯, 患者往往將其不適歸之于心臟或其他疾病, 多不找精神科醫(yī)生而輾轉(zhuǎn)于心血管內(nèi)科或其他?？魄笤\?；颊咄怀龅厣暝V抑郁的軀體癥狀,常否認有抑郁情緒。軀體癥狀涉及多系統(tǒng), 有時不能具體準確地表達，只是含混不清地說不舒服，或者因胸悶看心內(nèi)科，頭痛看神經(jīng)科，消化不良看消化科。但對這些患者進行深入探查,仍能發(fā)現(xiàn)其心境不良、失去愉快感、消極觀念,多顧慮,對過去的愛好喪失興趣等情緒抑郁癥狀。并常發(fā)現(xiàn)有疑病先占觀念,如怕生冠心病、心肌梗死或心力衰竭，如案例一，我們跟他平時交流并沒有發(fā)現(xiàn)他有明顯的抑郁情緒，在無法解釋他的胸痛的情況下給予心理量表評分才發(fā)現(xiàn)他有明顯的心理障礙。
    焦慮障礙 它是普通人群之中最為常見的一種心理障礙，也是心血管內(nèi)科中最多見的心理障礙,在心血管內(nèi)科發(fā)病率為40％左右，遠高于抑郁發(fā)病率。對焦慮的診斷和治療是非常富有挑戰(zhàn)性的，因為焦慮情緒非常普遍，它是人們在面臨困難，或感到不利情況來臨而又覺得難以應(yīng)付時，產(chǎn)生的一種內(nèi)心緊張不安、擔心和預(yù)感的壓抑體驗。正常的焦慮狀態(tài)能提高人們在應(yīng)付困難時的能力，它常是有一定原因引起、可以理解的、適度的和相對短暫的。而病態(tài)焦慮常是不能明確焦慮原因，或引起焦慮的原因與反應(yīng)不相稱；引起的緊張、壓抑程度超出了能夠承受的能力；且這種狀態(tài)不是呈短暫的適應(yīng)反應(yīng)，而是呈持續(xù)性的；病態(tài)焦慮更重要的表現(xiàn)是，其焦慮情緒及行為影響到了日常生活的應(yīng)對，如產(chǎn)生回避和退縮。
    焦慮障礙根據(jù)發(fā)病的情況不同可分為幾種類型：驚恐障礙、廣泛性焦慮、社交恐怖癥、場所恐怖癥、特殊恐怖癥以及強迫癥等，但在心血管內(nèi)科，經(jīng)常見到的是驚恐障礙和廣泛性焦慮。
    驚恐障礙雖然是一種典型的心理障礙，但由于其有突出的軀體化癥狀尤其是心血管病癥狀，使近50％驚恐障礙患者前往綜合醫(yī)院急診室反復(fù)就醫(yī)，90％以上患者先看內(nèi)科，尤其是心血管內(nèi)科。但這些患者常常或被當成一般“植物神經(jīng)功能紊亂”處理，或被誤診為心肌炎、心絞痛以及心力衰竭進行治療。心血管內(nèi)科所見的驚恐障礙常在夜間睡眠時發(fā)作，有較突出的心悸、胸悶等心血管癥狀，患者常疑為心臟病發(fā)作而前往急診就醫(yī)，除一部分患者心電圖可有竇性心動過速外，其它檢查沒有相關(guān)心臟病證據(jù)。患者往往在到達醫(yī)院后不久，或給予輸液后短時間內(nèi)癥狀即可明顯緩解。
    驚恐障礙起病突然，無明顯原因，不能預(yù)測，癥狀在10分鐘左右迅速達到高峰，30分鐘到1小時左右可自行緩解，患者除了有明顯的軀體癥狀外，還伴有明顯的恐懼感、失去控制感甚至瀕死感，患者可有突出的心血管癥狀: 其一為心前區(qū)痛,一般在心尖部或乳房下,很少放射,呈刺痛或隱痛、鈍痛等, 局部可有壓痛感; 其二為心慌、心悸,很常見,純屬患者主觀感覺而無客觀異常, 常被患者描述"揪心、緊縮","心都要跳了出來",也可有心尖搏動較有力,頸部大血管搏動感、竇性心動過速、房性期前收縮或室性期前收縮。另外呼吸困難也較突出: 患者主觀感覺吸氣不足、胸悶、呼吸不暢,可出現(xiàn)嘆息樣呼吸或窒息感。有相當一些患者由于呼吸加深、加快而產(chǎn)生換氣過度綜合征,出現(xiàn)呼吸性堿中毒的癥狀,如四股麻木、頭暈、手足搐搦等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:可有耳鳴、視力模糊、刺痛感、周身不適、頭暈及"暈厥"感等。胃腸道癥狀: 口干、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。其他癥狀: 可出現(xiàn)大汗淋漓,尿急尿頻、頭頸部、四肢肌肉緊張等，患者發(fā)作程度嚴重時可以同時有上述多種癥狀，也可以發(fā)作程度較輕癥狀局限，只有幾種癥狀。
廣泛性焦慮是一種慢性心理障礙，在心內(nèi)科中亦較常見，因廣泛性焦慮患者有60％伴有胸悶心悸等心血管癥狀。這些患者對自己的健康常過分關(guān)注， 對身體細微的變化反應(yīng)敏感, 常常根據(jù)自己一知半解的醫(yī)學(xué)常識,做出不好的甚至是災(zāi)難性的解釋,以致有心神不寧，或坐臥不安、惶惶不可終日。處于焦慮狀態(tài)時, 其臨床表現(xiàn)有：(l)心理癥狀: 容易擔憂、緊張、著急、煩躁、害怕、不祥預(yù)感等焦慮情感為主,可伴有警覺增高，易受驚嚇，對聲音過敏、注意不能集中、記憶力減退等。(2)軀體癥狀: 易出汗、頭暈頭痛、血壓升高或高低不穩(wěn)定、心悸、胸悶胸痛、呼吸困難需大嘆氣、腹脹，消化不良或腹瀉、尿頻或排尿困難、性功能障礙、因緊張而引起頸背部肌肉酸痛、乏力等。(3)運動癥狀: 常表現(xiàn)有雙手顫抖、嚴重者可有小動作增多、或靜坐不能及激越等。
    盡管廣泛性焦慮癥狀的持續(xù)性與驚恐障礙的發(fā)作性可以鑒別,但仔細地詢問會發(fā)現(xiàn)廣泛性焦慮患者也有驚恐發(fā)作的體驗。
    由上可知. 焦慮障礙可出現(xiàn)多種軀體疾病的癥狀和體征, 成為軀體疾病的"模仿師"。因患者并不明了焦慮與其他癥狀間的關(guān)系, 他們反復(fù)去到醫(yī)院就診,輾轉(zhuǎn)于不同科室或醫(yī)院,以期尋找一個滿意的醫(yī)學(xué)診斷來解釋其癥狀。在專科醫(yī)生以及家人或朋友面前，他們常常被當成"疑病癥"、"體弱"、"有點神經(jīng)質(zhì)",可能得到一些苯二氮卓類藥或勸慰, 然而卻不能提供適當或肯定的診斷和治療。
    需要說明的是，臨床上所遇見的心理障礙多不會以單一的抑郁或焦慮面貌出現(xiàn)，它們往往同時存在，即共病現(xiàn)象。 此時患者既有抑郁障礙的情緒不佳、消極觀念；也有焦慮障礙的緊張不安、過度擔憂等表現(xiàn)；而睡眠障礙、食欲改變、心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀、記憶力及注意力障礙、易激惹以及精力減退等癥狀是抑郁和焦慮所共同具有的表現(xiàn)。
    識別問題 以上三個案例及現(xiàn)狀說明，心血管內(nèi)科中的心理障礙識別應(yīng)值得充分重視，然而心血管內(nèi)科醫(yī)生作為相對于心理科而言的非?？漆t(yī)生，在心血管內(nèi)科識別存在的心理障礙是個很大的挑戰(zhàn)。根據(jù)WHO組織的有14個國家參加的?綜合醫(yī)院就診者中的心理障礙?多中心協(xié)作研究表明，綜合醫(yī)院醫(yī)生對心理障礙的識別率只有15.9％，換言之，有84.1％的心理障礙患者被誤診為內(nèi)科軀體性疾病。其誤診的原因有多種因素，長期以來,精神醫(yī)學(xué)和其他臨床醫(yī)學(xué)分屬兩個不同的范疇，綜合醫(yī)院中相當部分的醫(yī)生對心理障礙的知識相對貧乏，對心理障礙引起的軀體化癥狀表現(xiàn)認識不足；過去的傳統(tǒng)教育即生物醫(yī)學(xué)模式，又使綜合醫(yī)院中的醫(yī)生對患者心理障礙診斷普遍持謹慎態(tài)度,對患者的癥狀多作一元化診斷，且習(xí)慣于依靠實驗室檢查對疾病做出診斷，而心理障礙性疾病缺乏有效的實驗室檢查指標，主要靠病人的主訴和醫(yī)生的經(jīng)驗判斷來診斷，再加上前往綜合醫(yī)院就診的心理障礙患者常拒絕與醫(yī)生討論抑郁焦慮等心理情緒問題，這使綜合性醫(yī)院里的醫(yī)生對識別此類疾病更加困難和無所適從。
    需要強調(diào)的是，與心理?？泼黠@不同的是，在綜合醫(yī)院就診的心理障礙患者情緒不佳并不明顯，其突出的表現(xiàn)是多種軀體上的不適癥狀，這就是心理障礙的軀體化表現(xiàn)，它是籍以軀體癥狀表達對壓力及心理不適的一種現(xiàn)象，因為人們往往能夠接受因為軀體疾病而不是心理原因?qū)Σ豢吧詈凸ぷ鲏毫Φ幕乇埽?，在綜合醫(yī)院或心血管內(nèi)科，對于前來就診的懷疑心理障礙的患者，我們常不能直截了當?shù)暮突颊哂懻撔睦碚系K問題，這會造成很大的麻煩甚至沖突。因此，我們更多的應(yīng)從患者最關(guān)心的軀體化癥狀入手進行鑒別診斷，換言之要弱化心理障礙的診斷。
    識別心理障礙目前唯一可使用的工具是心理測評量表，某種程度上講心理量表就是識別心理障礙的“化驗單”。但目前臨床上所使用的心理量表都是以心理情緒為主，而且復(fù)雜難記，評價非常困難，比如漢密爾頓焦慮抑郁量表，尤其不適合在綜合醫(yī)院應(yīng)用。由于患者擔心醫(yī)生不了解他們這些不適癥狀而耽誤診治，他們會喋喋不休的向醫(yī)生訴說這些癥狀，這里有張軀體化癥狀自評量表能幫助我們在很短的時間里一一澄清患者這些癥狀（表一），它不僅能幫助我們識別這些患者，同時也能迅速有效地說服患者認識到自己的疾病可能與心理障礙有關(guān)，有利于接受抗焦慮抑郁藥物的治療，在隨訪中，根據(jù)該量表減分情況，還能幫助我們判斷患者的治療效果。
    軀體化癥狀自評量表，主要是針對初級保健醫(yī)院及綜合醫(yī)院心理障礙患者做制定的篩查心理量表，由本單位近十年的研制，經(jīng)檢驗其信度和效度良好，它主要由20道陳述句四部份項目組成：軀體化癥狀、焦慮抑郁、焦慮和抑郁，程度為1、2、3、4分四個等級分，為患者自評，選項后各項目分值相加得出總分。該量表的陽性分值界限為36/37分，即患者超過此界限分值要考慮心理障礙，但像大多數(shù)心理量表一樣，它不能作為診斷量表。本量表注重患者心理障礙的軀體化癥狀的表達，研究表明，與傳統(tǒng)的國內(nèi)外心理量表比較，其敏感性較高，重要的是容易被初級保健醫(yī)院及綜合醫(yī)院心理障礙患者接受以及容易被臨床非?？漆t(yī)生掌握。
                            表一 軀體化癥狀自評量表

    需要認識到的是，目前在綜合醫(yī)院中，相當數(shù)量的心理障礙患者被漏診的一個重要原因就是沒有把心理健康檢查作為一項基本的檢查項目，當一位患者入院我們可以從頭查到腳，從內(nèi)查到外，檢查的僅僅只是患者的軀體，而對患者的心理狀態(tài)可以毫不關(guān)心，不得不說這是目前整個醫(yī)療體系的一個重大缺陷。時至今日，當心理障礙成為較為普遍的一種疾病，我，們是否應(yīng)該關(guān)注這一問題，在病史就中把心理健康檢查作為必要的基本的檢查項目，從源頭上做起，相信會對減少心理障礙的漏診誤治有很大的幫助，就像上面所舉的三個案例，如果在早期就給這三位患者進行心理健康方面的檢查，結(jié)果可能會更好。
    干預(yù)對策 在綜合醫(yī)院里的心理障礙我們做為非專科醫(yī)生應(yīng)該管到什么程度需要商榷，其中需要引入“感染診治”的理念，即感染可以發(fā)生在任何一個科室，無論哪一個專業(yè)的醫(yī)生都必須掌握一般感染的臨床表現(xiàn)和治療，哪一個器官的感染就由哪一個科室負責診治，而目前心理障礙在初級保健醫(yī)院及綜合醫(yī)院各個學(xué)科存在和感染一樣普遍，甚至有過之而無不及，所以更有必要需要廣大的初級保健醫(yī)院及綜合醫(yī)院醫(yī)生了解和掌握一般心理障礙的診療知識，但不要求他們掌握所有的精神心理疾病的診斷治療，對于嚴重的抑郁焦慮障礙、強迫癥、雙相情感障礙、有自殺傾向的或治療效果不佳的心理障礙患者要適時轉(zhuǎn)診，就像感染中的SARS、或艾滋病，需要相關(guān)感染?？铺幚硪粯樱诔跫壉＝♂t(yī)院及綜合醫(yī)院心理障礙的診治中我們只需要學(xué)會處理輕中度的心理障礙患者，識別重度心理障礙患者即可，要有所為有所不為。需要我們心血管內(nèi)科醫(yī)生關(guān)注心理障礙的還有兩個理由是，心血管內(nèi)科存在的心理障礙往往都伴有一定程度的心血管病問題，其對臨床影響、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸心理醫(yī)生解釋會遇到專業(yè)方面的問題，而由心血管內(nèi)科醫(yī)生解釋可能會更合適，另外一個重要原因是，由于長期存在心理障礙的病恥感問題，多數(shù)伴有心理障礙的患者不愿求助心理醫(yī)生，他們更愿意到初級保健醫(yī)院及綜合醫(yī)院解決他們的問題。
    在處理初級保健醫(yī)院及綜合醫(yī)院心理障礙問題時我們要糾正這幾個不利觀念：就是既使認識到病人有心理障礙方面的問題而不認為是病, 只是心理問題, 對病人不會造成多大損害；以及認為這些所謂的心理問題能自行好轉(zhuǎn)而無需治療；或者認為患者一旦有器質(zhì)性疾病, 其有抑  郁或焦慮反應(yīng)是正常的, 只要治療好原發(fā)疾病，其焦慮抑郁自然會消除，因為一旦患者的焦慮  抑郁狀態(tài)嚴重到心理障礙程度，靠其自身克服和緩解是相當困難的。
    心理障礙治療的目標是： 減少或消除心理障礙所引起的癥狀和體征；改善患者軀體疾病的預(yù) 后；改善患者的生活質(zhì)量，恢復(fù)患者的社會功能；降低患者復(fù)發(fā)或再發(fā)心理障礙的危險。藥物和心理治療的關(guān)系是：藥物治療是能及時改善心理障礙癥狀、控制急性發(fā)作的有效手段，在此基礎(chǔ)上，配合心理治療能鞏固治療效果，防止疾病復(fù)發(fā)。
藥物治療
    （1）． 抗焦慮緊張及鎮(zhèn)靜催眠藥
    以苯二氮卓類(BDZ)為主，小劑量起到抗焦慮緊張作用，較大劑量則起到鎮(zhèn)靜催眠作用。藥物作用機制未完全闡明，一般認為BDZ的抗焦慮緊張作用與藥物同腦內(nèi)BDZ特殊受體的親和力,及對海馬、杏仁核等邊緣系統(tǒng)功能部位具有高度選擇性有關(guān)，其鎮(zhèn)靜催眠作用可能與抑制網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)有關(guān)。
    抗焦慮緊張常用的有：艾司唑侖（舒樂安定），1~2 mg/次，一日2~3次口服；阿普唑侖（佳靜安定），0.2~0.8mg/次,一日2~3次口服；地西泮（安定），2.5~10mg/次，一日2~4次口服；非苯二氮卓類的抗焦慮藥，丁螺環(huán)酮，5~10mg/次，一日3次口服；苯巴比妥（魯米那），15~30 mg/次，一日2~3次口服。鎮(zhèn)靜催眠常用的有：三唑侖（海爾神），0.25~0.5 mg，艾司唑侖，1~2mg，睡前口服；氯硝西洋（氯硝安定），1~2mg，睡前口服；咪達唑侖（速眠安），7.5~15mg，睡前口服；佐匹克?。▋|夢返），7.5mg，睡前口服。
    但BDZ有耐藥性與撤藥反應(yīng)，主要表現(xiàn)是使用數(shù)周后治療效果下降,需調(diào)整劑量或改換品種才能達到原來的效果。并且往往彼此有交叉耐藥性。所以,臨床上不宜長期服用同一種藥,必要應(yīng)時減藥、換藥或間斷服藥。撤藥反應(yīng)主要為各種戒斷癥狀,多見于長效BDZ以及長期大量使用者。表現(xiàn)為失眠、頭昏、頭痛、耳鳴、顫抖、厭食等，往往在停藥3天后出現(xiàn)戒斷癥狀。處理方法為慢慢減藥，或短效BDZ（艾司唑侖、三唑侖、阿普唑侖、咪達唑侖）替代長效BDZ（氯硝西洋、地西泮）法,或給予β受體阻滯劑普奈洛爾試用。過度鎮(zhèn)靜是另一個BDZ的不良反應(yīng)，患者主要表現(xiàn)倦怠,疲乏,精細動作受影響,警覺性降低,注意力及學(xué)習(xí)效果下降。處理上,對駕駛及機械操作職業(yè)者,需在服藥期間暫時更換安全性大的工種;或日間不服藥,晚間一次給藥可減少白天出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜。BDZ另一個少見的不良反應(yīng)稱脫抑制現(xiàn)象和藥源性抑郁， 即小劑量BDZ服用者偶見沖動激越或欣快興奮,甚或行為控制能力下降出現(xiàn)狂暴舉動,而并非疾病本身癥狀，應(yīng)仔細觀察, 及時停藥或換藥。
    丁螺環(huán)酮和坦度螺酮，本藥可選擇性作用于腦內(nèi)5－羥色胺受體亞型之一的5－HT1A受體，從而發(fā)揮抗焦慮作用和改善軀體化癥狀。其主要治療各種神經(jīng)癥所致的焦慮狀態(tài)，如廣泛性焦慮癥；原發(fā)性高血壓、消化性潰瘍等軀體疾病伴發(fā)的焦慮狀態(tài)。服用方法：通常成人應(yīng)用枸櫞酸坦度螺酮片的劑量為每次10mg，口服，每日3次。根據(jù)病人年齡、癥狀等適當增減劑量，但不得超過60mg/日。
    （2）.抗抑郁藥
    抗抑郁治療的原則:診斷基本明確,全面考慮病人癥狀特點,個體化合理用藥；劑量逐步遞增,采用最小有效劑量,使不良反應(yīng)減至最小,提高服藥依從性；小劑量療效不佳時,根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況,增至足量(有效藥物上限)和用足夠長的療程(>4~6周)；如無效,可考慮換藥(同類另一種或作用機制不同的另一類藥)。盡可能單一用藥,足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥。
    必須說明的是，在心血管內(nèi)科，除了在治療前給患者解釋病情外，在用藥前也要向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策,因為給予這類治療藥物是患者不成希望的，所以，要向他們說明以取得理解，爭取他們的主動配合,能遵囑按時按量服藥,治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng),及時處理。
    抑郁往往是一個慢性、易復(fù)發(fā)的疾病，它有個全病程治療的概念：即可分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。
    （1）、急性期治療:急性期治療的目標:控制癥狀,盡量達到臨床痊愈。藥物治療一般1~2周開始起效,治療的有效率與時間呈線性關(guān)系。如果患者用藥治療6~8周無效,改用其他作用機制不同的藥物可能有效。
    （2）、鞏固期治療:經(jīng)過急性期治療后,病人癥狀已基本緩解,社會功能逐步恢復(fù),此時不應(yīng)馬上減藥,因維持較大藥物劑量,鞏固治療一段時間,輔以相應(yīng)的心理治療。從癥狀完全緩解起,應(yīng)持續(xù)鞏固治療4-8個月。
    （3)、維持期的治療:維持期治療的目標是預(yù)防復(fù)發(fā)。病人經(jīng)過急性期和鞏固期的治療,癥狀得以控制,社會功能進一步恢復(fù),對疾病有所認識,并意識到治療的必要性,此時可開始減少藥物用量。
    建議治療時間，首次發(fā)作:6-8個月；再次發(fā)作:2-3年；2次以上的發(fā)作；長期治療。維持治療期后,病情穩(wěn)定,可緩慢減藥直至終止治療,但應(yīng)密切監(jiān)測復(fù)燃的早期征象:一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象,迅速恢復(fù)原治療。
    傳統(tǒng)的抗抑郁藥物三環(huán)類(T C A s) ，主要的藥理作用是突觸前作用,TCAs阻斷去甲腎上腺素（NE）和（5-HT）的再攝取,使突觸間隙NE和5-HT含量升高。TCAs同時也阻斷其他多種受體如組胺受體、毒草堿受體等,副作用也因阻斷其他受體而產(chǎn)生（頭暈、乏力、嗜睡、口干、便秘等）。由于大劑量的TCAs可對心臟產(chǎn)生明顯的心律失常副作用，所以，TCAs在心血管內(nèi)科使用需謹慎，但小劑量仍然是安全的。常用的有多慮平，12.5mg/次開始，每日兩次服用,逐漸加量,每日可使用50~75 mg。起效時間1~2周。
    5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是近年來研制和開發(fā)的一類新型抗抑郁藥,主要藥理作用:選擇性抑制5-HT再攝取,使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的。臨床使用特點:抗膽堿能不良反應(yīng)較小,對心血管及肝、腎功能影響小,鎮(zhèn)靜作用輕,病人耐受性好,依從性高,服用方便，尤其可在心血管內(nèi)科中安全使用。因鎮(zhèn)靜作用小,多可白天服用,如出現(xiàn)倦睡乏力可改在晚上服,為減輕胃腸刺激,通常在早餐后服藥。常用的有氟西汀，20 mg/次，每日早上一次服用；帕羅西汀，10~20 mg/次，每日早上一次服用；舍曲林，50 mg/次，每日早上一次服用。
5-羥色胺再攝取抑制劑副作用主要有惡心、厭食、腹疼、口干、腹瀉以及頭暈、多汗、緊張、 震顫、焦慮、性功能障礙等癥狀。5-羥色胺再攝取抑制劑起效時間較慢，通常要2~4周才能改善患者癥狀。療程結(jié)束盡量緩慢減藥，以避免撤藥反應(yīng)。
    5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIS）文拉法辛(曾用名:萬拉法新)為現(xiàn)有的SNRIS唯一品種。主要藥理作用是具有NE和5-HT雙重再攝取抑制作用,起效快,在服用后1~2周內(nèi)見效。用法: 緩釋膠囊每日75mg或150mg，每日服一次。
    對NE和5-HT的傳導(dǎo)均有增強作用的新型抗抑郁藥（NaSSA）米氮平，藥理作用:(1)阻斷α2-腎上腺素受體,增高大腦NE水平。(2)阻斷5-HT,增強放電率,促進5-HT的釋放,升高大腦5-HT水平。(3)抑制5- HT2和5-HT3受體,從而可避免某些抗抑郁藥如SSRIs的副反應(yīng)。
有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用,尤其適用于抑郁伴焦慮及睡眠障礙的抑郁癥及老年抑郁癥。常見不良反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干以及食欲和體重增加。用法：15~30mg/次，每晚睡前口服。
    曲唑酮，選擇性地抑制了5-羥色胺（5-HT）的再吸收，并可有微弱的阻止去甲腎上腺素重吸收，對心血管系統(tǒng)毒性小，較適用于老年或伴有心血管疾病的病人。本品能引起血壓下降，作用與劑量有關(guān)，這一特點也適合在高血壓患者中應(yīng)用。該藥因有鎮(zhèn)靜作用，也適用于伴焦慮、失眠的抑郁患者。劑量和用法：開始50～100mg，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用劑量150～300mg/d。不良反應(yīng)：常見者為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起。
    度洛西?。⊿SNRI）是一種選擇性的5-經(jīng)色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑。主要用于治療抑郁癥。用法用量：起始治療：推薦本品的起始劑量為40mg/日（20mg一日二次）至60mg/日（一日一次或30mg一日二次），不考慮進食情況?！?
    復(fù)合制劑黛力新，為一種小劑量的抗精神病藥三氟噻噸與小劑量三環(huán)類抗抑郁藥四甲蒽丙胺的合劑,其藥理作用是兩種成分綜合作用的結(jié)果。主要表現(xiàn)在提高突觸間隙多巴胺、NE及5-HT等多種不同神經(jīng)遞質(zhì)的含量。兩種成分在治療作用方面有協(xié)同效應(yīng)和副作用的拮抗效應(yīng)，能有效地抗焦慮及抗抑郁，改善軀體癥狀。其起效快，副作用小。用法：每天2片，早晨一次頓服或早晨及中午各服1片。
    大多數(shù)抗抑郁藥物都具有抗焦慮作用，對混合性抑郁焦慮都能起到一定治療效果。另外，對心血管專科醫(yī)生，有時診斷患者是否有心理障礙比較困難，但如果懷疑患者的疾病有焦慮抑郁參與，可給予抗焦慮抑郁藥物的診斷性治療。
    抗抑郁藥的療效和副反應(yīng)均存在個體差異，可根據(jù)不良反應(yīng)的嚴重程度選用藥物。
    (1)．抑郁和精神運動抑制癥狀明顯者，可選用氟西汀、丙米嗪等鎮(zhèn)靜作用較小的藥物為宜；
    (2)．以失眠或易激惹癥狀為主者，選擇鎮(zhèn)靜作用較強的藥物（米氮平、阿米替林、多塞平、曲唑酮），也可合并使用苯二氮卓類藥或非苯二氮卓類安眠藥（如佐吡坦等）；
    (3)．焦慮和煩躁癥狀明顯者，可選用帕羅西汀、度洛西汀、米氮平和萬拉法辛等抗抑郁藥，也可合并使用苯二氮卓類藥；
    (4)．伴有強迫癥狀者，可選用氟伏沙明、舍曲林和氯米帕明等；
    (5)．伴有軀體疾病和使用其他藥物的患者，應(yīng)選擇藥物相互作用?。ㄓ绊懠毎豍450?。┖蛯Ω文I功能無影響或影響小的藥物，如萬拉法辛、西酞普蘭、度洛西汀等；
    (6)．伴有精神病性癥狀的抑郁，可小劑量使用抗精神病藥的基礎(chǔ)上合用舍曲林與氟伏沙明等抗抑郁藥；
    (7)．快速起效（1~2周）的抗抑郁藥，可選用萬拉法辛、米氮平和西酞普蘭。
    心理治療。
    心理障礙的治療除了藥物治療,還要配合心理治療，有利于提高緩解率，鞏固治療效果,減少復(fù)發(fā)。由于到心血管內(nèi)科的伴有心理障礙的患者對本病認識不足，或?qū)λ夹呐K疾病感到壓力重重，這就需要從心理上幫助患者重新認識本病，合理解釋患者心臟疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，糾正患者不合理的負性認知，恢復(fù)患者的自信心。
    (1).理解和同情 有心理障礙的患者往往有一大堆主訴，在漫長的就醫(yī)過程中，患者做了許多檢查，用了許多藥物治療，但患者的病情仍然得不到很好的緩解，這容易使患者心生怨言；同時患者常會感到自己的病得不到醫(yī)生的重視和家人理解。這時，醫(yī)生要對患者的病情表示理解，對患者的病痛表示同情，耐心傾聽和接受患者對疾病描述，要戒除平淡、猶豫的態(tài)度,表達出友誼和同情感。
    (2).詢問和了解 在患者闡述病情時，除了心血管病癥狀，要盡可能詳細詢問患者有無其它不適主述，如睡眠問題、飲食問題、有無緊張和擔心害怕、有無乏力和情緒不佳；討論癥狀出現(xiàn)時的心理情緒問題，要了解患者對本身心臟疾病的認識，有無隨時感到疾病會對自己造成重大威脅，或有無對疾病的治療和恢復(fù)失去信心；要了解患者發(fā)病之初有無負性生活事件，如親人病故、病重以及其它重大精神創(chuàng)傷和壓力。
    (3).安慰和保證 有時患者雖然有強烈的求治愿望，但因?qū)抑尾缓?，也會對醫(yī)生失去信賴。在上述與患者充分交流溝通的基礎(chǔ)上，可重新取得患者信任，在對患者病情充分了解的情況下，結(jié)合本專業(yè)的知識，對患者進行合情合理的安慰，勸患者不要把注意力集中在軀體疾病上，他的病可能沒有他想象的那樣嚴重，他的病是可以得到很好的治療，打消其顧慮，使患者看到希望，恢復(fù)患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。
    (4).答疑和解惑 許多時候，心理障礙患者固有的心理防御機制,使他們傾向于隱瞞自己的抑郁焦慮情緒，同時也擔心醫(yī)生在考慮患者精神因素時，會耽誤對他心臟疾病的診斷和治療。此時必須幫助患者認清事實,認識到他自己目前的病情與心理情緒障礙可能有關(guān)，解釋抑郁焦慮會對患者軀體造成怎樣的影響，同時幫助患者正確判斷其心血管疾病的程度，客觀評價患者臨床癥狀與心血管疾病之間的關(guān)系， 糾正患者夸大的看法和歪曲的感覺。要詳細解釋心理障礙的治療要求，解釋藥物使用過程中的特點和注意事項，以取得患者對疾病診斷的充分理解和對治療的積極配合。
    小結(jié)
    在綜合性醫(yī)院的心血管內(nèi)科中，心理障礙患者十分常見，心理障礙與其它疾病如高血壓、糖尿病等有同等的發(fā)病率及發(fā)病情況，其同樣有生化方面的異常，且不能靠主觀意志力加以控制。但在生物醫(yī)學(xué)模式影響下，我們有時只關(guān)注病人的軀體，而忽視對人心理的了解，只見“病”不見“人”。認識心理障礙在心血管內(nèi)科中的表現(xiàn)，并給予完善充分治療，能很好的緩解患者病痛，加快患者軀體疾病的恢復(fù)，同時對減輕患者的經(jīng)濟和精神負擔，提高其生活質(zhì)量和社會功能有著積極的意義，會給患者帶來巨大的利益。
    心理障礙的治療除了藥物治療,還要配合心理治療。這有利于提高緩解率，鞏固治療效果,減少復(fù)發(fā)。由于到心血管內(nèi)科的伴有心理障礙的患者對本病認識不足，或?qū)λ夹呐K疾病感到壓力重重，這就需要從心理上幫助患者重新認識本病，合理解釋患者心臟疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，糾正患者不合理的負性認知，恢復(fù)患者的自信心。雖然目前醫(yī)療習(xí)慣和行業(yè)要求沒有規(guī)定非?？菩呐K醫(yī)生有義務(wù)去識別和治療心血管內(nèi)科中存在的心理障礙，但從整體醫(yī)學(xué)、醫(yī)生的責任以及人文關(guān)懷角度來審視我們的義務(wù)，我們是否應(yīng)該承擔起這份歷史使命。