社區(qū)心血管病人的心理干預
隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏不斷加快，社會上產(chǎn)生各種心理問題和疾病的人群也急劇增加。目前我國居民中精神心理疾病已超過心血管病，躍居我國疾病患者的首位。心情不好也會導致心臟不好，世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全世界有1.21億人患有抑郁癥，女性是男性的兩倍。抑郁癥是目前影響人類健康的第4大疾病，預計2020年將躍居第二。抑郁癥和心臟病總是一前一后，結伴而行。芬蘭一項由8000例患者參加的大型流行病學調查發(fā)現(xiàn)，心血管疾病與抑郁有關，特別是嚴重的血管性疾病。在臨床診療過程中，有些病人表面上看是心血管病，而實際上是心身疾病。比如最早確立為心身疾病的高血壓病，多數(shù)研究認為高血壓與病前性格有關，2／3的患者具有一定性格特征，如容易激動、求全責備、刻板主觀等。而冠心病與A型人格有關，這種性格表現(xiàn)為過高的抱負、對自己過高的工作要求、過分競爭性與好勝性、對人易產(chǎn)生敵意等。在發(fā)生心血管病后，這些患者又會因為對疾病的恐懼、自我幸福感的下降、生活及心理適應能力下降等出現(xiàn)不同程度的焦慮或抑郁表現(xiàn)。還有些病人的心理障礙表現(xiàn)為軀體癥狀，如睡眠障礙、便秘、頭痛等。不同心血管病伴發(fā)抑郁情緒發(fā)生率如下：心肌梗死45%，冠心病40％，高血壓病20%。隨訪6.6年發(fā)現(xiàn)，合并抑郁的心血管疾病患者死亡率上升。因此，醫(yī)生在積極治療心血管病的同時，應對患者進行積極的心理行為干預，即
一、醫(yī)學模式的轉變的意義
心身醫(yī)學概念：心身醫(yī)學是研究心身疾病的發(fā)病因素、發(fā)病機制、診斷、治療和預防，闡述心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展和防治過程中所起的作用。人的心理活動，通過制約人整體的生理功能、來影響和指揮人整體的生命活動。人的健康或患病，實際上就是一種整體的協(xié)調或失調。
當前醫(yī)學模式已轉變?yōu)樯?span lang="EN-US">-心理-社會醫(yī)學模式。心身疾病是由心理社會因素為發(fā)病有關原因的軀體疾病。心理社會因素，在人類健康與疾病中所起的作用日益突出，根據(jù)初步流行病學調查，在醫(yī)療機構就診的患者中，有10％- 30％是由于心理障礙所致。對這些患者雖以軀體疾病為主訴，但各項檢查卻難以解釋其臨床表現(xiàn)，即是應用藥物或其他醫(yī)療手段亦難于奏效。因此，心理社會因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展中已起到關鍵作用。
在新形勢下，我們面臨疾病斗爭的形式應轉變并適應新的醫(yī)學模式， 倡導在社區(qū)對心血管病人積極實施“雙心醫(yī)學”有其重要意義，我們要在了解心身醫(yī)學的概念與醫(yī)學模式轉變意義的基礎上，了解一些常見的心血管病人精神心理問題，以及心理干預在心血管病人康復中的意義。
二、心血管系統(tǒng)的常見心身疾病
冠心病、原發(fā)性高血壓、心律失常、雷諾病、糖尿病等；
其他系統(tǒng)：偏頭痛、腸易激綜合征、潰瘍病、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性嘔吐、反應性呼吸道疾病、皮膚病等。
三、常見心理障礙
常見心理問題與心理異常有：抑郁、焦慮、易激惹、疑病、失眠、慢性疼痛等表現(xiàn)。
（一）焦慮 ：是無名的身體內部對外界現(xiàn)實刺激的不恰當過份反應。
焦慮的心理癥狀：緊張和害怕、內心緊張和不安、煩躁、喃喃自語、手足無措、注意力集中困難、警覺反應增強、對軀體感覺敏感性增高、失眠。
焦慮的軀體癥狀：肌肉緊張，導致局部肌肉疼痛，震顫和抖動、出汗、心慌、胸悶不適、呼吸急促、口干、吞咽困難、腹瀉、性欲減退、頭暈、疲乏等。
焦慮障礙的類型：
廣泛性焦慮：泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于特定的外部環(huán)境，病程至少6個月，并無明顯的急性發(fā)作特點等。
驚恐障礙：急性焦慮障礙。發(fā)作的不可預測性和突然性，表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮，并伴明顯的呼吸和心血管系統(tǒng)等癥狀，如心慌，心跳快，胸悶、胸痛，頭暈，出汗，氣短, 瀕死感等。一個月內至少有過3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后因害怕再次發(fā)作而產(chǎn)生的焦慮持續(xù)1個月。10-20%的驚恐病人會因此而急診。
綜合醫(yī)院中的焦慮問題：
非典型胸痛病人中高達40-60%的病人心臟等檢查正常而應診斷為驚恐障礙；10-20%的頭暈病人為驚恐障礙；20-40%的腸易激綜合征病人為驚恐障礙；許多患有COPD和哮喘的病人同時存在驚恐障礙或明顯的焦慮，這類病人減輕焦慮癥狀，可有助于改善呼吸困難和通氣功能。
（二）抑郁：臨床表現(xiàn)為“三低”癥狀：情感低落、思維遲緩和意志活動減退。
情緒癥狀：情緒低落、興趣缺乏、快感缺失、無望、思維遲緩、反應遲鈍、活動減少、動作緩慢、焦慮、自責自罪；
軀體癥狀：頭痛、疲勞、睡眠障礙、頭暈、疼痛、胸痛、關節(jié)痛、背/腹痛、消化道不適、性功能障礙、月經(jīng)紊亂。
發(fā)作應至少持續(xù)2周，有不同程度的社會功能的損害。
識別率和治療率：識別率國內21%，其中只有10%接受治療。
（三）惡劣心境：以持續(xù)的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，但無明顯的精神運動性抑制。
（四）疑病癥：對嚴重疾病或健康的害怕。醫(yī)學檢查或醫(yī)學保證不能消除病人的顧慮。
四、社區(qū)心血管病人的心理障礙
近年來，我國心血管疾病的發(fā)病率逐年攀升。調查顯示， 40歲左右的男性最近十年心血管疾病發(fā)病率上升近50%，1/3心血管病患者需要“雙心醫(yī)學”的治療。然而，心血管疾病患者的心理、情緒問題卻一直被忽視。
“雙心醫(yī)學”是心身醫(yī)學的一個重要分支學科，是研究心臟疾病與心理疾患相關性并進行相應干預的學科。“雙心醫(yī)學”在社區(qū)心臟病人的治療、康復和管理中的作用尤其重要，“雙心醫(yī)學”改變了傳統(tǒng)單純的生物醫(yī)學治療模式，把對患者的身心健康服務融合在一起，這就要求社區(qū)醫(yī)生不僅要具備心血管病的知識，而且要學習臨床心理學知識，才能適應現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變，為病人提供有效的服務。
抑郁障礙是冠心病發(fā)病的獨立危險因素，其危險程度與吸煙、高血脂、高血壓類似。另一方面，患有心血管疾病的人往往容易并發(fā)精神疾病，最常見的是焦慮障礙和抑郁障礙。
1、高血壓病
高血壓是一種常見且最早確立的心身疾病，高血壓病因包括：遺傳因素、心理社會因素、環(huán)境因素。其中心理社會因素和行為因素在高血壓的發(fā)病中起著重要作用。
影響高血壓的常見心理社會因素包括：
（l）社會和環(huán)境應激因素，精神心理因素；
（2）不良行為因素，其可直接或間接受心理或環(huán)境因素的影響；
（3）個性或人格因素，個性決定人對環(huán)境的獨特適應性，高血壓的發(fā)生可以說成是心身系統(tǒng)不能適應環(huán)境變化的結果，認識往往決定了一個人對緊張事件是否適應以及適應的強度和持續(xù)時間，這正是導致高血壓的重要因素。；
(4)患者多趨于過分謹慎、急躁易怒、好奇任性、要求過高過急、敵意、好斗等。
常見的心理障礙包括焦慮和抑郁。焦慮可導致植物神經(jīng)功能失調，常見為胸痛、胸悶、氣急、心動過速伴肢體發(fā)麻、出汗、發(fā)抖、頭暈、惡心、失眠等。抑郁表現(xiàn)為疲勞、精力減退、失眠伴胸悶、氣急、甚至有絕望感。
心理障礙對高血壓的影響：在抑郁和焦慮人群中，高血壓的發(fā)病率增加2倍；腦卒中、心絞痛和心肌梗死的危險增加6倍；死亡率升高2倍以上。
高血壓合并心理障礙的識別與診斷：
首先，進行個性特點評估，可進行艾森克人格測試、明尼蘇達多項個性調查；然后進行心理狀況評定，可用心理自評量表SCL-90及焦慮和抑郁自評量表（見附表1、2）。
高血壓合并心理障礙的治療：
首先要區(qū)分軀體和心理成分；其次識別情感障礙，識別高危患者；再次做出綜合評價；最后采用系統(tǒng)治療與個體化相結合的方式。
2、冠心病與心肌梗死
在心血管疾病中，有不少病人平時看起來很健康但突然發(fā)病，被診斷為心臟病。由于打擊來得太快，很多人心理上難以接受，加上對疾病了解不夠，容易出現(xiàn)恐懼、失眠癥狀，患上焦慮癥，而他們心理方面的問題又會反過來影響到心臟病的康復。
急性心肌梗塞患者合并抑郁表現(xiàn)為：嚴重的瀕死感和巨大的恐懼感、過度的疲勞絕望感、倦怠感。這些因素構成所謂的心力交瘁。此時醫(yī)務人員應在積極搶救患者的同時．注意自己的一言一行，穩(wěn)定患音和家屬的情緒；
急性心肌梗塞合并抑郁有三種情況：第一種在心肌梗死之前就有抑郁，抑郁可能是急性心梗的誘因之一；第二種有心肌梗塞的歷史，因胸痛懷疑心梗入院，其患者抑郁癥狀較多；第三種首次入院，抑郁反應短暫。抑郁增加心肌梗塞急性期的死亡率，其原因可能是心律失常，特別是室性期前收縮。心肌梗塞合并重癥抑郁者，6個月內死亡風險顯著增大。18個月死亡率明顯增加。
3、 心律失常
患室性心律失常如室性早搏的人普遍有心理障礙，患者感到心臟早跳之后又有心臟的停跳，造成恐懼感：于是不敢動、不敢出門、不敢上班，害怕突然死亡，要求醫(yī)生用藥物控制。醫(yī)生應向患者解釋清楚：這是“功能性早搏”與急性心肌梗塞時發(fā)生的室性早搏不同，不會進一步惡化發(fā)展成室顫。讓患者解除思想顧慮，多參加活動，即使不用藥物，患者也不再感到心悸。
4、慢性心衰
資料表明，在重度心衰患者中，其5年存活率不到一半，和惡性腫瘤差不多。發(fā)病時的痛苦，加上沉重的經(jīng)濟負擔，使得一些患者出現(xiàn)抑郁甚至自殺傾向，覺得活著就是一種折磨，意志極度消沉。
5、情緒低落或是心血管病前兆
心理社會因素可引起心血管疾病的發(fā)病，有些心理問題也可源于心血管病?？杉扔行睦韱栴}，又有心血管病問題，但表現(xiàn)可以不一樣，有的以前者癥狀為主，有的以后者癥狀為主，這種時候就需要醫(yī)生小心甄別，看到底是心血管病引起了心理問題，還是心理問題引發(fā)心血管病。
6、更年期綜合征易被誤為心臟病
有些女性患上更年期綜合征，會出現(xiàn)類似心臟病的癥狀，心悸、胸悶、胸痛等，以為是心臟出了問題。每次全面檢查一遍，并沒有發(fā)現(xiàn)器質性病變，只是虛驚一場。進入更年期，女性體內雌激素水平下降，內分泌易出現(xiàn)紊亂，動不動就會出現(xiàn)過分焦慮、心慌、急躁的情況，有的甚至緊張得滿身大汗，動不動就亂發(fā)脾氣，這其實是更年期綜合征，但很容易被誤以為是心臟病，而由于害怕得心臟病，癥狀會反復出現(xiàn)，越來越重。
目前，國內大多數(shù)心內科等臨床醫(yī)生對前來就醫(yī)患者的精神心理問題既不關注，也缺乏相應的基本識別技術。所以盡管焦慮障礙、抑郁障礙在心血管疾病患者中的發(fā)生較頻繁，但其漏診率卻非常高。
一些本無器質性心臟病的患者，如無心血管危險因素的中年女性，發(fā)現(xiàn)有心電圖ST-T波改變，和（或）發(fā)生胸痛、心慌、胸悶癥狀，她們首先顧慮的是心臟問題，而去心內科就診，很少可能去心理門診或精神心理?？漆t(yī)院就醫(yī)，即使被轉到?？崎T診或醫(yī)院，?？频木裥睦磲t(yī)生也難以對心電圖改變或室性早搏給患者一個滿意的解釋和結論。因此，作為醫(yī)生，除了要知道患者的軀體疾病以外，還要關注患者的心理問題。心內科醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)生必須重視和掌握心理知識和技術，適當?shù)年P注患者的心理問題給予引導治療，會有利于軀體疾病的治療，由此在很大程度上降低病人的痛苦，有利于病人的康復。
6、“雙心醫(yī)學”的防治原則
在生物-心理-社會醫(yī)學模式下，醫(yī)生必須同時處理心臟和心理雙重問題，應該尊重患者的主觀感受，倡導全面心身健康。因此，心理治療和心身康復十分重要。
在心理醫(yī)學中運用心理學原理，心理咨詢、心理治療將成為重要的醫(yī)療方式和內容，改觀原有的醫(yī)療方式。改變了過去病人求醫(yī)只有醫(yī)生才能主動的單向行為，成為醫(yī)生與病人互為主體的雙向實體，心理咨詢是雙向的。這種咨詢式的治療，可以設在?？谱稍冮T診中進行，也可在普通門診中進行；如果各科的臨床醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生都能掌握咨詢的技巧與藝術，則在任何場合，例如：病床旁，診察室，檢查室都可以進行，也就是說可以貫穿在整個臨床診治過程中。這時，療效的產(chǎn)生和鞏固密切地與病人的內在主動因素相結合起來了。這種雙向關系，充分調動了病人的能動性和主動積極性。
焦慮癥 焦慮癥需要綜合治療。用抗焦慮藥物緩解焦慮和驚恐發(fā)作具有明顯的效果，而心理治療可以減輕焦慮的程度。比較有效的焦慮癥的心理治療方法主要有以下幾種：
（1）解釋法：由于焦慮癥患者多有預期性焦慮，對未來的焦慮發(fā)作產(chǎn)生預期恐懼。如果患者能夠主動配合心理醫(yī)生，耐心傾聽醫(yī)生對疾病性質的解釋，有助于減輕心理負擔，預防焦慮癥的發(fā)生。
（2）放松法：放松法治療是一種教會患者如何進行肌肉和情緒放松的方法。患者可以通過學習和掌握呼吸調節(jié)、放松全身肌肉的方法來消除雜念。放松法可使心情平靜，心跳規(guī)則，呼吸均勻，這對焦慮狀態(tài)性發(fā)作者有很好的效果。
(3)沖擊法：讓患者突然處于激發(fā)焦慮情緒的實際環(huán)境中，來改變病態(tài)行為。這種治療每次30－60分鐘，治療次數(shù)一般1－4次。
(4)系統(tǒng)脫敏法：在患者處于全身放松狀態(tài)下，使能引起微弱焦慮的刺激在其面前重復出現(xiàn)，達到不能引起患者焦慮時，增加刺激的強度如法炮制，直至患者焦慮情緒完全消失為止。
(5)催眠法：催眠法適于廣泛性焦慮癥，運用具有高度暗示性的催眠技術，來改善患者的焦慮情緒和睡眠。
以上幾種方法都是焦慮癥的心理治療的有效方法，在臨床治療中均取得了良好的效果。但應根據(jù)患者的發(fā)病原因、心理素質、疾病程度的不同，選用合適的治療方法。因此，患者一定要在醫(yī)生的指導下治療，以免患者的不當防治措施加重病情或引發(fā)不良事件的發(fā)生。
抑郁癥 目前有多種方法可以治療抑郁癥,許多種類抗抑郁藥物和心理治療都可以治療抑郁癥。對有些病人來說，抗抑郁藥物更有效；而對另外一些病人來說，心理治療更為有效；而對大多數(shù)患者來說，兩者一起使用可能最有效，合用不僅可以減輕或緩解病人的癥狀,而且可以提高病人的心理社會適應功能水平,改善其生命質量,是最具成本——效果干預的方式之一,有必要得到重視和推廣應用。特別是對嚴重抑郁癥患者，藥物可以用來相對迅速地減輕抑郁癥狀，而心理治療則教會患者如何減少自己的抑郁癥狀，如何應對生活中經(jīng)常引發(fā)抑郁癥狀的問題。
心理治療的方法。常見的行之有效的抑郁癥心理治療方法有一般性的心理治療、認知行為治療、支持性心理治療、人際心理治療、心理音樂治療等。
（1）一般性的心理治療 在選用心理治療前，醫(yī)師應詳細了解和分析病史，包括患者的個性、生活事件、社會關系和行為表現(xiàn)等。醫(yī)生同患者的第一次接觸既是診斷的開始,又是治療的開始,醫(yī)生與患者的每一次接觸都具有廣義的心理治療意義,對待患者要尊重、耐心、理解、肯定及信心很重要，要學會傾聽。具體的建議方法如下: 1) 疏導與渲泄:患者在尋求心理治療前的處境是無人理解、無處訴說的,因此醫(yī)生要關心、富有同情心、安靜地傾聽,使病人清楚他的痛苦已被人們作為現(xiàn)實接受了； 2) 在與患者交談中要避免矛盾性及可引起患者誤解的表述；3) 不因治療困難而失去信心,要以足夠的耐心,堅韌地帶領病人渡過發(fā)病期； 4)接受現(xiàn)實,積極行動，將“順其自然,為所當為”視為一種生活的態(tài)度,通過積極的行動,去獲得成功和喜悅； 5) 健全人格與完善自我:精神分析理論認為抑郁癥的產(chǎn)生是缺乏基本的安全感,將挫折轉化為針對自己的憤怒,因而頹喪、抑郁。所以讓病人了解自己心理動態(tài)與病情,洞察自己對困難的反應模式來促進人格的成長。6) 社會支持:社會支持、家人、朋友、同學的精神支持,可以改變患者不良認知和提高其適應能力,有助于改善人際關系。
隨著醫(yī)學模式的轉變及人們對健康需求的提高,抑郁癥患者更需要特殊的關懷、照顧和護理。要堅持“以人為本,全心照顧”,不斷提高抑郁癥患者的生活質量,確?；颊呖祻?。實踐證明,普及抑郁癥的基本知識及相關的心理衛(wèi)生常識宣傳,使患者能及時識別抑郁癥,而及時得到正規(guī)治療,調動發(fā)揮各種社會資源,通過各種有效地途徑和方法,預防抑郁癥的復發(fā),是家庭、社會防治的重點。
（2）認知行為治療 根據(jù)Beck 的觀點,抑郁癥病人往往存在一定形式的認知偏見,而這種偏見與抑郁發(fā)作密切相關,并阻礙著病人的康復。目前觀點認為抑郁癥患者存在功能失調性認知是在童年的生活經(jīng)驗中形成的,通常無明確表達,不為意識所察覺,具有相當?shù)姆€(wěn)定性,它既是抑郁癥的一種特征癥狀,也是人格的一部分,在一定程度上支配著人們的情感和行為。認知治療的作用就是改變病人的認知偏見,主要方法就是醫(yī)生和病人一道來找出和矯正導致抑郁癥狀產(chǎn)生的“功能失調性信念”。近年來,臨床上往往將認知和行為治療合并起來應用,稱之認知行為治療。醫(yī)生要幫助患者辨認他們的負性思維和邏輯錯誤,讓患者用實踐檢驗自己的認知假設,用改變行為來改變認知,用理性的信念代替非理性的信念,重建健康的認知結構,使患者能客觀的對待自己,預測未來。
（3）支持性心理治療 支持性心理治療,又稱支持療法,是指在執(zhí)行醫(yī)護過程中,醫(yī)護人員對病人的心理狀態(tài)合理的采用勸導、鼓勵、同情、安慰、支持以及理解和保證等方法。來幫助病人認識問題 ,其目的是消除病人的不良情緒,使其處于接受治療的最佳心理狀態(tài),從而保證治療的順利進行,使疾病早日康復,其主要形式包括: 1) 建立良好的醫(yī)患關系,促使病人變被動為主動,增進防治效果； 2) 運用醫(yī)學治療原則,要求病人履行病人角色的義務,接受醫(yī)生的合理建議和指導； 3) 醫(yī)護人員要視病人如親人,針對病人的依賴心理,自覺或不自覺的扮演父母的角色；4) 要使用人際溝通的技巧勸說病人保持良好的心境,有健康的生活方式,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心； 5) 醫(yī)務人員對病人的各種軀體不適,應進行生物學解釋,提高病人對健康的自護能力；6) 醫(yī)護人員查房后分析和討論病情應對患者有所回避 ,以免加重病人的心理負擔。
（4）人際心理治療 人際心理治療主要用于治療成人抑郁癥急性期,旨在改善抑郁病人的一些社交問題。抑郁癥病人常見的人際問題包括四方面:不正常的悲傷反應、人際沖突、角色轉變困難和人際交往缺乏。因此,給予病人實施正確的人際心理治療,可以達到緩解抑郁癥狀,解決病人人際關系的問題。其主要技術包括: 1) 采用直接或間接詢問的技術,使病人面對和正視問題； 2) 情感的鼓勵； 3) 確認靶癥狀, 澄清角色、溝通與分析、解釋與釋義；4) 治療性醫(yī)患關系的應用； 5) 行為矯正治療。雖然目前對人際心理治療的應用和研究沒有認知治療那樣廣泛,但一些臨床對照研究已經(jīng)報道了它的療效在治療急性抑郁發(fā)作方面與藥物治療相似,如果作為維持治療的話,它具有長期預防復發(fā)的作用。
（5）心理音樂治療 心理音樂治療是現(xiàn)代醫(yī)學模式轉移過程中,醫(yī)學、心理學、社會學、物理學、美學等學科交叉結合形成的一種新型治療方法。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結構,對人體內臟及軀體功能起主要調節(jié)作用,音樂對這些神經(jīng)結構能產(chǎn)生直接或間接影響,美好的音樂能促使人的感情得以宣泄,情感得以抒發(fā),促進血液循環(huán),增強胃腸蠕動及消化腺體分泌,加強新陳代謝活動及提高免疫抗病能力,從而消除郁悶情緒,心緒安定,胸襟開闊,益于身體健康。1) 治療方式:依靠聽覺器官感受音樂,領悟音樂所產(chǎn)生的各種效應,達到心理上產(chǎn)生的自我調整作用,是該療法的重點,其包括被動感覺式和主動感覺式兩種。2) 療程與方法:音樂心理治療每療程為:每日1 次,每次20 分鐘,7～14 次為1 個療程,間隔7 天再進行下1 個療程。每例病人均給予2 個療程,在每個療程內應輔加集體性心理保健及音樂藝術講座,特殊病例應另加個別心理治療。3) 音樂編組及適用范圍: ①A組樂曲雄壯有力,多用于重型抑郁癥; ②B 組樂曲緊張而平穩(wěn),多用于輕型抑郁癥; ③C 組樂曲舒展平衡而松散較慢,有鎮(zhèn)靜,解除抑郁及催眠作用,多用于治療神經(jīng)衰弱,情感脆弱伴抑郁情緒者。
抗抑郁的藥物。SSRI的出現(xiàn)是抑郁癥藥物治療的里程碑，原因在于其選擇性地作用于5-HT系統(tǒng)，不良反應少，服用方便，治療依從性好。“五朵金花”：氟西?。?span lang="EN-US">20mg/d,可用至40mg/d）、帕羅西?。?span lang="EN-US">10mg日1次，10天后增量至20mg/d，最大量40mg/d）、舍曲林（初次50mg日1次，最大量250mg/d）、氟伏沙明和西酞普蘭（20mg/d,可用至40mg/d）是大家熟悉的“五朵金花”，西酞普蘭的左旋對映體escitapram，被稱為第2代SSRI，具有明顯的抗抑郁作用。繼SSRI之后，又出現(xiàn)了5-HT/NE再攝取抑制劑(SNRI)，代表藥物為文拉法辛緩釋劑(venlafaxine-XR，怡諾思)。對抑郁癥的療效優(yōu)于SSRI，且起效更快，約為1周。
老年抑郁癥 老年抑郁癥的特點 老年期抑郁癥,可導致嚴重的保健問題,包括保健費用上升,自殺或疾病死亡率的上升,以及因軀體和認知障礙導致殘疾加重。并且,老年抑郁癥的長期預后變化很大,隨訪1～3 年,僅有1/ 4～1/ 3 的患者健康良好。70 歲以上的患者預后欠佳,易于復發(fā),這對長期臨床治療提出了挑戰(zhàn)。老年重性抑郁癥既有醫(yī)學因素又有心理社會學因素,兩者共同導致長期療效的脆弱性,尤其是在70歲以上的患者,目前認為藥物治療合并心理治療可能為最佳的保持老年抑郁癥復發(fā)患者健康的長期治療對策。聯(lián)合治療是老年抑郁癥的最佳選擇,并可改善藥物治療的依從性,其療效明顯優(yōu)于單一治療。
老年抑郁癥心理治療的特點。對老年抑郁癥患者的心理治療主要采取一般性心理治療和支持性心理治療輔以周到細致的生理方面的護理,具體方法如下: (1) 要建立良好的醫(yī)患關系,必要時可采用一些非語言的溝通方式,使患者有安全感,信任感；(2) 醫(yī)護人員要重視患者的感受,使其能夠感覺到被尊重,從而提升自我價值感；(3) 老年抑郁癥患者常有自卑、自感無用等負性認知或負性的自我評價。因此,要有針對性的進行醫(yī)療護理干預,協(xié)助患者樹立自尊；(4) 要協(xié)助患者維護自己的權利,樹立自我決定意識,幫助他們作出決定,以減輕其精神負擔；(5) 鼓勵患者主動參加集體活動,在與病友的接觸中,建立相互關懷,建立友誼,從中獲得成就與滿足；(6) 鼓勵家屬參與患者的活動,使其能夠正確面對患者的諸多問題,以更好地調整好家庭的適應能力。
總之,抑郁癥的心理治療與心理防護在臨床上舉足輕重,從臨床實踐看,患者需要的不是單純的說教和一成不變的心理治療,而是需要醫(yī)生的人格、素養(yǎng)、經(jīng)驗與理論有機結合,需要真誠與共情，需要創(chuàng)造性的心理治療。
心理干預最重要的是以人為本，用“心”幫助。心理干預運用于身體康復治療是一種新的嘗試，也是現(xiàn)代醫(yī)學與護理學發(fā)展的必然趨勢。應啟動對全體醫(yī)生、護士心理學知識與技能系統(tǒng)培訓和普及教育，一定要重視醫(yī)患關系，了解心理背景；重視加強患者教育，改善患者的認知水平；及時和患者家屬的合作，強調家庭治療；加強聯(lián)絡會診。為病人提供身心全面服務的人性化、理性化醫(yī)療模式。
真誠希望“雙心”治療能穩(wěn)步前進，使社區(qū)醫(yī)生有用武之地，使廣大心血管病患者康復獲益。
（上虞市人民醫(yī)院心內科）
附表1：
焦慮自評量表(SAS)
焦慮是一種比較普遍的精神體驗，長期存在焦慮反應的人易發(fā)展為焦慮癥。本量表包含20個項目，分為4級評分，請您仔細閱讀以下內容，根據(jù)最近一星期的情況如實回答。
填表說明：所有題目均共用答案，請在A、B、C 、D下劃“√”，每題限選一個答案。
姓名 性別：□男 □女
自評題目：
答案：A沒有或很少時間；B小部分時間；C相當多時間；D絕大部分或全部時間。
1.我覺得比平時容易緊張或著急 A B C D
2.我無緣無故在感到害怕 A B C D
3.我容易心里煩亂或感到驚恐 A B C D
4.我覺得我可能將要發(fā)瘋 A B C D
*5.我覺得一切都很好 A B C D
6.我手腳發(fā)抖打顫 A B C D
7.我因為頭疼、頸痛和背痛而苦惱 A B C D
8.我覺得容易衰弱和疲乏 A B C D
*9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著 A B C D
10.我覺得心跳得很快 A B C D
11.我因為一陣陣頭暈而苦惱 A B C D
12.我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的 A B C D
*13.我吸氣呼氣都感到很容易 A B C D
14.我的手腳麻木和刺痛 A B C D
15.我因為胃痛和消化不良而苦惱 A B C D
16.我常常要小便 A B C D
*17.我的手腳常常是干燥溫暖的 A B C D
18.我臉紅發(fā)熱 A B C D
*19.我容易入睡并且一夜睡得很好 A B C D
20.我作惡夢 A B C D
評分標準：正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4分計；反向計分題（標注*的題目題號：5、9、13、17、19）按4、3、2、1計分。總分乘以1.25取整數(shù)，即得標準分。低于50分者為正常；50-59分者為輕度焦慮；60-69分者為中度焦慮，70分及以上者為重度焦慮。
附表2：
抑郁自評量表(SDS)
本量表包含20個項目，分為4級評分，為保證調查結果的準確性，務請您仔細閱讀以下內容，根據(jù)最近一星期的情況如實回答。
填表說明：所有題目均共用答案，請在A、B、C 、D下劃“√”，每題限選一個答案。
姓名 性別：□男 □女
自評題目：
答案：A沒有或很少時間；B小部分時間；C相當多時間；D絕大部分或全部時間。
1.我覺得悶悶不樂,情緒低沉 A B C D
*2. 我覺得一天之中早晨最好 A B C D
3. 我一陣陣哭出來或想哭 A B C D
4. 我晚上睡眠不好 A B C D
*5. 我吃得跟平常一樣多 A B C D
*6. 我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快 A B C D
7. 我發(fā)覺我的體重在下降 A B C D
8. 我有便秘的苦惱 A B C D
9. 我心跳比平時快 A B C D
10. 我無緣無故地感到疲乏 A B C D
*11. 我的頭腦跟平常一樣清楚 A B C D
*12. 我覺得經(jīng)常做的事情并沒困難 A B C D
13. 我覺得不安而平靜不下來 A B C D
*14. 我對將來抱有希望 A B C D
15. 我比平常容易生氣激動 A B C D
*16. 我覺得作出決定是容易的 A B C D
*17. 我覺得自己是個有用的人，有人需要我 A B C D
*18. 我的生活過得很有意思 A B C D
19. 我認為如果我死了別人會生活得更好些 A B C D
*20. 平常感興趣的事我仍然照樣感興趣 A B C D
評分標準：正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4分計；反向計分題（標注*的題目，題號：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20）按4、3、2、1計分?？偡殖艘?span lang="EN-US">1.25取整數(shù)，即得標準分。低于53分者為正常；53-62分者為輕度抑郁；63-72分者為中度抑郁；73分及以上者為重度抑郁。
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