臨床資料
患者男性，80歲，因“胸痛反復(fù)發(fā)作2年，加重5天”，于2013年1月15日入院?；颊咦?011年1月起出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，每天發(fā)作1~2次，多在晚餐后或凌晨2~4點(diǎn)發(fā)作，有時(shí)向背部和左上肢放射，持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)不等，疼痛與呼吸無關(guān);有時(shí)可自行緩解，有時(shí)含硝酸甘油后緩解，時(shí)有緩解后疼痛再發(fā)作。近5天來患者出現(xiàn)胸痛加重，發(fā)作持續(xù)，伴有輕度吞咽困難，喜半流質(zhì)食物。既往有高血壓病史30年，血壓最高達(dá)210/130 mmHg;慢性支氣管炎病史30年。吸煙史近50年，平均30支/天，飲酒史40余年，平均200 g/d白酒。 查體 血壓180/100 mmHg。桶狀胸，雙肺叩診過清音，兩肺呼吸音粗糙，可聞及干公式音。
輔助檢查 總膽固醇10.1 mmol/L;心肌酶譜正常。胸痛發(fā)作時(shí)心電圖示竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，avF導(dǎo)聯(lián)ST段水平降低;心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(-)。上消化道鋇餐造影示食管正常，胃竇小彎側(cè)黏膜不完整。
來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2013-12-05：滬全科沙龍：胸痛發(fā)作？作者：上海全科醫(yī)師沙龍?zhí)匮幬荷虾Ｖ猩结t(yī)院祝墡珠教授
鑒別思路
該患者胸痛癥狀多次發(fā)作，且呈慢性病程，基本排除致命性病因。在排除致死性病因之后，全科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步判斷患者胸痛是否為缺血性胸痛即患者胸痛是否因存在冠心病而引起心絞痛。
該患者胸悶、心悸、心前區(qū)刺痛為陣發(fā)性，于情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間3~5 min，休息或含服硝酸酯類藥物緩解，胸痛發(fā)作時(shí)心電圖示心肌供血不足（前側(cè)壁）。5年前DSA示冠脈輕度狹窄，這都提示了患者胸痛為心絞痛的可能。
但患者胸痛發(fā)作時(shí)心電圖僅為T波低平等，沒有心肌缺血典型ST-T改變，多次冠脈CTA均未見明顯異常，Holter未見明顯異常，胸痛發(fā)作癥狀也非典型的心絞痛癥狀，且正規(guī)治療后仍有發(fā)作。因而可懷疑患者為X綜合征。
X綜合征指DSA正常，運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)ST段壓低而臨床上有心絞痛發(fā)作的病例，更年期女性多見。其主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為：① 典型的勞力型心絞痛；② 冠脈造影正常；③ 心臟運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；④ 除外冠狀動(dòng)脈大血管痙攣。
為進(jìn)一步明確病因，可考慮進(jìn)行如下輔助檢查：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、同位素心肌灌注顯像、心臟超聲、冠脈造影術(shù)、胃鏡、Holter、心肌酶、血尿兒茶酚胺。
還有什么可能性？
進(jìn)行以上疾病鑒別后，全科醫(yī)生一定不要忘了考慮心理疾病導(dǎo)致軀體癥狀的可能。
抑郁癥是一種與情緒障礙相關(guān)的精神性疾病。其核心癥狀是情感低落、興趣和（或）愉快感缺乏及意志行為減退，即所謂的“三低”癥狀。除了這些心理癥狀，抑郁癥患者也可以有許多的軀體癥狀，尤其是一些疼痛障礙，其中最常見的便是胸痛。抑郁引起胸痛的機(jī)制目前尚不明確，可能與內(nèi)啡肽調(diào)節(jié)的變化及5-羥色胺受體水平的下調(diào)有關(guān)。
患有抑郁癥的患者經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)雜的重疊癥狀，除了焦躁不安等心理癥狀之外常常伴有醫(yī)學(xué)上難以解釋的疼痛。抑郁患者的主訴也常常是以生理而非心理主訴為主，甚至超過50%的患者就診時(shí)僅僅有生理主訴，因而抑郁癥常常不能被臨床醫(yī)生所診斷和干預(yù)。至少有75%合并抑郁的普通門診患者只以軀體不適就診，幾乎沒有人把疼痛歸因于心理疾病，再加上醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)的知識(shí)儲(chǔ)備，更加容易誤診漏診。
焦慮是一種對(duì)尚未發(fā)生的事情，懷有忐忑不安、不愉快的情緒體驗(yàn), 同時(shí)具有生理反應(yīng)，其核心癥狀為過度擔(dān)心，也可出現(xiàn)胸悶、心慌等軀體化表現(xiàn)，可與抑郁同時(shí)存在。
從易感性上來說，圍絕經(jīng)期女性更加容易出現(xiàn)情緒障礙，抑郁發(fā)病率約為30%。圍絕經(jīng)期情緒障礙的發(fā)生是多種社會(huì)心理因素和生物學(xué)因素綜合作用的結(jié)果。研究顯示絕經(jīng)后生殖激素水平變化使女性更易出現(xiàn)抑郁焦慮癥狀，而這些癥狀使用激素替代治療有效，緩解率可達(dá)60%~80%。
補(bǔ)充病史
進(jìn)一步追問該患者病史發(fā)現(xiàn)，患者睡眠欠佳，易早醒，醒后不易入睡；胃納欠佳，常因情緒低落不進(jìn)食。
患者出生本地，自小性格內(nèi)向，膽小怕事，處事小心翼翼，易受驚嚇，大部分時(shí)間居住家中，朋友少，社交活動(dòng)少。目前與兒子居住一起，生活重心以兒子為主，與兒媳相處關(guān)系一般，時(shí)有爭吵，多采取息事寧人態(tài)度。
5年以來患者對(duì)自己身體健康特別關(guān)注，常因身體不適獨(dú)自就醫(yī)，平均1~2個(gè)月1次，每次就醫(yī)原因多數(shù)以心悸不適為主訴，檢查結(jié)果均為陰性。之后仍反復(fù)就醫(yī)，自訴就醫(yī)后癥狀可緩解。
進(jìn)一步診治
患者進(jìn)行了焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表檢測（SDS）后結(jié)果顯示，患者患有輕度焦慮抑郁。
最終診斷
經(jīng)過病史補(bǔ)充和進(jìn)一步評(píng)估，患者最終診斷為:
· X綜合征；
· 焦慮抑郁狀態(tài)；
· 高血壓病3級(jí)。
精彩繼續(xù)
焦慮與焦慮癥
焦慮 焦慮是指一種缺乏明顯客觀原因的內(nèi)心不安或無根據(jù)的恐懼，是人們遇到某些事情如挑戰(zhàn)、困難或危險(xiǎn)時(shí)出現(xiàn)的一種正常的情緒反應(yīng)。
焦慮癥 當(dāng)焦慮的嚴(yán)重程度與客觀事件或處境明顯不符，或持續(xù)時(shí)間過長，這就是病理性焦慮，稱為焦慮癥狀，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即可診為焦慮癥。
焦慮癥又稱焦慮性神經(jīng)癥，是以持續(xù)性緊張、擔(dān)心、 恐懼或發(fā)作性驚恐為特征的情緒障礙，伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和運(yùn)動(dòng)不安等行為特征。可分為廣泛性焦慮和驚恐發(fā)作兩類。
焦慮癥是人群中最常見的情緒障礙，WHO研究表明，人群中的終身患病率為13.6%~28.8%，90%的患者在35歲以前發(fā)病，女性往往多于男性。雖然焦慮癥的發(fā)病率不低，但干預(yù)率很低，中國只有6.1%的焦慮癥患者得到了正確的治療。
焦慮癥的分類及特點(diǎn)
部分有焦慮或抑郁的患者可表現(xiàn)為胸痛、心悸等癥狀，并常因心血管疾病的主訴而頻繁就診，經(jīng)多次治療無改善，并頻繁更換醫(yī)師，不易接受陰性檢查結(jié)果。
因此，胸痛（軀體不適）有時(shí)是精神障礙的一種軀體表現(xiàn)。
對(duì)于原因不明的胸痛患者，檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的氣質(zhì)性病變，醫(yī)師一定要注意甄別精神性病因（表）。
疾病預(yù)后
焦慮癥的預(yù)后往往較好，經(jīng)過治療后，絕大多數(shù)患者會(huì)得到康復(fù)。
全科醫(yī)師應(yīng)該在工作中多加注意，對(duì)病情疑難、懷疑有精神病因的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診精神衛(wèi)生中心進(jìn)行診治，并加強(qiáng)診治后患者的隨訪工作，提高患者治療的依從性。
誰能想到上述并不是最后診斷？
4 樓
診斷思路
患者的主要癥狀為急性胸痛，以急性胸痛為主訴的患者應(yīng)按照上圖的思路進(jìn)行診斷(圖1)。胸痛是臨床最常見的癥狀之一，為內(nèi)科急癥中患者就診僅次于腹痛的第2位主訴，因此應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。引起胸痛的原因很多，主要包括胸壁疾病、縱隔疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病等。有數(shù)據(jù)顯示僅1/3的急性胸痛為冠心病所致，其余2/3由其他疾患引起。
不同原因引起的胸痛在疼痛部位、持續(xù)時(shí)間、疼痛性質(zhì)、緩解方式等方面有所不同，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度并不一定和病變的部位、嚴(yán)重程度相一致，故全科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)熟悉胸痛的診斷及鑒別診斷，避免誤診及漏診。
胸痛的臨床診治思路可分為以下幾種類型。① “先急后緩”型，首先應(yīng)注意急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包炎、肺栓塞、氣胸等危及生命的疾病的診斷與鑒別，達(dá)到避免遺漏重要疾病的目的，避免病情延誤造成嚴(yán)重的不良后果。這些疾病起病急、變化快、死亡率高，其預(yù)后與搶救是否及時(shí)、正確有著密切的關(guān)系。② “由外向內(nèi)”型，依照胸部由外到內(nèi)的順序，循胸壁、神經(jīng)肌肉、骨骼關(guān)節(jié)、縱隔、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等的順序進(jìn)行篩查，以避免漏診。③ “由近及遠(yuǎn)”型，胸痛可以是其疼痛部位臟器病變所致，有時(shí)也來自相對(duì)較遠(yuǎn)的臟器病變所致的放射痛或牽涉痛。所以在排除了疼痛部位臟器的病變后，一定要檢查胸痛是否是由遠(yuǎn)處病灶引起的牽涉痛。
對(duì)于急性胸痛的首診患者，醫(yī)生應(yīng)立即進(jìn)行以下處理：① 立即安排18導(dǎo)聯(lián)心電圖、X線胸片、血常規(guī)、生化(含血脂、血糖、電解質(zhì)、肝功能及腎功能)、血?dú)夥治?、凝血功?含D二聚體、凝血功能)、心房鈉尿肽、心肌酶譜(含肌鈣蛋白T/I)檢查;② 建立靜脈通路;③ 準(zhǔn)備好心臟除顫器，對(duì)于快速心律失常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者及時(shí)行電復(fù)律;④ 有明顯癥狀者給予吸氧;⑤ 監(jiān)測血氧、血壓、心率及心律。
診斷及鑒別診斷
患者的胸痛特點(diǎn)
患者胸痛病程2年，頻率1~2次/日，發(fā)生時(shí)間為晚餐后或凌晨2~4點(diǎn)，部位為胸前區(qū)，有時(shí)放射至背部和左上肢，時(shí)限數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。緩解特點(diǎn)為自行緩解或含硝酸甘油緩解。
胃食管反流病、胃潰瘍
患者胸痛時(shí)間與進(jìn)食時(shí)間相關(guān)，有時(shí)含硝酸甘油可以緩解。此次發(fā)病后出現(xiàn)輕度吞咽困難，喜食半流質(zhì)食物。
輔助檢查基本排除心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)引起的胸痛，因而高度懷疑反流性食管炎。
可采用內(nèi)鏡檢查、食管壓力測定、食管pH測定等手段及診斷性治療方法進(jìn)一步確診。
患者上消化道鋇劑造影顯示胃竇小彎側(cè)黏膜不完整，提示胃潰瘍可能，應(yīng)行內(nèi)窺鏡檢查并取活檢以確診。
肺栓塞
肺栓塞患者的特點(diǎn)。① 長期臥床、下肢靜脈曲張、風(fēng)濕性心臟病伴心房顫動(dòng)、新近手術(shù)、外傷后及長期口服避孕藥者多發(fā)。② 突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、發(fā)紺、躁動(dòng)、肺部公式音。③ 血?dú)夥治隹梢姷脱跹Y伴低碳酸血癥。D二聚體大于500 μg/L。但外科手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時(shí)D二聚體也可增高，應(yīng)注意鑒別。胸部X線片見基底朝向胸壁的三角形陰影。肺通氣-血流掃描可見肺組織放射性充盈缺損。超聲心動(dòng)圖作為診斷肺栓塞的首選方法，可顯示主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈及其分支的血栓或栓子，不僅能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，對(duì)亞段肺栓塞的診斷價(jià)值也較高。肺動(dòng)脈造影可顯示直徑1.5 mm的血管栓塞，是公認(rèn)診斷肺栓塞的金指標(biāo)。
回到該患者，患者胸片和胸部CT均未見肺栓塞表現(xiàn)，心電圖也無相關(guān)改變，病史基本可以排除肺栓塞。
冠心病
患者有高血壓病史30年，血壓最高可達(dá)210/130 mmHg，且有長期吸煙、飲酒的習(xí)慣。胸痛就診首先應(yīng)想到的即為心源性胸痛，首先要排除的疾病即為心絞痛與心肌梗死。
胸痛為多數(shù)急性心肌梗死患者首先出現(xiàn)的癥狀，常表現(xiàn)為突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢、頸部或后背。休息或舌下含硝酸甘油無效，伴有出冷汗、胸悶、氣短、胸部緊束感、瀕死感及恐懼感。部分患者伴惡心、嘔吐和上腹脹滿，可同時(shí)伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。但也有20%~30%的急性心肌梗死患者臨床癥狀不典型。
該患者多次心電圖(ECG)檢查提示竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，入院后ECG如前。CK 242 U/L，CK-MB 0%，LDH1/LDH2<1?；颊逧CG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(-)，24 h動(dòng)態(tài)ECG結(jié)果顯示，心率為53~102次/分，少量早搏，未見ST段改變。再結(jié)合患者病史，胸痛可自行緩解，有時(shí)服硝酸甘油有效，因而初步排除心肌梗死可能。
自發(fā)性氣胸
自發(fā)性氣胸易發(fā)生于患有慢性阻塞性肺疾病的患者或既往有肺大泡病史的年輕患者。另有一部分患者找不到明確的病因，稱為特發(fā)性氣胸。胸痛特點(diǎn)為突然用力、憋氣或咳嗽后出現(xiàn)劇烈刀割、針刺樣的胸痛，有時(shí)可放射到肩、臂、頸、心前區(qū)及上腹部。胸痛多伴呼吸困難、胸悶、憋氣、發(fā)紺，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減弱或消失。X線胸片示患側(cè)肺紋理消失，透亮度增加，肺部出現(xiàn)壓縮。
該患者為老年患者，胸痛誘因?yàn)轱嬀?，胸痛與呼吸無關(guān)。X線胸片未見氣胸表現(xiàn)。因而暫不考慮為自發(fā)性氣胸。
社區(qū)如何把握轉(zhuǎn)診
胸痛患者入院后，應(yīng)特別注意患者一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，若出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常甚至休克，提示病情兇險(xiǎn)。若患者病情較重，甚至出現(xiàn)危及生命的情況時(shí)，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)迅速予以初步處理和生命支持并及時(shí)轉(zhuǎn)診。
結(jié)合此胸痛患者，通過簡單詢問病史、臨床查體及比較快速的輔助檢查，例如測血壓、心電圖，檢測心肌梗死標(biāo)志物，分清輕重緩急，排除急性冠脈綜合征(ACS)、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、氣胸等危及生命的急癥。若醫(yī)師判斷患者需要向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，應(yīng)立即給予一些基礎(chǔ)的搶救措施，確?；颊咴谏踩那闆r下轉(zhuǎn)診。
患者后續(xù)治療
上海新華醫(yī)院崇明分院以冠心病、心絞痛收治入院，予以擴(kuò)張冠脈、活血化瘀等治療后無明顯好轉(zhuǎn)，且ECG、動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)及心肌酶譜未見異常。由于患者飲酒后胸痛加劇，聯(lián)想到患者常在餐后、夜間發(fā)作，故考慮是否有消化道疾病。
在消化科安排食管24 h PH監(jiān)測結(jié)果顯示：酸反流次數(shù)336次;酸反流>5 min共有47次，最長一次反流時(shí)間為84 min;PH值<4占78.4%，其中立位71.9%，臥位97.7%?；颊叻脢W美拉唑、西沙比利治療后，胸痛發(fā)作明顯減少，癥狀減輕。
患者在出院后曾一度停用上述藥物，胸痛再次發(fā)作，恢復(fù)用藥癥狀緩解。因而患者最后診斷為胃食管反流病。
來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2013-12-05 胸痛反復(fù)發(fā)作:胃食管反流病
知識(shí)點(diǎn)：胃食管反流?。℅ERD）
胃食管反流病（GERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病，為西方國家常見病，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。近年流行病學(xué)研究顯示，該病在我國患病率約為 5%。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展所帶來的生活方式改變及人口老齡化等問題，發(fā)病率逐漸升高。
作為一種酸相關(guān)性疾病，GERD 的主要治療藥物為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。然而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，30%~40%GERD 患者 PPI 療效欠佳。這部分 PPI 治療無效的 GERD患者被稱為難治性 GERD，探索難治性 GERD 治療失敗的原因，尋找治療策略是臨床醫(yī)生面臨的重要問題。
定義：反流相關(guān)癥狀無法緩解
難 治 性 GERD 的 定 義 目前尚未達(dá)成共識(shí)，由于不同國家及人種的 PPI 使用劑量標(biāo)準(zhǔn)不同，造成難治性 GERD 定義無法統(tǒng)一。
目前，大多數(shù)學(xué)者同意將難治性 GERD 定義為：雙倍劑量PPI 治療，療程至少 12 周，反流相關(guān)癥狀 [ 燒心和（或）反酸 ]未完全緩解；過去 3 個(gè)月內(nèi)服用PPI 的過程中，患者反流相關(guān)癥狀主訴仍≥ 3 次 / 周。
析因：識(shí)別致反流癥狀持續(xù)常見因素
難治性 GERD 反流相關(guān)病因包括：（1）持續(xù)性酸反流，產(chǎn)生原因可能為服藥時(shí)間不正確、服藥依從性差、病理性酸分泌、PPI 快代謝、高分泌狀態(tài)、食管裂孔疝等解剖學(xué)明顯異常；（2）持續(xù)性非酸性物質(zhì)反流，如胃或十二指腸內(nèi)容物反流；（3）持續(xù)性食管黏膜完整性受損；（4）存在對(duì)生理量的酸、弱酸和（或）氣體反流物的高敏感狀態(tài)。
質(zhì)子泵抑制劑劑量和用法 根據(jù)患者服用 PPI 的劑量及方法的不同，持續(xù)存在酸反流發(fā)生率存在差異：單劑量患者 PPI 治療后癥狀持續(xù)的比例為 30%~40%，而使用雙倍劑量 PPI 患者的癥狀持續(xù)比例為4%~11%。對(duì)難治性 GERD 患者，行反流監(jiān)測時(shí)可發(fā)現(xiàn)癥狀指數(shù)陽性伴酸反流事件。對(duì)于持續(xù)存在酸反流的患者，首先應(yīng)檢查患者服用 PPI 的時(shí)間、依從性。PPI 最佳服用時(shí)間為餐前，然而很多患者不接受空腹服藥，造成 PPI 的療效受到影響。
藥物快代謝和相關(guān)病史 PPI 治療后仍有異常食管酸暴露的可能因素較多，包括 PPI快代謝、高分泌狀態(tài)等。PPI快代謝可導(dǎo)致血清藥物濃度不足以抑制酸分泌，因此在排除患者服藥依從性差后，一般要考慮是否因酸分泌控制不佳而導(dǎo)致食管酸暴露異常。此外，若患者存在持續(xù)酸反流且抑酸治療無效時(shí)，還需回顧患者的病史，如患者同時(shí)存在小腸潰瘍、難治性反流癥狀和腹瀉等，臨床需高度懷疑患者處于高分泌狀態(tài)——卓艾綜合征。
解剖學(xué)異常 若患者存在明顯解剖學(xué)異常如食管裂孔疝，?？蓪?dǎo)致持續(xù)性酸反流。作者對(duì) 76 例存在異常酸暴露的 GERD 患者進(jìn)行為期 4 周的埃索美拉唑（40 mg/d）治療，其中 13 例患者存在食管裂孔疝，另外63例無食管裂孔疝。治療 4 周后，46.8% 食管裂孔疝患者存在異常酸暴露，而非食管裂孔疝者僅有 9.5%。經(jīng)過延長 4 周且加倍劑量的埃索美拉唑治療，這些患者的食管酸暴露才恢復(fù)正常。因此，食管裂孔疝是患者存在持續(xù)酸暴露的重要解剖因素。
非酸反流 非酸反流也是部分患者 PPI 治療無效的重要原因。Mannie 等對(duì) 168 例 PPI治療無效的 GERD 患者進(jìn)行食管阻抗 -pH 監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)約37% 患者持續(xù)存在的癥狀與非酸反流相關(guān)。Zerbib 等也發(fā)現(xiàn)PPI 治療無效的患者中，僅 5％持續(xù)存在的反流癥狀與酸反流相關(guān)，而與非酸反流相關(guān)者占16.7％。非酸反流的成分目前并不明確。曾有學(xué)者認(rèn)為非酸反流即為膽汁反流，然而通過聯(lián)合食管阻抗 -pH 及分光光度計(jì)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，非酸反流并不等于膽汁反流，非酸反流只是反映反流物的 pH 值，而膽汁反流反映化學(xué)成分，兩者不可相提并論。
對(duì)于非酸反流的治療，目前并沒有明確手段，有學(xué)者認(rèn)為非酸反流引起食管癥狀可能與食管敏感性增高有關(guān)，可以通過調(diào)節(jié)食管敏感性治療；亦有學(xué)者認(rèn)為非酸反流與胃腸道動(dòng)力障礙有關(guān)，通過胃腸動(dòng)力藥或許能減少非酸反流。一些新的抗反流手術(shù)也發(fā)現(xiàn)，抗反流手術(shù)后患者非酸反流現(xiàn)象明顯減少，因此非酸反流與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常關(guān)系密切。
食管黏膜屏障受損 食管黏膜屏障是防止食管黏膜受損的重要結(jié)構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)，GERD 患者黏膜屏障明顯受損，通過電鏡對(duì) GERD 患者的食管黏膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，食管超微結(jié)構(gòu)細(xì)胞間隙明顯增寬，增寬的程度與食管酸暴露水平呈平行關(guān)系，且隨著癥狀的緩解恢復(fù)正常。在難治性 GERD 患者，部分反流癥狀持續(xù)的患者在電鏡下仍存在食管下段細(xì)胞間隙增寬，導(dǎo)致食管酸等物質(zhì)刺激能快速被增寬細(xì)胞間隙中的感受器感知，產(chǎn)生反流癥狀。
診斷：pH 監(jiān)測、消化道內(nèi)鏡相輔相成
在排除反流相關(guān)因素導(dǎo)致癥狀持續(xù)的情況后，非反流相關(guān)食管疾病在臨床中也常有發(fā)生。病因包括：嚴(yán)重食管動(dòng)力障礙（如賁門失弛緩或硬皮病），嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎，藥物誘發(fā)的食管炎和感染性食管炎等。而在排除結(jié)構(gòu)性、動(dòng)力性或感染性病因后，一般可考慮為功能性燒心。
賁門失遲緩 賁門失遲緩常以吞咽困難、胸痛為主訴，但是患者出現(xiàn)食管腔擴(kuò)大后經(jīng)常合并反流癥狀，在未進(jìn)行其他檢查前容易誤診為 GERD。這類患者 PPI 治療效果不佳，需對(duì)這些患者重新進(jìn)行癥狀評(píng)估及相應(yīng)的內(nèi)鏡、食管動(dòng)力學(xué)檢查。
嗜酸性食管炎 也常表現(xiàn)為反流癥狀，部分嗜酸性食管炎患者對(duì) PPI 有一定療效，也是導(dǎo)致誤診的原因之一。2013 年美國 GERD 最新共識(shí)提出，若 GERD 患者在調(diào)整PPI 劑量及服用方法后癥狀仍然持續(xù)存在，需對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，并在遠(yuǎn)段食管進(jìn)行病理活檢，排除嗜酸性食管炎。由于新共識(shí)并不推薦初診患者進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，因此在難治性 GERD 患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查排除嗜酸性食管炎尤其重要。
在中國，盡管相關(guān)指南提示應(yīng)早期進(jìn)行胃鏡檢查，但由于臨床醫(yī)生對(duì)嗜酸性食管炎的認(rèn)識(shí)不足，且內(nèi)鏡檢查并不常規(guī)對(duì)表觀正常的食管進(jìn)行活檢，也容易漏診嗜酸性食管炎。
作者研究中心對(duì) 3000 余例食管黏膜活檢的標(biāo)本進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，達(dá)到嗜酸性食管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本占 0.34%，而這些患者均具有吞咽困難癥狀，部分有反流癥狀。可見，目前臨床醫(yī)生診療中缺乏對(duì)嗜酸性食管炎的認(rèn)識(shí)。
功能性燒心 排除了反流及非反流相關(guān)的因素后，難治性 GERD 患者中約 50% 可診斷為功能性燒心。在羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)中，功能性燒心定義為不存在食管黏膜損傷，食管 24小時(shí) pH 監(jiān)測未見異常食管酸暴露，PPI 治療無效。隨著食管阻抗-pH監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，該定義擴(kuò)大為 24 小時(shí)食管阻抗 -pH 監(jiān)測未見異常。
功能性燒心的發(fā)病機(jī)制可能與患者的精神神經(jīng)因素有關(guān)。有研究通過功能磁共振成像對(duì)功能性燒心患者的大腦皮質(zhì)活動(dòng)進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)這些患者在癥狀發(fā)作時(shí)較正常人在某些大腦皮質(zhì)區(qū)有明顯的功能活躍區(qū)。目前功能性燒心主要采用藥物治療和心理治療，在使用各種抗焦慮、抑郁藥物的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行癥狀解釋和心理干預(yù)也不可或缺。
作者：廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科 肖英蓮 陳旻湖 來源：醫(yī)師報(bào) 2013-11-28
