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目前，我國高血壓、冠心病的發(fā)病率和病死率居高不下，其中很多患者的發(fā)病多與不良情緒有關(guān)。一些患者出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛、汗出等癥狀，但在醫(yī)院多次檢查卻找不到原因，還有的患者本身心臟病不嚴(yán)重，但屢屢因為情緒問題導(dǎo)致病情加重。

從1995年起，我國著名心血管病專家胡大一教授就開始在門診中加入“雙心”理念。此源于從事心血管病研究幾十年之后，胡大一教授發(fā)現(xiàn)，許多心血管病患者合并有心理問題，心臟與心理疾病互為因果，相互影響，導(dǎo)致疾病惡化。部分心血管疾病患者盡管進(jìn)行了藥物治療及支架置入手術(shù)，但是由于合并心理問題，也很難恢復(fù)正常的工作和生活。

盡管雙心醫(yī)學(xué)及雙心疾病的概念已經(jīng)提出十幾年了，但目前國內(nèi)多數(shù)臨床醫(yī)生對雙心疾病的診斷和治療仍然存在很多問題，可謂身邊熟悉的“陌生人”。

心臟病的“心”有雙重含義，一個是心臟，一個是心理。心血管疾病患者很容易并發(fā)精神疾病，最常見的就是焦慮障礙和抑郁障礙，而一旦心理上有病了，又會反過來誘發(fā)和加重心血管疾病，影響康復(fù)，即出現(xiàn)了“雙心”問題?；颊哂薪箲]、抑郁、恐懼、呼吸困難、心悸、疲倦、心前區(qū)隱痛，多在勞動或精神緊張后發(fā)生或加重，主要是自主神經(jīng)平衡失調(diào)所引起心血管功能紊亂的結(jié)果，此即為“雙心疾病”。

心內(nèi)科門診近三成患者存在“雙心”問題

心血管疾病是我國目前最嚴(yán)重的健康問題之一。同時，隨著人們面臨的壓力越來越大，心理障礙正在成為21世紀(jì)影響人類健康的重要疾病，越來越多的心血管病患者合并存在心理問題，這兩種疾病互為因果，相互影響，導(dǎo)致疾病惡化。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院劉梅顏教授介紹說，根據(jù)現(xiàn)有的調(diào)查，在心血管門診中，因各種癥狀來心血管門診就診的患者中，焦慮占45.7%，抑郁占36%，雙心疾病形勢非常嚴(yán)峻。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院毛家亮教授表示，不僅在心內(nèi)科，在綜合醫(yī)院許多科室，在任何時候我們都可以看到那些具有心理障礙的患者反復(fù)就醫(yī)、反復(fù)檢查，卻得不到及時正確地識別和有效的治療，飽受經(jīng)濟(jì)和病痛的雙重折磨，同時也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。有調(diào)查顯示，心內(nèi)科門診患者中，單純軀體疾病的人群占52.4%，單純心理疾病前來就診的占12.7%，而共病人群的患病率高達(dá)27.7%左右。

“心理障礙在綜合醫(yī)院患者的早期表現(xiàn)主要是軀體化癥狀，面對這種狀態(tài)，綜合醫(yī)院非心理?？漆t(yī)生普遍無所適從，在臨床上造成心理障礙的漏診誤治屢見不鮮。雖然業(yè)界在不斷地呼吁要重視和加強(qiáng)相關(guān)改進(jìn)措施，但經(jīng)過數(shù)年努力，問題并沒有得到根本解決。”毛家亮教授進(jìn)一步補(bǔ)充說，加強(qiáng)對雙心疾病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或綜合醫(yī)院的認(rèn)識、診斷和治療是我們面臨的緊迫問題。

此外，雖然綜合醫(yī)院已經(jīng)成為患者早期心理障礙診治的重要戰(zhàn)場，但在綜合醫(yī)院患者存在的心理障礙究竟由誰來接診，是由心理專科醫(yī)生看合適還是由非?？漆t(yī)生看合適目前還是一個頗具爭議的問題。

四川成都武侯區(qū)雙楠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高紅向記者反映說，當(dāng)前雙心疾病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診斷率、隨訪率、治療率都不高，應(yīng)引起重視。

患方認(rèn)識不足，醫(yī)方經(jīng)驗不足，雙心疾病難被識別

我國雙心疾病的識別率和治療率仍較低。研究顯示，急性心肌梗死后抑郁的及時診斷率不到10%，而有效的干預(yù)措施的實(shí)施更少之又少。其原因在于心臟科醫(yī)生對疾病認(rèn)識不足，且抑郁與心肌梗死所致的軀體虛弱等癥狀間存在相似性，難以分辨。

劉梅顏教授認(rèn)為，“雙心醫(yī)學(xué)”推進(jìn)的阻力一方面來自不同專業(yè)醫(yī)生群體對雙心的診治經(jīng)驗不足，另一方面來自患者群體對其認(rèn)識不足。

毛家亮教授分析說，患者往往不承認(rèn)自己有心理障礙，醫(yī)生也往往會遺漏患者因軀體疾病造成的恐懼感，醫(yī)患雙方都往往更愿意從軀體疾病來解釋存在的不適癥狀。尤其是經(jīng)過臨床上大量的各種實(shí)驗室檢查，當(dāng)某些實(shí)驗室檢查給出似是而非的異常結(jié)果時，心理因素更容易被忽視，再加上心理障礙目前還沒有像其他疾病那樣具有有效的實(shí)驗室檢測手段，更使得心理障礙不易得到識別和正確治療。

北京垂楊柳醫(yī)院心內(nèi)科姜紅巖認(rèn)為，多數(shù)心血管病引起的心理問題源于患者對疾病知識的匱乏，對疾病的恐懼，心血管專科醫(yī)生應(yīng)針對不同原因引起的情緒問題進(jìn)行不同的心理疏導(dǎo)，部分患者需要相關(guān)藥物治療。

還有一點(diǎn)應(yīng)引起重視，引起部分患者心理障礙的原因可能是醫(yī)源性的。如醫(yī)生片面地根據(jù)心電圖的一些似是而非的表現(xiàn)，加上臨床非心臟性的胸悶、胸痛、乏力及心悸等癥狀，或檢查有良性早搏等心律失常，便輕易作出“冠心病”或“心功能不全”等診斷。這類患者本身就非常容易擔(dān)憂，這樣的結(jié)論會更容易加重患者的心理障礙，使患者的癥狀遷延不愈。

當(dāng)前全科醫(yī)師對雙心疾病的認(rèn)識程度不夠、診斷經(jīng)驗不夠，處理及治療的能力也不夠，原因也是多方面的?！笆紫?，全科醫(yī)生沒有學(xué)會轉(zhuǎn)變思維方式，僅關(guān)注疾病本身，而忽略了疾病背后的心理問題。其次，全科醫(yī)師由于要服務(wù)的居民太多，工作內(nèi)容太雜，在有限的診療時間內(nèi)，忽略了對患者心理層面的人文關(guān)懷。再次，上級部門對雙心疾病的培訓(xùn)力度不夠，而由于健康教育內(nèi)容的缺失，居民對雙心疾病的認(rèn)知也不夠，導(dǎo)致門診醫(yī)患溝通困難，影響防治效果?！备呒t介紹說。

建立篩查機(jī)制，提高防治技能，將“雙心”落到實(shí)處

面對嚴(yán)峻的形勢，臨床工作者亟須作出改變。

劉梅顏教授建議，應(yīng)從篩查入手，建立規(guī)范的雙心疾病診療流程。對于心血管疾病患者，無論是處于疾病的早期、中期或晚期，均應(yīng)常規(guī)關(guān)注情緒及心理，建立簡單的篩查機(jī)制。對共病患者進(jìn)行及時干預(yù)治療會改善心血管疾病預(yù)后，對篩查陽性者應(yīng)考慮該患者現(xiàn)有抑郁或焦慮狀態(tài)的可能持續(xù)時間、需要采取的治療方式、如何隨訪和后續(xù)的治療計劃等。

“需要在心血管?？漆t(yī)生中進(jìn)行常見精神心理衛(wèi)生知識的普及及培訓(xùn)，使醫(yī)生對雙心疾病有較高的辨識能力及處理能力。而且雙心醫(yī)學(xué)不僅僅對心血管醫(yī)生提出了更高的要求，它對多科的醫(yī)生都提出了更高的要求。要求我們所有醫(yī)生應(yīng)摒棄 ‘頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳’的行醫(yī)觀念，將機(jī)體看作是一個整體，為患者提供全面綜合的全程關(guān)愛和醫(yī)療服務(wù)?！苯t巖介紹說。

“心理障礙除了藥物治療外，還要積極配合心理治療，這有利于提高緩解率、鞏固治療效果、減少復(fù)發(fā)。由于心血管疾病伴有心理障礙的患者對‘雙心’認(rèn) 識不足，或?qū)λ夹难芗膊「械綁毫χ刂?，這就需要醫(yī)生從心理上幫助患者重新認(rèn)識‘雙心’，合理解釋患者心血管疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，糾正患者的不合理認(rèn)知，恢復(fù)患者的自信心?！泵伊两淌谶M(jìn)一步分析說。此外，國家必須要盡快制定綜合醫(yī)院非?？漆t(yī)生診治心理障礙的臨床指導(dǎo)意見或指南，從醫(yī)療規(guī)范和技術(shù)上支持綜合醫(yī)院早期心理障礙防治工作的開展。

值得強(qiáng)調(diào)的是，大部分心血管病患者除了急性期住院治療以外，緩解期均是在社區(qū)進(jìn)行復(fù)診及康復(fù)治療，他們接觸最多的是社區(qū)醫(yī)生。因此社區(qū)醫(yī)生是心血管病患者綜合心臟康復(fù)的主力軍，是最易發(fā)現(xiàn)患者合并精神心理問題的前沿部隊。社區(qū)醫(yī)生早期、及時地發(fā)現(xiàn)患者合并的精神心理問題，及時處理或轉(zhuǎn)診會明顯改善患者的預(yù)后，并改善患者的生活質(zhì)量。

在2015年第26屆長城國際心臟病學(xué)會議上，胡大一教授強(qiáng)調(diào)，目前迫切需要工作在臨床一線的全科醫(yī)生、大內(nèi)科醫(yī)生和心血管科醫(yī)生認(rèn)識到患者存在“雙心”問題可能帶來很嚴(yán)重的后果。傳統(tǒng)的醫(yī)生缺乏心理診療方面的技能，導(dǎo)致合并心理障礙的心血管疾病患者的健康問題在臨床中即使被發(fā)現(xiàn)，也得不到根本解決。這是學(xué)科割裂造成的裂痕，希望越來越多的醫(yī)生能夠具備“雙心”理念，掌握相應(yīng)技能，將“雙心”落到實(shí)處。

劉梅顏教授還指出，雙心疾病的治療不應(yīng)簡單停留在“送溫暖”層面，我們需要更多病理、生理學(xué)研究，來明確心臟疾病，探查相關(guān)心理因素及其與心臟疾病的相互影響和轉(zhuǎn)歸，從而找到臨床上更有效的干預(yù)、治療手段，解除困擾雙心疾病患者的問題。這是促使雙心醫(yī)學(xué)長遠(yuǎn)發(fā)展的著力點(diǎn)，也是挑戰(zhàn)。

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