河南醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 劉坤申 來(lái)源：365心血管網(wǎng)
關(guān)鍵詞：雙心疾病
1 摘要
心內(nèi)科患者中，超過(guò)半數(shù)表現(xiàn)為胸悶、胸痛、憋氣、嘆氣、噫氣、呼吸困難等“精神-心理”障礙，其中多數(shù)患者屬于CCMD-3神經(jīng)癥分類(lèi)中的“軀體形式自主神經(jīng)紊亂”， 我們將此統(tǒng)稱(chēng)為“心臟神經(jīng)癥”，并把主要表現(xiàn)焦慮或抑郁狀態(tài)的“精神-心理”障礙分別稱(chēng)為“焦慮性神經(jīng)癥”或”抑郁性神經(jīng)癥”。 部分患者因急救、介入或手術(shù)治療伴發(fā)焦慮、恐懼、抑郁等嚴(yán)重心理反應(yīng)。急性焦慮發(fā)作常伴隨急性心臟病發(fā)病，而驚恐障礙?？崴萍毙孕呐K病發(fā)作。心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)注意識(shí)別、診治這些常見(jiàn)的 “雙心疾病”。
目前冠心病為代表的心血管疾病每年造成1900萬(wàn)人死亡，已經(jīng)是人類(lèi)的第一殺手。在中國(guó)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，精神—心理障礙(尤其心臟神經(jīng)癥)與心血管疾病發(fā)病率均與日俱增。因此，雙心醫(yī)學(xué)（Psycho-cardiology）一起抓，是我們心內(nèi)科同道的共同任務(wù)。
神經(jīng)癥患者臨床表現(xiàn)包括心境-情緒癥狀，運(yùn)動(dòng)性不安，自主神經(jīng)癥狀或多個(gè)系統(tǒng)的軀體癥狀。所謂軀體癥狀，就是除了精神—心理障礙外，主要表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)器官或系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如胸痛、胸悶、心悸就是心血管系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)；呼吸困難、氣短和憋氣就是呼吸系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)；這就是軀體癥狀。若患者沒(méi)有真正的心臟病和肺部疾病，這就是心臟神經(jīng)癥。這些患者常反復(fù)就醫(yī)，被錯(cuò)誤診斷為心臟疾病等軀體疾病，或得不到應(yīng)有重視，認(rèn)為患者無(wú)病。病人很痛苦，嚴(yán)重影響工作、生活和患者社會(huì)功能的發(fā)揮。神經(jīng)癥患者經(jīng)多種檢查無(wú)器質(zhì)性疾病，實(shí)際是一焦慮癥(或抑郁癥)伴有軀體形式障礙或軀體化障礙。 還有許多患者是心臟?。ㄜ|體疾病）與神經(jīng)癥（抑郁癥、焦慮癥或軀體形式障礙）共病,即雙心疾病。
目前，心內(nèi)科醫(yī)生處理雙心問(wèn)題主要是識(shí)別精神-心理問(wèn)題，即識(shí)別焦慮、抑郁、恐懼和軀體化癥狀。根據(jù)CCMD-3的意見(jiàn)，表現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、軀體形式障礙的患者屬于“神經(jīng)癥” ；符合軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，更嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（>2年）可稱(chēng)為軀體化障礙。醫(yī)生可采用焦慮和抑郁量表進(jìn)行檢查，如Hamilton焦慮量表（HAMA）、Hamilton抑郁量表（HAMD）和癥狀自評(píng)量表（SCL-90）。心內(nèi)科焦慮、抑郁的誤診和漏診率非常高，精神科以外的非專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)精神障礙的識(shí)別率為15％～25％；國(guó)內(nèi)對(duì)1673例心血管疾病患者分析顯示，識(shí)別率僅僅為15％。預(yù)防誤診、漏診應(yīng)著重篩查焦慮/抑郁的核心癥狀。多種心血管疾病可以合并精神-心理問(wèn)題；而神經(jīng)癥等精神-心理障礙患者多表現(xiàn)軀體化癥狀。
我們心臟內(nèi)科醫(yī)生必須同時(shí)處理心臟疾病和精神-心理問(wèn)題。因此，心臟內(nèi)科醫(yī)生要“以病人為中心”，促進(jìn)雙心疾病患者“心身全面健康”。 “雙心醫(yī)學(xué)”在強(qiáng)調(diào)治療患者軀體上存在的心血管疾病的同時(shí)，關(guān)注患者的精神-心理問(wèn)題，尊重患者的主觀感受，倡導(dǎo)真正意義上的全面心身健康——即心身健康的全面和諧統(tǒng)一。“雙心醫(yī)學(xué)”遵循社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)綜合治療，對(duì)患者進(jìn)行多層次多角度干預(yù)治療，強(qiáng)調(diào)健康的機(jī)體和健康的精神-心理狀態(tài)的和諧統(tǒng)一。心血管疾病患者常常繼發(fā)精神-心理障礙；患者經(jīng)歷急救、介入治療和手術(shù)打擊、對(duì)疾病預(yù)后不知情、對(duì)前途迷茫；或者產(chǎn)生精神—心理障礙相關(guān)的“心臟病癥狀”；或者患有軀體形式障礙或軀體化癥狀，但無(wú)軀體疾病的證據(jù)；醫(yī)源性的“情緒問(wèn)題”和心血管疾病與抑郁或焦慮障礙共病率高 。抑郁和焦慮可能是心血管疾病的直接后果；或者抑郁和焦慮可能直接導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生；并且抑郁和焦慮影響心血管疾病的預(yù)后，加速冠心病進(jìn)程，增加心血管疾病的病殘率和死亡率；同時(shí)抑郁和焦慮影響心血管疾病患者的生活質(zhì)量；降低健康相關(guān)生命質(zhì)量，增加死亡的危險(xiǎn)。PCI和 CABG術(shù)后出現(xiàn)抑郁癥狀的患者心絞痛的發(fā)生率增高，生存率下降；抑郁使機(jī)體易導(dǎo)致血小板聚集性增高，容易形成血栓，同時(shí)機(jī)體抗氧化的保護(hù)機(jī)制減弱，使心力衰竭死亡危險(xiǎn)增加6倍；精神-心理障礙影響心血管疾病的預(yù)后，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視患者伴有的心理疾患，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療措施，提高患者預(yù)后和生活質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生。
2 臨床治療
2.1 非藥物治療
主要是心理行為治療、認(rèn)知治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。并強(qiáng)調(diào)生活規(guī)律化，積極參加文體運(yùn)動(dòng)，解除精神負(fù)擔(dān)和生活壓力，“寡欲心常泰、無(wú)求身自安”。
2.2 藥物治療
選擇藥物治療的原則為：不影響認(rèn)知和記憶功能；產(chǎn)生肌肉松弛作用，但不引起共濟(jì)失調(diào)；耐受性良好，不影響心、肝、腎功能，有更高的心血管安全性，適宜長(zhǎng)期應(yīng)用；較少藥物相互作用；價(jià)格相對(duì)便宜；由于臨床上焦慮和抑郁常共病出現(xiàn)，因此理想的藥物同時(shí)具有抗焦慮和抗抑郁作用，如帕羅西汀和氟哌噻噸美利曲辛。
常用的抗抑郁藥物：選擇性５－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI類(lèi)）：帕羅西汀初次10mg日1次，10天后增量至20mg/d，最大量40mg/d；舍曲林初次50mg日1次，最大量250mg/d；氟西汀20mg/d,可用至40mg/d；西酞普蘭20mg/d,可用至40mg/d;。傳統(tǒng)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物抗焦慮和抑郁療效較好，但對(duì)心臟患者不夠安全，如阿米替林。
抗焦慮藥物：苯二氮卓類(lèi)（阿普唑侖、氯硝西泮、安定、舒樂(lè)安定）。SSRI類(lèi)：帕羅西汀初次10mg日1次，10天后增量至20mg/d，最大量40mg/d。氟哌噻噸美利曲辛每日早1片或早午各1片，應(yīng)用安全、可靠、有效。尤其與疏肝理氣，和解營(yíng)衛(wèi)的中藥一起合用，療效明顯。
2.3 中醫(yī)中藥治療
中醫(yī)中藥治療心血管神經(jīng)癥顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。我們通過(guò)疏達(dá)肝氣，和解營(yíng)衛(wèi)的治療措施取得顯著療效。心血管神經(jīng)癥大多數(shù)是內(nèi)傷七情所致。根據(jù)臨床觀察，心血管神經(jīng)癥與心、肝、脾、腎密切相關(guān)，其中大多數(shù)患者表現(xiàn)肝郁氣滯，營(yíng)衛(wèi)不和。中醫(yī)認(rèn)為，氣滯則血淤，血淤則疼痛；氣滯則憋悶，憋悶則營(yíng)衛(wèi)不和。因此，調(diào)氣以活血，調(diào)血以行氣，疏達(dá)肝氣，和解營(yíng)衛(wèi)可能起到很好的治療作用。我們通過(guò)制定個(gè)性化治療方案，進(jìn)行心身綜合調(diào)理，大多數(shù)患者將抗焦慮和抗抑郁藥物與疏肝理氣，和解營(yíng)衛(wèi)的中藥一起結(jié)合應(yīng)用，能很快恢復(fù)健康。
3 康復(fù)秘訣
三分吃藥七分養(yǎng)；平衡陰陽(yáng)；涵養(yǎng)精氣；條達(dá)神志；強(qiáng)身健體。所有患者必須注意生活規(guī)律化，并積極參與文體活動(dòng)，通過(guò)抗抑郁藥、抗焦慮藥和中醫(yī)中藥和健康促進(jìn)措施可使絕大多數(shù)患者早日康復(fù)。
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