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（三）填報要求。填寫上述工作月報表與系列個案登記卡時，要求使用藍色或黑色簽字筆、鋼筆，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，填報人需簽名，并加蓋單位公章，及時上報。三、預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關(guān)報表表1    預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報（匯總）表（由婦幼保健機構(gòu)匯總）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）              市（縣）年     月編號項     目人數(shù)指標(biāo)說明1.婚前保健接受婚前保健人數(shù)男由表1–Ⅰ匯總獲得。2.女3.接受艾滋病咨詢?nèi)藬?shù)男4.女5.接受HIV檢測人數(shù)男6.女7.HIV檢測陽性人數(shù)男8.女9.孕期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)由表1–Ⅱ匯總獲得。10.接受艾滋病咨詢孕婦數(shù)11.接受HIV檢測孕婦數(shù)12.HIV檢測陽性孕婦數(shù)13.住院分娩住院分娩產(chǎn)婦數(shù)14.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)15.孕期接受HIV檢測產(chǎn)婦數(shù)16.僅產(chǎn)時接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)17.僅產(chǎn)時接受HIV檢測產(chǎn)婦數(shù)18.僅產(chǎn)時HIV檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)19.HIV檢測陽性產(chǎn)婦總數(shù)20.住院分娩活產(chǎn)數(shù)21.HIV陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)22.非住院分娩非住院分娩產(chǎn)婦數(shù)由表1–Ⅲ匯總獲得。23.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)24.孕期接受HIV檢測產(chǎn)婦數(shù)25.僅產(chǎn)時接受HIV檢測產(chǎn)婦數(shù)26.僅產(chǎn)時HIV檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)27.HIV檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)28.非住院分娩活產(chǎn)數(shù)29.HIV陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)30.地區(qū)產(chǎn)婦總數(shù)31.地區(qū)活產(chǎn)總數(shù)填報時間：                            填報人：填報單位負(fù)責(zé)人：                      填報單位（蓋章）：表1–Ⅰ     預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報表（由婚前保健機構(gòu)填寫）市（縣）         醫(yī)院（婦幼保健院）       年    月編號項      目人數(shù)1.接受婚前保健人數(shù)男2.女3.其中接受艾滋病咨詢?nèi)藬?shù)男4.女5.其中接受HIV檢測人數(shù)男6.女7.其中HIV檢測陽性人數(shù)男8.女填報時間：                       填報人：填報單位負(fù)責(zé)人：                 填報單位（蓋章）：表1–Ⅱ     預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報表（由助產(chǎn)機構(gòu)填寫）市（縣）             醫(yī)院（婦幼保健院）         年   月編號項     目人數(shù)指標(biāo)說明9.孕期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)指初次接受孕期保健服務(wù)的孕婦人數(shù)。10.接受艾滋病咨詢孕婦數(shù)以艾滋病檢測相關(guān)告知登記或咨詢登記或其他記錄資料為依據(jù)。11.接受HIV檢測孕婦數(shù)孕期初次接受HIV檢測的孕婦人數(shù)，以艾滋病檢測結(jié)果報告單為依據(jù)。12.HIV檢測陽性孕婦數(shù)包括所有在孕期經(jīng)HIV補充試驗檢測陽性的孕婦，無論其妊娠結(jié)局如何。13.住院分娩住院分娩產(chǎn)婦數(shù)包括在本機構(gòu)住院分娩的所有產(chǎn)婦（含≥28孕周引產(chǎn)的產(chǎn)婦）。14.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)本機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受艾滋病咨詢的人數(shù)，依據(jù)孕期告知登記、咨詢記錄及相關(guān)信息資料為依據(jù)。15.孕期接受HIV檢測產(chǎn)婦數(shù)本機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受HIV檢測的人數(shù)。16.僅產(chǎn)時接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)本機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受艾滋病咨詢與檢測，僅在住院分娩時才接受艾滋病咨詢的產(chǎn)婦人數(shù)，以產(chǎn)時登記或出具相關(guān)信息材料為依據(jù)統(tǒng)計。17.僅產(chǎn)時接受HIV檢測產(chǎn)婦數(shù)本機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受HIV檢測，僅在住院分娩時才接受該檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)分娩登記及艾滋病檢測結(jié)果報告單填寫。18.僅產(chǎn)時HIV檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)本機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受HIV檢測，僅在住院分娩時才接該檢測，且經(jīng)HIV補充試驗檢測陽性的產(chǎn)婦人數(shù)。19.HIV檢測陽性產(chǎn)婦總數(shù)在本機構(gòu)住院分娩的所有經(jīng)HIV補充試驗檢測陽性的產(chǎn)婦人數(shù)，無論其在孕期還是產(chǎn)時檢出。20.住院分娩活產(chǎn)數(shù)包括所有住院分娩活產(chǎn)數(shù)。21.HIV陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)在本機構(gòu)住院分娩經(jīng)HIV補充試驗檢測陽性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。注：如果1個孕產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期多次接受咨詢、檢測，則僅上報1次。填報時間：                            填報人：填報單位負(fù)責(zé)人：                      填報單位（蓋章）：表1–Ⅲ    預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報表（由縣/市婦幼保健機構(gòu)填寫）市（縣）       年     月編號項     目人數(shù)指標(biāo)說明22.非住院分娩非住院分娩產(chǎn)婦數(shù)由三級保健網(wǎng)絡(luò)常規(guī)上報數(shù)據(jù)獲得。23.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)在孕期接受過艾滋病咨詢的產(chǎn)婦人數(shù)，以“孕產(chǎn)期保健手冊”記錄為依據(jù)。24.孕期接受HIV檢測產(chǎn)婦數(shù)在孕期接受過HIV檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，以“孕產(chǎn)期保健手冊”記錄或“艾滋病檢測結(jié)果報告單”為依據(jù)。25.僅產(chǎn)時接受HIV檢測產(chǎn)婦數(shù)在孕期未接受HIV檢測，僅分娩時才接受該檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)“孕產(chǎn)期保健手冊”記錄或“艾滋病檢測結(jié)果報告單”填寫。26.僅產(chǎn)時HIV檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)在孕期未接受HIV檢測，僅分娩時才接受該檢測，且經(jīng)HIV補充試驗檢測陽性的產(chǎn)婦人數(shù)。27.HIV檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)指非住院分娩的所有經(jīng)HIV補充試驗檢測陽性的產(chǎn)婦人數(shù)。28.非住院分娩活產(chǎn)數(shù)指非住院分娩的所有活產(chǎn)數(shù)。29.HIV陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)指非住院分娩的經(jīng)HIV補充試驗檢測陽性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。30.轄區(qū)產(chǎn)婦總數(shù)由三級保健網(wǎng)絡(luò)常規(guī)上報數(shù)據(jù)獲得，為轄區(qū)內(nèi)住院分娩與非住院分娩的產(chǎn)婦人數(shù)總和。31.轄區(qū)活產(chǎn)總數(shù)由三級保健網(wǎng)絡(luò)常規(guī)上報數(shù)據(jù)獲得，為轄區(qū)內(nèi)住院分娩與非住院分娩的活產(chǎn)數(shù)總和。填報時間：                            填報人：填報單位負(fù)責(zé)人：                      填報單位（蓋章）：表2    預(yù)防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報（匯總）表（由婦幼保健機構(gòu)匯總）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）         市（縣）年     月編號項     目人數(shù)指標(biāo)說明1.孕期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)由表2–Ⅰ匯總獲得。2.接受梅毒檢測孕婦數(shù)3.其中：梅毒感染孕婦數(shù)4.接受乙肝表面抗原檢測孕婦數(shù)5.其中：乙肝表面抗原陽性孕婦數(shù)6.住院分娩梅毒孕期接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)由表2–Ⅰ匯總獲得。7.僅產(chǎn)時接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)8.僅產(chǎn)時診斷為梅毒感染產(chǎn)婦數(shù)9.梅毒感染產(chǎn)婦總數(shù)10.梅毒感染產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)11.乙肝孕期接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)12.僅產(chǎn)時接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)13.僅產(chǎn)時乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦數(shù)14.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦總數(shù)15.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)16.其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數(shù)17.非住院分娩梅毒接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)由表2–Ⅱ匯總獲得。18.梅毒感染產(chǎn)婦數(shù)19.梅毒感染產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)20.乙肝接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)21.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦總數(shù)22.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)23.其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數(shù)填報時間：                            填報人：填報單位負(fù)責(zé)人：                      填報單位（蓋章）：表2–Ⅰ 預(yù)防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報表（由助產(chǎn)機構(gòu)填寫）市（縣）             醫(yī)院（婦幼保健院）         年   月編號項     目人數(shù)指標(biāo)說明1.孕期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)指初次接受孕期保健服務(wù)的孕婦人數(shù)。2.接受梅毒檢測孕婦數(shù)孕期初次接受梅毒檢測的孕婦人數(shù)，以梅毒檢測結(jié)果報告單為依據(jù)。3.其中：梅毒感染孕婦數(shù)包括所有在孕期診斷為梅毒感染的孕婦，無論其妊娠結(jié)局如何。4.接受乙肝表面抗原檢測孕婦數(shù)孕期初次接受乙肝病毒血清標(biāo)志物檢測（乙肝表面抗原或兩對半）的孕婦數(shù)，以檢測結(jié)果報告單為依據(jù)。5.其中：乙肝表面抗原陽性孕婦數(shù)包括所有在孕期檢出的乙肝表面抗原陽性孕婦，無論其妊娠結(jié)局如何。6.住院分娩梅毒孕期接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)產(chǎn)婦中在孕期接受梅毒檢測的人數(shù)。7.僅產(chǎn)時接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)產(chǎn)婦中在孕期未接受梅毒檢測，僅在住院分娩時才接受該檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)分娩登記及梅毒檢測結(jié)果報告單填寫。8.僅產(chǎn)時診斷為梅毒感染產(chǎn)婦數(shù)產(chǎn)婦中在孕期未接受梅毒檢測，僅分娩時才接受該檢測、且診斷為梅毒感染的產(chǎn)婦人數(shù)。9.梅毒感染產(chǎn)婦總數(shù)所有診斷為梅毒感染的產(chǎn)婦人數(shù)，無論其在孕期還是產(chǎn)時診斷為梅毒感染。10.梅毒感染產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)梅毒感染產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。11.乙肝孕期接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)產(chǎn)婦中在孕期接受乙肝病毒病血清標(biāo)志物檢測（乙肝表面抗原或兩對半）的人數(shù)。12.僅產(chǎn)時接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)產(chǎn)婦中在孕期未接受乙肝病毒血清標(biāo)志物檢測（乙肝表面抗原或兩對半），僅在住院分娩時才接受該檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)分娩登記及相關(guān)檢測結(jié)果報告單填寫。13.僅產(chǎn)時乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦數(shù)產(chǎn)婦中在孕期未接受乙肝病毒血清標(biāo)志物檢測（乙肝表面抗原或兩對半），僅住院分娩時才接受該檢測、且乙肝表面抗原陽性的產(chǎn)婦人數(shù)。14.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦總數(shù)所有乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦人數(shù)，無論其在孕期還是產(chǎn)時檢出。15.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。16.其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數(shù)乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦分娩的活產(chǎn)兒中接受乙肝免疫球蛋白注射的人數(shù)。填報時間：                                     填報人：填報單位負(fù)責(zé)人：                              填報單位（蓋章）：表2–Ⅱ  預(yù)防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報表（由縣/市婦幼保健機構(gòu)填寫）市（縣）       年     月編號項     目人數(shù)指標(biāo)說明17.非住院分娩梅毒接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)接受過梅毒檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，以“孕產(chǎn)期保健手冊”記錄或“梅毒檢測結(jié)果報告單”為依據(jù)。18.梅毒感染產(chǎn)婦數(shù)所有診斷為梅毒感染產(chǎn)婦人數(shù)。19.梅毒感染產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)所有梅毒感染產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。20.乙肝接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)接受過乙肝病毒血清標(biāo)志物檢測（乙肝表面抗原或兩對半）的產(chǎn)婦人數(shù)，以“孕產(chǎn)期保健手冊”記錄或“檢測結(jié)果報告單”為依據(jù)。21.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦總數(shù)所有乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦人數(shù)。22.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)所有乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。23.其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數(shù)乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦分娩的活產(chǎn)兒中接受乙肝免疫球蛋白注射的人數(shù)。填報時間：                                     填報人：填報單位負(fù)責(zé)人：                              填報單位（蓋章）：編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡（保密）省（自治區(qū)、市）              縣（市、區(qū)）                醫(yī)院（婦幼保健院）一、基本情況姓名：                               身份證號：                                                      .出生日期：           年     月     日（如出生日期不詳，實足年齡：     歲）民族：  漢、  壯、  滿、  回、  苗、  維吾爾、  彝、  土家、  蒙古、  藏、  其他文化程度：  文盲/半文盲、  小學(xué)、  初中、  高中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）大?；虼髮W(xué)、  碩士及以上、  不詳職業(yè)：學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、  教師、  保育員及保姆、  餐飲食品業(yè)、  商業(yè)服務(wù)、  醫(yī)務(wù)人員、  工人、農(nóng)民工、  農(nóng)民、  牧民、  漁（船）民、  干部職員、  離退人員、  家務(wù)及待業(yè)、  其他         、  不詳婚姻狀況：  未婚、  初婚、  再婚、  同居、  離婚、  喪偶孕產(chǎn)情況：     孕次、     產(chǎn)次、     現(xiàn)有子女?dāng)?shù)現(xiàn)住址（詳填）：        省          市        縣（區(qū)）          鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）         村        （門牌號）戶口所在地：        省          市        縣（區(qū)）          鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）         村        （門牌號）工作單位：                                         聯(lián)系電話（非必填）：孕產(chǎn)婦/婚檢婦女屬于：   本縣區(qū)、  本市其他縣區(qū)、  本省其他地市   外省、  港澳臺、  外籍          （國家）二、艾滋病病毒感染相關(guān)情況明確艾滋病病毒感染時期：  婚前檢查、  人工流產(chǎn)、  引產(chǎn)、  孕期保健、  產(chǎn)時、  產(chǎn)后、  其他明確艾滋病病毒感染時間：           年     月     日本次妊娠前是否已知HIV感染（僅感染孕產(chǎn)婦填寫）：  否、   是：本次是確診HIV感染后第   次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途徑：注射毒品、  性傳播、  采血（漿）、  輸血/血制品、  母嬰傳播、  職業(yè)暴露、  不詳、  其他相關(guān)危險行為（可多選）：與HIV感染配偶或男友的性生活、  多性伴、  商業(yè)性行為、  注射吸毒、  有償采供血、  輸血或使用血制品、紋身或穿耳等身體刺傷、  意外傷害、  職業(yè)暴露、  醫(yī)源性感染、  不詳、  其他三、丈夫/性伴情況姓名：                                出生日期：           年     月     日（如出生日期不詳，實足年齡：     歲）民族：  漢、  壯、  滿、  回、  苗、  維吾爾、  彝、  土家、  蒙古、  藏、  其他文化程度：  文盲/半文盲、  小學(xué)、  初中、  高中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）大?；虼髮W(xué)、  碩士及以上、  不詳職業(yè)：學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、  教師、  保育員及保姆、  餐飲食品業(yè)、  商業(yè)服務(wù)、  醫(yī)務(wù)人員、  工人、農(nóng)民工、  農(nóng)民、  牧民、  漁（船）民、  干部職員、  離退人員、  家務(wù)及待業(yè)、  其他           、  不詳HIV檢測情況：  不詳、  未檢測、  檢測HIV檢測結(jié)果：  不詳、  陰性、  陽性，明確感染的時間：           年     月     日、  不詳最可能的艾滋病病毒感染途徑：注射毒品、  異性傳播、  同性傳播、  采血（漿）、  輸血/血制品、  母嬰傳播、  職業(yè)暴露、  不詳、  其他相關(guān)危險行為（可多選）：無危險行為、  多性伴、  嫖娼、  同性性行為、  注射吸毒、  有償采供血、  輸血或使用血制品、紋身或穿耳等身體刺傷、  意外傷害、  職業(yè)暴露、  醫(yī)源性感染、  不詳、  其他四、本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)情況本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的時期：  婚前檢查、  人工流產(chǎn)、  引產(chǎn)、  孕前、  孕期、  產(chǎn)時、  產(chǎn)后艾滋病檢測前咨詢情況：  未咨詢、  咨詢； 艾滋病檢測后咨詢情況：  未咨詢、  咨詢報告單位（蓋章）：                                         報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：                                                填報日期：           年     月     日備注（非必填）：編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（保密）省（自治區(qū)、市）             縣（市、區(qū)）                醫(yī)院（婦幼保健院）姓名：                               身份證號：                                                      .一、本次妊娠、孕產(chǎn)期保健及分娩情況本次妊娠末次月經(jīng)時間：           年     月     日，預(yù)產(chǎn)期：           年     月     日，初檢孕周：     周妊娠結(jié)局：  分娩、  自然流產(chǎn)、  人工終止妊娠，終止妊娠孕周：     周、  其他是否失訪：  未失訪、  已失訪，失訪時期：      孕周或產(chǎn)后   周孕產(chǎn)期異常情況（多選）：  未發(fā)生、  早產(chǎn)、  中重度貧血、  妊娠高血壓疾病、  胎膜早破、  滯產(chǎn)、  產(chǎn)后出血、妊娠合并糖尿病、  妊娠合并心臟病、  妊娠合并肝病、  妊娠梅毒、  其他分娩方式：  自然分娩、  陰道助產(chǎn)、  擇期剖宮產(chǎn)、  急診剖宮產(chǎn)、  不詳分娩時間：           年     月     日     時     分，     孕周+  天，總產(chǎn)程     小時     分分娩地點：  市級以上助產(chǎn)機構(gòu)、  縣（區(qū)）級助產(chǎn)機構(gòu)、  鄉(xiāng)（街道）級助產(chǎn)機構(gòu)、  家中、  其他產(chǎn)科操作（可多選）：  無、  側(cè)切、  人工破膜、  胎吸、  產(chǎn)鉗、  宮內(nèi)頭皮監(jiān)測、  不詳、  其他會陰裂傷：  無、  Ⅰ度裂傷、  Ⅱ度裂傷、  Ⅲ度裂傷及以上分娩胎數(shù)：  單胎、  雙胎、  三胎、  其他                     （多胎請另附本表分別填寫圍產(chǎn)兒、新生兒有關(guān)內(nèi)容）孕產(chǎn)婦結(jié)局：  存活、  死亡，死亡原因                                、  不詳圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：  活產(chǎn)、  死胎、  死產(chǎn)、  七天內(nèi)死亡、  不詳圍產(chǎn)兒異常情況（可多選）：  無、  早產(chǎn)或低出生體重、  新生兒肺炎、  新生兒窒息、  出生缺陷       、  其他隨訪情況：孕期隨訪     次二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況：  用藥、    未用藥（跳至“三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況”）開始用藥時間：  孕期，     孕周、    產(chǎn)時、    產(chǎn)后孕期：  未用藥、  用藥，藥物名稱：        +        +        ，漏服情況：  未漏服、  漏服         次產(chǎn)時：  未用藥、  用藥，藥物名稱：        +        +        ，漏服情況：  未漏服、  漏服    次產(chǎn)后：  未用藥、  用藥，藥物名稱：        +        +        ，漏服情況：  未漏服、  漏服      次停止用藥情況：  未停藥、  已停藥，停藥時間：  孕期，     孕周、   產(chǎn)時、   產(chǎn)后     天三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況：  用藥、    未用藥（跳至“四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況”）開始用藥時間：  孕期，     孕周、    產(chǎn)時、    產(chǎn)后停止用藥情況：  未停藥、  已停藥，停藥時間：  孕期，     孕周、   產(chǎn)時、   產(chǎn)后     天四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況：  進行過檢測（檢測填寫結(jié)果，未檢測用“/”表示）、  未進行任何檢測（跳至“四、新生嬰兒情況”）相關(guān)檢測檢測孕周/時間檢測結(jié)果孕周檢測結(jié)果孕周檢測結(jié)果孕晚期     孕周/  產(chǎn)時檢測結(jié)果產(chǎn)后   周白細胞計數(shù)（′ 109/L）總淋巴細胞計數(shù)（′ 109/L）血小板計數(shù)（′ 109/L）血紅蛋白（g/L）血糖（mmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（u/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（u/L）總膽紅素（T.BIL）（μmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）CD4細胞計數(shù)（個/mm3）CD8細胞計數(shù)（個/mm3）病毒載量（拷貝/ ml）.     ;.     ;;;.     ;.  ;.  ;.  ;.  ;.  ;;;;.     ;.     ;;;.     ;.  ;.  ;.  ;.  ;.  ;;;;.     ;.     ;;;.     ;.  ;.  ;.  ;.  ;.  ;;;;.     ;.     ;;;.     ;.  ;.  ;.  ;.  ;.  ;;;;梅毒未檢測、    檢測，檢測時間：     孕周    不詳檢測方法：梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（TPPA、ELISA等）、  非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（RPR、TRUST等）、  其他梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測結(jié)果：  陰性、  陽性、  不確定、  不詳非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測結(jié)果：  陰性、  陽性、  不確定、  不詳滴度：  未檢測、  1:8以下、  1:8~1:64、  1:64~1:128、  1:128~1:256、  1:256以上其他檢測結(jié)果：　  陰性、  陽性、  不確定、  不詳乙肝表面抗原（HBsAg）未檢測、   檢測，檢測時間：     孕周  檢測結(jié)果：  陰性、  陽性、  不確定、  不詳e抗原（HBeAg）未檢測、   檢測，檢測時間：     孕周  檢測結(jié)果：  陰性、  陽性、  不確定、  不詳丙肝HCV-IgG未檢測、   檢測，檢測時間：     孕周  檢測結(jié)果：  陰性、  陽性、  不確定、  不詳HCV-IgM未檢測、   檢測，檢測時間：     孕周  檢測結(jié)果：  陰性、  陽性、  不確定、  不詳五、新生嬰兒情況（如有多個活產(chǎn)嬰兒，請分別填寫嬰兒基本情況及用藥情況）姓名：                            性別：  男、  女        出生日期：           年     月     日出生體重：           克      出生身長：      .  厘米      隨訪情況：  隨訪中、  未隨訪存活情況：  存活、   死亡，死亡原因                     ，死亡時間：           年     月     日預(yù)防接種情況：  未接種、    乙肝疫苗第一針、    卡介苗、    不詳六、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況：  用藥、  未用藥（跳至“報告單位（蓋章）處”）開始用藥時間：           年     月     日，停止用藥時間：           年     月     日藥物名稱：        +        ，漏服情況：  未漏服、  漏服      次報告單位（蓋章）：                                         報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：                                                填報日期：           年     月     日備注（非必填）：孕產(chǎn)婦編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□兒童編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）?。ㄗ灾螀^(qū)、市）            縣（市、區(qū)）          醫(yī)院（婦幼保健院）孕產(chǎn)婦姓名：               身份證號：                                                     .兒童姓名：                性別： 男、 女        出生日期：          年     月     日民族：  漢、  壯、  滿、  回、  苗、  維吾爾、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他現(xiàn)住址（詳填）：         鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）       村      （門牌號）；  聯(lián)系電話（非必填）：隨訪日期：          年     月     日      兒童月齡：      月       隨訪人姓名：一、感染婦女情況（一）隨訪情況： 隨訪、    未隨訪、      已失訪，失訪原因（二）存活情況： 存活、    死亡，死亡原因                             、 不詳（三）轉(zhuǎn)介服務(wù)： 未提供、 提供，轉(zhuǎn)介原因                    ，轉(zhuǎn)介機構(gòu)（四）避孕情況： 未避孕、 不詳避孕，避孕方法（可多選）：  安全套、 宮內(nèi)節(jié)育器、 口服避孕藥、 不詳、 其他開始應(yīng)用避孕方法時間：          年     月二、兒童情況（一）隨訪情況： 隨訪、    未隨訪、     已失訪，失訪原因           （兒童在滿21月齡前不報告失訪）（二）存活情況： 存活、    死亡，死亡原因             ，死亡時間：          年     月     日（三）轉(zhuǎn)介服務(wù)： 未提供、 提供，轉(zhuǎn)介原因1                        ，轉(zhuǎn)介機構(gòu)1轉(zhuǎn)介原因2                       ，轉(zhuǎn)介機構(gòu)2（四）生長發(fā)育：體重： 不詳、        .      千克     年齡別體重評價：  下     中          上身長： 不詳、        .   厘米，      年齡別身長評價： 下      中          上身長別體重評價： 下       中          上（五）喂養(yǎng)方式： 純母乳喂養(yǎng)、 人工喂養(yǎng)、   混合喂養(yǎng)、   其他（六）輔食添加： 未添加、 已添加，    月齡開始添加（七）疾病情況（多選）： 未發(fā)現(xiàn)、 病理性黃疸、 上呼吸道感染、 病理性腹瀉、 肺炎、 貧血、佝僂病、  中重度營養(yǎng)不良、 不詳、    其他（八）相關(guān)癥狀（多選）： 未發(fā)現(xiàn)、 間歇或持續(xù)性發(fā)熱、 持續(xù)性咳嗽、 皮疹、全身性淋巴結(jié)腫大、  口、咽部念珠菌感染、 肝脾腫大、 不詳、其他（九）預(yù)防接種情況：卡介苗：                         未接種、        接種、                                                  不詳乙肝疫苗：                        未接種、       接種，（第 1/  2/  3針）、                  不詳脊髓灰質(zhì)炎疫苗：       未接種、        接種，（第 1/  2/  3劑）、                  不詳麻疹疫苗：                              未接種、        接種、                                                  不詳百白破混合制劑：       未接種、        接種，（第 1/  2/  3針）、                  不詳其他：                             未接種、        接種，                 、         不詳（十）HIV檢測：  未檢測（跳至（十三）預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明）已檢測，檢測時間：           年     月     日（十一）HIV檢測結(jié)果：  陰性、 陽性、 不確定、 不詳、 其他（十二）本次隨訪期間HIV檢測方法（多選）：  早期核酸檢測、 抗體篩查、 補充試驗、不詳、  其他（十三）預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明：未應(yīng)用、    應(yīng)用，開始時間：          年     月     日是否停藥： 否、    是，停止時間：           年     月     日，停止原因________________________（十四）備注（非必填）：報告單位（蓋章）：                                        報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：                                               填報日期：          年     月     日編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡?。ㄗ灾螀^(qū)、市）              縣（市、區(qū)）                醫(yī)院（婦幼保健院）一、基本情況姓    名：                         身份證號：                                                      .出生日期：           年     月     日（如出生日期不詳，實足年齡：     歲）民    族：  漢  壯  滿  回  苗  維吾爾  彝  土家  蒙古  藏  其他文化程度：  文盲/半文盲  小學(xué)  初中  高中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）  大專或大學(xué)  碩士及以上  不詳職    業(yè)：  學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、  教師、  保育員及保姆、  餐飲食品業(yè)、  商業(yè)服務(wù)、  醫(yī)務(wù)人員、  工人農(nóng)民工  農(nóng)民  牧民  漁（船）民  干部職員  離退人員  家務(wù)及待業(yè)  其他           不詳婚姻狀況：  未婚  初婚  再婚  同居  離婚  喪偶孕產(chǎn)情況：     孕次     產(chǎn)次     現(xiàn)有子女?dāng)?shù)既往不良妊娠結(jié)局：  無、  自然流產(chǎn)   次、  死胎   次、  死產(chǎn)   次、  早產(chǎn)   次、  出生缺陷    胎、  其他本次妊娠末次月經(jīng)時間：           年     月     日；預(yù)產(chǎn)期：           年     月     日；初檢孕周：     周現(xiàn)住址（詳細）：      省        市        縣（區(qū)）            鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）            村         （門牌號）戶口所在地：         省        市        縣（區(qū)）            鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）            村         （門牌號）工作單位：                                         聯(lián)系電話（非必填）：二、孕產(chǎn)婦梅毒感染相關(guān)情況既往是否診斷為梅毒感染：   否   是，診斷時間：           年     月     日、  不詳本次診斷梅毒感染時期：  孕期（     孕周）  產(chǎn)時  產(chǎn)后  其他_____________本次診斷梅毒感染時間：           年     月     日本次梅毒診斷分期為：   隱性   一期   二期   三期   不詳最可能的梅毒感染途徑：  性傳播  血液傳播  母嬰傳播  不詳  其他_________________丈夫/性伴目前的梅毒感染狀況：   未檢測、   未感染、   感染、   檢測結(jié)果不詳、   是否檢測不詳（填寫“未檢測”、“未感染”、“結(jié)果不詳”或“是否檢測不詳”，跳至“三”）丈夫/性伴的梅毒診斷時間：            年     月     日、  不詳三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒實驗室診斷依據(jù)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗方法及時間：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）滴度結(jié)果： 1：   ，檢測時間：           年     月     日甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）滴度結(jié)果： 1：   ，檢測時間：           年     月     日其他________________________滴度結(jié)果： 1：   ，檢測時間：           年     月     日梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗方法及時間：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）檢測時間：           年     月     日酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測時間：           年     月     日免疫層析法-快速檢測（RT）檢測時間：           年     月     日其他_______________________檢測時間：           年     月     日梅毒螺旋體IgM抗體檢測：未檢測    檢測陽性    檢測陰性檢測時間：           年     月     日暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：未檢測    檢測（檢測到梅毒螺旋體：  否    是）檢測時間：           年     月     日報告單位（蓋章）：                                         報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：                                                填報日期：           年     月     日備注（非必填）：孕產(chǎn)婦編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□兒童編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生新生兒登記卡?。ㄗ灾螀^(qū)、市）            縣（市、區(qū)）          醫(yī)院（婦幼保健院）孕產(chǎn)婦姓名：              身份證號：                                                         聯(lián)系電話：現(xiàn)住址（詳細）：      省        市        縣（區(qū)）            鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）            村         （門牌號）；一、孕產(chǎn)婦本次妊娠及分娩情況妊娠結(jié)局：  分娩  自然流產(chǎn)（孕周：     周）  人工終止妊娠（終止妊娠孕周：     周）  其他是否失訪：  未失訪  已失訪（失訪時期：      孕周或產(chǎn)后   周）孕產(chǎn)期異常情況（可多選）：  未發(fā)生  胎膜早破  產(chǎn)后出血  乙肝感染  HIV感染  其他本次妊娠的末次月經(jīng)時間：           年     月     日分娩日期：           年     月     日，分娩孕周      周+  天分娩方式：  自然分娩  陰道助產(chǎn)  擇期剖宮產(chǎn)  急診剖宮產(chǎn)  不詳分娩胎數(shù)：  單胎  雙胎  三胎  其他孕產(chǎn)婦結(jié)局：  存活  死亡，死亡原因                                  不詳圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：  活產(chǎn)  死胎  死產(chǎn)  七天內(nèi)死亡  不詳圍產(chǎn)兒異常情況（可多選）：  無  早產(chǎn)或低出生體重  新生兒肺炎  新生兒窒息  出生缺陷          其他二、孕產(chǎn)婦梅毒藥物應(yīng)用情況：    未用藥、    用藥（選擇“未用藥”跳至“三”）第一個療程開始時間：           年     月     日，藥物：  普魯卡因青霉素G  芐星青霉素G  頭孢曲松  紅霉素  其他每日用量        .  （萬U/次或g/日），結(jié)束療程時間：           年     月     日，不詳第二個療程       否、  是開始時間：           年     月     日，藥物：  普魯卡因青霉素G  芐星青霉素G  頭孢曲松  紅霉素  其他每日用量        .  （萬U/次或g/日），結(jié)束療程時間：           年     月     日，不詳第三個療程       否、  是開始時間：           年     月     日，藥物：  普魯卡因青霉素G  芐星青霉素G  頭孢曲松  紅霉素  其他每日用量        .  （萬U/次或g/日），結(jié)束療程時間：           年     月     日，不詳三、孕產(chǎn)婦本次分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測：  未檢測、    檢測快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）陰性、   陽性，滴度：1：   ，檢測時間：            年     月     日甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）陰性、   陽性，滴度：1：   ，檢測時間：            年     月     日其他陰性、   陽性，滴度：1：   ，檢測時間：            年     月     日四、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生新生兒情況兒童姓名：                    性別：  男  女     出生體重：           克      出生身長：      .  厘米（一）存活情況：   存活   死亡，死亡原因       ，死亡時間：           年     月     日（二）所生嬰兒出生后的梅毒檢測方法：非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測（可多選）：    未檢測、   檢測快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）陰性、   陽性，滴度：1：   ，檢測時間：            年     月     日甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）陰性、   陽性，滴度：1：   ，檢測時間：            年     月     日其他________________________陰性、   陽性，滴度：1：   ，檢測時間：            年     月     日梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測（可多選）：      未檢測、   檢測梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）陰性、   陽性，               檢測時間：            年     月     日酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）陰性、   陽性，               檢測時間：            年     月     日免疫層析法-快速檢測（RT）陰性、   陽性，               檢測時間：            年     月     日其他________________________陰性、   陽性，               檢測時間：            年     月     日梅毒螺旋體IgM抗體檢測：未檢測    檢測陽性    檢測陰性檢測時間：           年     月     日暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：未檢測    檢測（檢測到梅毒螺旋體：  否    是）檢測時間：           年     月     日（三）相關(guān)癥狀（多選）：  未發(fā)現(xiàn)  水泡-大皰，紅斑，丘疹，扁平濕疣  鼻炎或喉炎  全身性淋巴結(jié)腫大骨髓炎，骨軟骨炎及骨膜炎  貧血  肝脾腫大  不詳  其他（四）是否接受預(yù)防性治療：  否、  是（選“否”，跳至“（五）兒童梅毒感染診斷情況”）預(yù)防性治療的藥物名稱：  芐星青霉素G   其他     ；劑量用量   .  （萬U/kg）預(yù)防性治療開始時間：           年     月     日 距分娩時間：     天     小時     分（五）新生兒梅毒感染情況：   診斷先天梅毒、  繼續(xù)隨訪待診斷（選擇“繼續(xù)隨訪待診斷”，跳至“八”）（六）新生兒診斷為先天梅毒的依據(jù)：（可多選）出生時非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性，且滴度大于等于母親分娩前滴度的4倍，梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性；皮膚黏膜損害或組織標(biāo)本暗視野顯微鏡（或鍍銀染色）檢測到梅毒螺旋體；梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性。（七）診斷為先天梅毒的新生兒是否接受治療：  否     是（八）備注（非必填）：報告單位（蓋章）：                                   報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：                                          填報日期：           年     月     日備注孕產(chǎn)婦編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□兒童編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–Ⅲ、梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童隨訪登記卡?。ㄗ灾螀^(qū)、市）            縣（市、區(qū)）            醫(yī)院（婦幼保健院）孕產(chǎn)婦姓名：                    身份證號：                                                       ：現(xiàn)住址（詳細）：         省          市         縣（區(qū)）           鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）           村         （門牌號）；兒童姓名：            性別：  男、  女     出生日期：           年     月     日    聯(lián)系電話：兒童月齡：      月      隨訪日期：           年     月     日             隨訪人姓名：（一）隨訪情況：  未隨訪、   隨訪、   已失訪，失訪原因            （兒童在滿21月齡前不報告失訪）（二）存活情況：  存活、     死亡，死亡原因              ，死亡時間：           年     月     日（三）生長發(fā)育：體重：  不詳、        .      千克，   年齡別體重評價：  下、  中、  上身長：  不詳、        .   厘米，   年齡別身長評價：  下、  中、  上身長別體重評價：  下、  中、  上（四）喂養(yǎng)方式：  母乳喂養(yǎng)、  人工喂養(yǎng)、  混合喂養(yǎng)、  其他（五）相關(guān)癥狀或疾?。啥噙x）：未發(fā)現(xiàn)  水泡-大皰，紅斑，丘疹，扁平濕疣  鼻炎或喉炎  全身性淋巴結(jié)腫大、  骨髓炎，骨軟骨炎及骨膜炎  病理性黃疸上呼吸道感染  腹瀉  肺炎  貧血、  肝脾腫大  佝僂病  中重度營養(yǎng)不良  不詳  其他（六）梅毒檢測方法：非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測（可多選）：    未檢測、   檢測快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）陰性、   陽性，滴度：1：   ，檢測時間：            年     月     日甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）陰性、   陽性，滴度：1：   ，檢測時間：            年     月     日其他________________________陰性、   陽性，滴度：1：   ，檢測時間：            年     月     日梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測（可多選）：      未檢測、   檢測梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）陰性、   陽性，              檢測時間：            年     月     日酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）陰性、   陽性，              檢測時間：            年     月     日免疫層析法-快速檢測（RT）陰性、   陽性，              檢測時間：            年     月     日其他________________________陰性、   陽性，              檢測時間：            年     月     日梅毒螺旋體IgM抗體檢測：未檢測    檢測陽性    檢測陰性檢測時間：           年     月     日暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：未檢測    檢測（檢測到梅毒螺旋體：  否    是）檢測時間：           年     月     日（七）兒童梅毒感染狀態(tài)：診斷先天梅毒（繼續(xù)填寫“八、九、十”）、   排除梅毒感染、   繼續(xù)隨訪待診斷、   其它（八）先天梅毒診斷依據(jù)（可多選）（系統(tǒng)中彈出框提示）出生時不能診斷先天梅毒的兒童，任何一次隨訪中非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗滴度上升，且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性；出生時不能診斷先天梅毒的兒童，任何一次隨訪中非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗由陰轉(zhuǎn)陽，且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性；18月齡前不能診斷先天梅毒的兒童，18月齡后梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗仍陽性；皮膚黏膜損害或組織標(biāo)本暗視野顯微鏡（或鍍銀染色）檢測到梅毒螺旋體；梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性。（九）先天梅毒診斷時間：            年     月     日（十）診斷為先天梅毒的兒童是否接受治療：  否     是（十一）備注（非必填）：報告單位（蓋章）：                                   報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：                                          填報日期：           年     月     日備注四、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女登記卡（保密）填卡說明（一）本登記卡中，未標(biāo)明“非必填”的項目均為必須填寫項（跳轉(zhuǎn)項目除外）。（二）本登記卡中，未標(biāo)明“多選”的選擇題，一律為“單選”。（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位時，則月份或日期的第1位填“0”。月份、日期均不詳時，填寫“07”月“01”日；已知年份、月份，僅日期不詳時，填寫“15”日。（四）編   號：第一部分，6位，行政區(qū)劃代碼，按國家統(tǒng)計局公布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；第二部分，3位，醫(yī)院助產(chǎn)機構(gòu)編碼，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局統(tǒng)一編制；第三部分，4位，填報年度編碼，填寫填報所屬年份；第四部分，3位，個人順序編碼，按每個醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)填報順序依次編碼。每個婚檢婦女、每個孕產(chǎn)婦的每一次妊娠須對應(yīng)一個唯一的編號。（五）?。▍^(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請據(jù)實填寫，注意與編碼第一、二、三部分內(nèi)容一致。表3–Ⅰ 艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡一、基本情況姓    名：請?zhí)顚懓滩〔《靖腥驹挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的姓名，與身份證（或戶口本、軍官證等有效證件）上的姓名一致。身份證號：必須填寫，既可填寫18位身份證號碼，也可填寫15位身份證號碼。如果確實無法獲得身份證號，則：前6位填寫填報縣（市、區(qū)）的行政區(qū)劃代碼；第7-10位填寫出生年份；第11-12位填寫出生月份；第13-14位填寫出生日期；第15-18位填寫：自9999開始依次逆序編寫，如9999，9998，9997等。出生日期：請?zhí)顚懝珰v出生的年月日。如確實無法獲得，請?zhí)顚懼軞q。民   族：請在相應(yīng)民族前劃“√”。如選擇其他，請詳細說明。文化程度：請在相應(yīng)文化程度前劃“√”。文化程度是指孕產(chǎn)婦/婦女接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或與現(xiàn)有文化水平相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。文盲/半文盲：指不識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條的人；小學(xué)：指接受最高一級教育為小學(xué)程度的畢業(yè)、肄業(yè)生，也包括沒有上過小學(xué)，但識字超過1500個，能閱讀通俗書報，能寫便條，達到掃盲標(biāo)準(zhǔn)的人；初中：指接受最高一級教育為初中程度的畢業(yè)、肄業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于初中的，填寫“初中”；高中：指接受最高一級教育為普通高中、職業(yè)高中及中專程度的畢業(yè)、肄業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于高中的，填寫“高中”；大?；虼髮W(xué)：指接受最高一級教育為大學(xué)專科或本科的畢業(yè)、肄業(yè)及在校生，通過自學(xué)經(jīng)過國家統(tǒng)一舉辦的自學(xué)考試取得大學(xué)?？苹虮究谱C書的，也填寫“大?；虼髮W(xué)”；碩士及以上：指接受最高一級教育為碩士研究生及以上的畢業(yè)及在校生。職   業(yè)：請在相應(yīng)職業(yè)前劃“√”。婚姻狀況：請?zhí)顚懕敬谓邮茴A(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)時的婚姻狀況。未婚指從未結(jié)過婚。初婚指第一次結(jié)婚；再婚指離婚或喪偶后再次結(jié)婚。同居指未辦理國家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活。離婚指因各種原因，夫妻雙方已解除婚姻關(guān)系者并且未再婚。喪偶指配偶去世未再婚。孕產(chǎn)情況：孕次：填寫所有的妊娠次數(shù)（含本次）；產(chǎn)次，填寫既往滿28周后妊娠終止的次數(shù)，不考慮妊娠終止方式及妊娠結(jié)局（不含本次）。現(xiàn) 住 址：請詳細填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女現(xiàn)居住地址，具體到門牌號。戶口所在地：請詳細填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女的戶口所在地址，具體到門牌號。工作單位：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的工作單位名稱，如果沒有工作單位，請?zhí)顚憽盁o”。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的聯(lián)系方式。孕產(chǎn)婦/婦女屬于：請在相應(yīng)的類別前劃“√”，用于標(biāo)識孕產(chǎn)婦/婦女現(xiàn)住地址與醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)所在轄區(qū)的關(guān)系。二、艾滋病病毒感染相關(guān)情況明確艾滋病病毒感染時期：經(jīng)補充試驗被確認(rèn)感染艾滋病病毒的時期。若選擇其他，請具體說明。明確艾滋病病毒感染具體時間：盡可能填寫孕產(chǎn)婦/婦女經(jīng)補充試驗被確認(rèn)感染艾滋病病毒的具體時間。月份不詳時，填寫“07”月。日期不詳時，填寫“15”日。本次妊娠前是否已知HIV感染（僅感染孕產(chǎn)婦填寫）：請在相應(yīng)選項前劃“√”。如在本次妊娠前已知HIV感染者，請計算本次妊娠為診斷HIV感染后的第幾次妊娠。最可能的艾滋病病毒感染途徑：根據(jù)艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婦女的高危行為和危險因素判斷其可能性最大的感染途徑。若選擇其他，請具體說明。注射毒品：包括靜脈或肌肉等注射毒品，特別是有過共用注射器經(jīng)歷的，不包括單純口吸、鼻吸等不刺破皮膚、粘膜的吸毒方式。性 傳 播：指通過與異性之間的性接觸傳播。采血（漿）：指獻血/血漿等。輸血/血制品：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。母嬰傳播：指艾滋病感染孕產(chǎn)婦通過妊娠、分娩、母乳喂養(yǎng)等過程使其所生兒童被感染。職業(yè)暴露：指實驗室、醫(yī)護、預(yù)防保健等有關(guān)人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚傳播。不    詳：指感染途徑無法判斷。其    他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的接觸史。如在此選項前劃“√”，應(yīng)在后面空白處進行說明。相關(guān)危險行為：可多選，請在適合的選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。與HIV感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被確認(rèn)為艾滋病病毒抗體陽性。多 性 伴：指非商業(yè)性的有一個或多個非婚異性性伴。商業(yè)性行為：指賣淫或嫖娼性行為。注射吸毒：同前所述。有償采供血：指有償?shù)孬I（供）血或血漿。輸血或使用血制品：同前所述。紋身或穿耳等身體刺傷：指紋身或穿耳等使用銳器刺傷皮膚的行為。意外傷害：指可能造成感染的意外的傷害。職業(yè)暴露：同前所述。醫(yī)源性感染：因為就醫(yī)、就診（包括手術(shù)、口腔、內(nèi)窺鏡等所有侵入性操作和各類手術(shù)）而受到感染。不    詳：指危險行為無法判斷。其    他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的危險行為。如在此選項前劃“√”，應(yīng)在后面空白處進行說明。三、丈夫/性伴情況姓    名：丈夫或性伴的姓名。如丈夫及性伴超過1人，可另附該張表格上報。出生日期：請盡可能填寫丈夫或性伴的出生日期。如確實無法獲得，請?zhí)顚憣嵶隳挲g。民   族：請在相應(yīng)的民族前劃“√”。如選擇其他，請詳細說明。文化程度：請在相應(yīng)文化程度前劃“√”。具體說明同前。職   業(yè)：請在相應(yīng)職業(yè)前劃“√”。HIV檢測情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。選擇不詳或未檢測者跳到“相關(guān)危險行為（多選）”處。盡可能填寫其明確感染時間，具體說明同前。最可能的艾滋病病毒感染途徑：請在相應(yīng)感染途徑前劃“√”。具體說明同前。其中，異性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。同性傳播：指通過與同性之間的性接觸傳播。相關(guān)危險行為：可多選，請在相應(yīng)選項前劃“√”。具體說明同前。其中，多性伴：指非商業(yè)性的有一個或多個非婚異性/同性性伴。同性性行為：指與同性之間的性行為。四、本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)情況本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的時期：請根據(jù)本次接受服務(wù)的時期，在相應(yīng)選項前劃“√”。若婚前檢查的婦女懷孕，則按孕婦登記，在“孕期”選項前劃“√”，按孕婦要求填報相關(guān)個案登記卡。艾滋病檢測前咨詢情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。艾滋病檢測后咨詢情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本登記卡的日期。備    注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。婚檢婦女完成本登記卡即結(jié)案。表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡姓   名：請?zhí)顚懓滩〔《靖腥驹挟a(chǎn)婦的姓名，與表3–Ⅰ的姓名一致。身份證號：與表3–Ⅰ的身份證號一致。一、本次妊娠及孕產(chǎn)期保健情況本次妊娠末次月經(jīng)時間：請?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時間指最后一次月經(jīng)來潮的第一天。預(yù) 產(chǎn) 期：請根據(jù)本次妊娠末次月經(jīng)時間計算并填寫預(yù)產(chǎn)期。預(yù)產(chǎn)期計算公式：末次月經(jīng)第一天的月份數(shù)減3（或月份數(shù)≤3時加9），日期數(shù)加7即為預(yù)產(chǎn)期的日期。應(yīng)用公歷日期計算。初檢孕周：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦第一次接受孕產(chǎn)期保健的時間。孕周自本次妊娠末次月經(jīng)時間開始計算。妊娠結(jié)局：請在相應(yīng)選項前劃“√”。分娩指妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物從母體娩出。自然流產(chǎn)指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，無人為因素情況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，人為干預(yù)的妊娠終止。如選擇其他，請詳細說明。是否失訪：請在相應(yīng)選項前劃“√”。失訪時期請?zhí)顚懽詈笠淮坞S訪時的孕周或產(chǎn)后周數(shù)。妊娠結(jié)局為“自然流產(chǎn)”、“人工終止妊娠”或“其他”者，不必填寫本登記卡的其余部分，填寫完“是否失訪”后，跳至“報告單位”處，并結(jié)案。孕產(chǎn)期異常情況（多選）：請在相應(yīng)選項前劃“√”，疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷。若選擇其他，請具體說明。分娩方式：請在相應(yīng)選項前劃“√”。自然分娩指胎兒經(jīng)陰道自然娩出的分娩方式；陰道助產(chǎn)指在第二產(chǎn)程宮口開全后，對不能從陰道自然娩出的產(chǎn)婦，運用器械協(xié)助產(chǎn)婦將胎兒娩出的分娩方式；擇期剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)前的剖宮產(chǎn)；急診剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)以后的剖宮產(chǎn)。分娩時間：指胎兒娩出的時間。陰道產(chǎn)填寫總產(chǎn)程。孕周以及總產(chǎn)程的計算同前所述。分娩地點：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。產(chǎn)科操作：請在相應(yīng)選項前劃“√”，若選擇其他，請詳細說明。會陰裂傷：請在相應(yīng)選項前劃“√”。分娩胎數(shù)：請在相應(yīng)選項前劃“√”，若選擇其他，請詳細說明。孕產(chǎn)婦結(jié)局：請在相應(yīng)選項前劃“√”。死亡原因請按照“居民死亡醫(yī)學(xué)證明書”要求填寫直接致死疾病名稱。以下涉及多胎圍產(chǎn)兒及嬰兒的信息，可另附該表上報。圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：請在相應(yīng)選項前劃“√”?；町a(chǎn)指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時，有過四種生命現(xiàn)象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動）之一者；死胎指，妊娠28周后胎兒在子宮內(nèi)死亡；死產(chǎn)指，胎兒在娩出過程中死亡；新生兒七天內(nèi)死亡（即早期新生兒死亡）指，活產(chǎn)兒在出生后未滿7天死亡。若發(fā)生七天內(nèi)死亡，則無需在“活產(chǎn)”選項前劃“√”。圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：請在相應(yīng)選項前劃“√”。疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷，包括早產(chǎn)或低出生體重、新生兒肺炎（包括于宮內(nèi)、分娩過程中感染的吸入性肺炎，以及于出生后7天內(nèi)感染的新生兒早發(fā)型肺炎）、新生兒窒息、出生缺陷。若選擇出生缺陷，請?zhí)顚懢唧w缺陷類型，若選擇其他，請詳細說明。隨訪情況：請根據(jù)孕期隨訪次數(shù)填寫相應(yīng)的數(shù)字。如果沒有隨訪，請?zhí)顚憽?0”或“0”。二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況請根據(jù)孕產(chǎn)婦應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。若“未用藥”，跳至“三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況”處。開始用藥時間：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若孕期開始用藥，請?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，孕周的計算同前所述。孕期指妊娠至臨產(chǎn)前；產(chǎn)時指臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束（胎兒胎盤娩出），若分娩方式為“擇期剖宮產(chǎn)”，則從剖宮產(chǎn)前2小時開始計算；產(chǎn)后指分娩結(jié)束以后。藥物名稱：請?zhí)顚憫?yīng)用藥物的3位縮寫名稱，注意填寫每一個用藥時期具體應(yīng)用藥物的名稱，而不是填寫整個孕期、產(chǎn)時及產(chǎn)后用藥方案中的所有藥物。常用藥物縮寫包括：齊多夫定—AZT，奈韋拉平—NVP，拉米夫定—3TC，克力芝— LPV/r，替諾福韋— TDF ，依非韋倫—EFV等。分孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后三個時期填寫，各時期說明如前所述。漏服情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。分孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后三個時期（各時期說明同前所述）填寫，若有漏服，請?zhí)顚懺摃r期具體漏服的總次數(shù)。停止用藥情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若已停藥，請?zhí)顚懢唧w停藥時間，各時期說明及孕周的計算同前所述。三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況請根據(jù)孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。若“未用藥”，跳至“四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況”處。開始用藥時間：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若孕期開始用藥，請?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，孕周的計算同前所述。孕期指妊娠至臨產(chǎn)前；產(chǎn)時指臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束（胎兒胎盤娩出），若分娩方式為“擇期剖宮產(chǎn)”，則從剖宮產(chǎn)前2小時開始計算；產(chǎn)后指分娩結(jié)束以后。停止用藥情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若已停藥，請?zhí)顚懢唧w停藥時間，各時期說明及孕周的計算同前所述。四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況請根據(jù)孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期檢測情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。檢測孕周/時間：填寫相應(yīng)的數(shù)字。孕周的計算同前所述。檢測結(jié)果：請按照本登記卡要求的檢測結(jié)果單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。某項未進行檢測的，請以“/”填寫。梅毒、乙肝及丙肝的檢測情況及檢測結(jié)果，請在相應(yīng)選項前劃“√”。五、新生嬰兒情況如分娩多個新生嬰兒，請另附該表分別填報。姓    名：請?zhí)顚懜腥井a(chǎn)婦分娩嬰兒的姓名，與“出生醫(yī)學(xué)證明”的姓名一致。如果尚未取名，請描述為“感染產(chǎn)婦姓名+之子/女”。性    別：請在相應(yīng)性別前劃“√”。如果兩性畸形，選擇顯性的那個性別。出生日期：請?zhí)顚憢雰撼錾墓珰v日期。出生體重：請?zhí)顚懴鄳?yīng)數(shù)值，出生體重指嬰兒出生1小時內(nèi)的體重，單位為“克”。出生身長：請?zhí)顚憢雰撼錾?小時內(nèi)的身長厘米數(shù)值。隨訪情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。其中，未隨訪包括:1、醫(yī)務(wù)人員未主動提供隨訪服務(wù)；2、醫(yī)務(wù)人員主動提供隨訪服務(wù)，但未聯(lián)系到隨訪對象。存活情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若新生嬰兒死亡，請按照“居民死亡醫(yī)學(xué)證明書”填寫要求填寫直接致死疾病名稱。預(yù)防接種情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。六、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況如分娩多個新生嬰兒，請另附該表分別填報。請根據(jù)新生嬰兒應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。若“未用藥”，跳至“報告單位（蓋章）”處。開始/停止用藥時間：請?zhí)顚懴鄳?yīng)的公歷日期。藥物名稱：請?zhí)顚憫?yīng)用藥物的3位縮寫名稱。常用藥物縮寫如前所述。漏服情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若有漏服，請?zhí)顚懢唧w漏服的總次數(shù)。報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本登記卡的日期。備    注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡要求在兒童滿1、3、6、9、12和18個月時為艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/母親及所生兒童提供隨訪服務(wù)，每次隨訪填寫一張本卡。孕產(chǎn)婦編號：請?zhí)顚懓滩「腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的編號，注意與表3–Ⅰ、表3–Ⅱ艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦的編號一致。兒童編號：前4段編號（即編號的前16位）與艾滋病感染孕產(chǎn)婦/母親編號一致。最后1位按本次分娩嬰兒出生的次序填寫：若為單胎，填“1”；若為多胎，則第一胎嬰兒填“1”、第二胎嬰兒填“2”，以此類推。孕產(chǎn)婦姓名：請?zhí)顚懓滩「腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的姓名，與表3–Ⅰ、表3–Ⅱ艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦的姓名一致。身份證號：請?zhí)顚懓滩「腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的身份證號，與表3–Ⅰ、表3–Ⅱ艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦身份證號一致。兒童姓名：請?zhí)顚憙和男彰?。具體填寫方法同前所述。性    別：請在相應(yīng)選項前劃“√”，具體填寫方法同前所述。出生日期：請?zhí)顚憢雰撼錾墓珰v日期，與表3–Ⅱ嬰兒出生日期一致。民    族：填寫方法同前所述。現(xiàn) 住 址：填寫方法同前所述。聯(lián)系電話：填寫方法同前所述。隨訪日期：請?zhí)顚戇M行隨訪的日期。兒童月齡：請?zhí)顚戨S訪時嬰兒的實足月齡。隨訪人姓名：請?zhí)顚戨S訪人姓名。一、感染婦女情況隨訪情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。如已失訪，請?zhí)顚懯гL原因。存活情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”，具體填寫方法同前所述。轉(zhuǎn)介服務(wù)：請在相應(yīng)選項前劃“√”。如果提供了轉(zhuǎn)介服務(wù)，請具體說明轉(zhuǎn)介原因及轉(zhuǎn)介機構(gòu)。避孕情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他避孕方法，請具體說明。二、兒童情況隨訪情況：填寫方法同前所述。如在兒童滿18月齡后的3個月內(nèi)連續(xù)隨訪3次均未隨訪到任何信息，則報告已失訪，并填寫失訪原因。存活情況：填寫方法同前所述。轉(zhuǎn)介服務(wù)：填寫方法同前所述。生長發(fā)育：請按登記卡單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。年齡別體重、年齡別身長及身長別體重的評價按照世界衛(wèi)生組織兒童生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)進行。年齡別體重、年齡別身長及身長別體重若低于2個標(biāo)準(zhǔn)差（<–2s），評價為下；在上、下2個標(biāo)準(zhǔn)差之間，（≥–2s ~ < 2s），評價為中；等于或高于2個標(biāo)準(zhǔn)差（≥2s），評價為上。喂養(yǎng)方式：請在相應(yīng)選項前劃“√”。純母乳喂養(yǎng)指，只用母乳喂養(yǎng)嬰兒，除維生素、微量元素制劑或藥物外，不給嬰兒任何其他液體或固體狀食物（包括水）；人工喂養(yǎng)指，完全采用配方奶、獸乳或其他母乳替代品喂哺嬰兒；混合喂養(yǎng)指，以母乳喂哺嬰兒，但同時還以其他液體或固體狀食物（包括水、配方奶、其他獸乳或母乳替代品等）喂哺嬰兒；其他指隨訪期間嬰兒的喂養(yǎng)方式發(fā)生改變，請具體說明由何種喂養(yǎng)方式轉(zhuǎn)變成何種喂養(yǎng)方式以及每種喂養(yǎng)方式持續(xù)的時間。輔食添加：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若已添加，請?zhí)顚戦_始添加的實足月齡，填報一次即可。疾病情況（多選）：請在相應(yīng)選項前劃“√”，疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷。若選擇其他，請具體填寫疾病的名稱。相關(guān)癥狀（多選）：請根據(jù)兒童家屬主訴及查體所見，在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。預(yù)防接種情況：請根據(jù)兒童預(yù)防接種史的情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。如接種了其他疫苗，請詳細描述。如果嬰兒預(yù)防接種疫苗的種類不同于國家免疫規(guī)劃中疫苗的種類，請詳細說明。例如，如果嬰兒接種了滅活的脊髓灰質(zhì)炎疫苗，需要詳細說明。HIV檢測：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若在本隨訪階段中多次檢測，請?zhí)顚戇@個時期第一個檢測方法的具體日期。若未檢測，跳至“（十三）預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明。HIV檢測結(jié)果：請將本隨訪階段中更高級別檢測的結(jié)果在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。HIV檢測方法（可多選）：請在相應(yīng)選項前劃“√”。12月齡前嬰兒HIV感染早期診斷檢測及12~18月齡間進行的核酸檢測歸為“早期核酸檢測”；18月齡及以上的核酸檢測歸為“補充試驗”。若選擇其他，請具體說明。預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明：請在相應(yīng)選項前劃“√”。如已停藥，請?zhí)顚懲Ｋ帟r間和停藥原因。備    注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。如果嬰兒為母乳喂養(yǎng)，且持續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物，請在此處填寫是否仍在用藥、藥物漏服情況及停藥時間。報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本登記卡的日期。五、梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡填卡說明（一）本登記卡中，未標(biāo)明“非必填”的項目均為必須填寫項（跳轉(zhuǎn)項目除外）。（二）本登記卡中，未標(biāo)明“多選”的選擇題，一律為“單選”。（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位時，則月份或日期的第1位填“0”。月份、日期均不詳時，填寫“07”月“01”日；已知年份、月份，僅日期不詳時，填寫“15”日。（四）編    號：第一部分，6位，行政區(qū)劃代碼，按國家統(tǒng)計局公布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；第二部分，3位，醫(yī)院助產(chǎn)機構(gòu)編碼，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局統(tǒng)一編制；第三部分，4位，填報年度編碼，填寫填報所屬年份；第四部分，3位，個人順序編碼，按每個醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)填報順序依次編碼。每個孕產(chǎn)婦的每一次妊娠須對應(yīng)一個唯一的編號。（五）省（自治區(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請據(jù)實填寫，注意與編碼第一、二、三部分內(nèi)容一致。表4–Ⅰ  梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡一、基本情況姓    名：請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦的姓名，與身份證（或戶口本、軍官證等有效證件）上的姓名一致。身份證號：必須填寫，既可填寫18位身份證號碼，也可填寫15位身份證號碼。如果確實無法獲得身份證號，則：前6位填寫填報縣（市、區(qū)）的行政區(qū)劃代碼；第7-10位填寫出生年份；第11-12位填寫出生月份；第13-14位填寫出生日期；第15-18位填寫：自9999開始依次逆序編寫，如9999，9998，9997等。出生日期：請?zhí)顚懝珰v出生的年月日。如確實無法獲得，請?zhí)顚懼軞q。民    族：請在相應(yīng)民族前劃“√”。如選擇其他，請詳細說明。文化程度：請在相應(yīng)文化程度前劃“√”。文化程度是指孕產(chǎn)婦/婦女接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或與現(xiàn)有文化水平相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。文盲/半文盲：指不識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條的人；小學(xué)：指接受最高一級教育為小學(xué)程度的畢業(yè)、肄業(yè)生，也包括沒有上過小學(xué)，但識字超過1500個，能閱讀通俗書報，能寫便條，達到掃盲標(biāo)準(zhǔn)的人；初中：指接受最高一級教育為初中程度的畢業(yè)、肄業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于初中的，填寫“初中”；高中：指接受最高一級教育為普通高中、職業(yè)高中及中專程度的畢業(yè)、肄業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于高中的，填寫“高中”；大專或大學(xué)：指接受最高一級教育為大學(xué)?？苹虮究频漠厴I(yè)、肄業(yè)及在校生，通過自學(xué)經(jīng)過國家統(tǒng)一舉辦的自學(xué)考試取得大學(xué)?？苹虮究谱C書的，也填寫“大?；虼髮W(xué)”；碩士及以上：指接受最高一級教育為碩士研究生及以上的畢業(yè)及在校生。職    業(yè)：請在相應(yīng)職業(yè)前劃“√”。婚姻狀況：請?zhí)顚懕敬谓邮茴A(yù)防梅毒母嬰傳播服務(wù)時的婚姻狀況。未婚指從未結(jié)過婚。初婚指第一次結(jié)婚；再婚指離婚或喪偶后再次結(jié)婚。同居指未辦理國家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活。離婚指因各種原因，夫妻雙方已解除婚姻關(guān)系者并且未再婚。喪偶指配偶去世未再婚。孕產(chǎn)情況：孕次：填寫所有的妊娠次數(shù)（含本次）；產(chǎn)次，填寫既往滿28周后妊娠終止的次數(shù)，不考慮妊娠終止方式及妊娠結(jié)局（不含本次）。既往不良妊娠結(jié)局：填寫孕產(chǎn)婦既往經(jīng)歷的不良妊娠結(jié)局次（胎）數(shù)，包括自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)和出生缺陷等，如有其他情況，請注明。本次妊娠末次月經(jīng)時間：請?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時間指最后一次月經(jīng)來潮的第一天。預(yù) 產(chǎn) 期：請根據(jù)本次妊娠末次月經(jīng)時間計算并填寫預(yù)產(chǎn)期。預(yù)產(chǎn)期計算公式：末次月經(jīng)第一天的月份數(shù)減3（或月份數(shù)≤3時加9），日期數(shù)加7即為預(yù)產(chǎn)期的日期。應(yīng)用公歷日期計算。初檢孕周：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦第一次接受孕產(chǎn)期保健的時間。孕周自本次妊娠末次月經(jīng)時間開始計算。現(xiàn) 住 址：請詳細填寫孕產(chǎn)婦現(xiàn)居住地址，具體到門牌號，城鎮(zhèn)地址的“小區(qū)”等同于“村”。戶口所在地：請詳細填寫孕產(chǎn)婦的戶口所在地址，具體到門牌號，城鎮(zhèn)地址的“小區(qū)”等同于“村”。工作單位：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦的工作單位名稱，如果沒有工作單位，請?zhí)顚憽盁o”。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦的聯(lián)系方式。二、梅毒感染相關(guān)情況既往是否診斷為梅毒感染：“既往”是指孕產(chǎn)婦在本次妊娠的末次月經(jīng)前確認(rèn)感染，如診斷為梅毒感染，則填寫具體的診斷時間，若得不到診斷時間，請選擇“不詳”。本次診斷梅毒感染時期：分為孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后或其他，如在孕期診斷感染，請?zhí)顚懢唧w孕周。本次診斷梅毒感染時間：盡可能填寫孕產(chǎn)婦被確診感染梅毒的具體時間。月份不詳時，填寫“07”月。日期不詳時，填寫“15”日。本次梅毒診斷分期：分為隱性梅毒、一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒或不詳。最可能的梅毒感染途徑：根據(jù)梅毒感染孕產(chǎn)婦的高危行為和危險因素判斷其可能性最大的感染途徑。若選擇其他，請具體說明。性 傳 播：指通過與異性之間的性接觸傳播。血液傳播：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。母嬰傳播：指梅毒感染孕產(chǎn)婦通過妊娠、分娩等過程使其所生兒童被感染。不    詳：指感染途徑無法判斷。其    他：上述未列舉，但可能造成梅毒傳播的接觸史。如在此選項前劃“√”，應(yīng)在后面空白處進行說明。丈夫/性伴目前的梅毒感染狀態(tài)：請在相應(yīng)選項前劃“√”。選擇未檢測、未感染、檢測結(jié)果不詳，或是否檢測不詳者跳到“三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒實驗室診斷依據(jù)”處。丈夫/性伴的梅毒診斷時間：盡可能填寫其確診感染時間，具體說明同前。三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒診斷檢測情況非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗方法及時間：請根據(jù)本次接受非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗定量檢測的結(jié)果報告單，在相應(yīng)選項前劃“√”。試驗方法包括：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（簡稱RPR）、甲苯胺紅不加熱血清試驗（簡稱TRUST）、或其他檢測方法。同時填寫所選檢測方法的滴度結(jié)果和相應(yīng)的檢測時間。梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗實驗方法及時間：請根據(jù)本次接受梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗的檢測情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。檢測方法包括：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（簡稱TPPA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（簡稱ELISA）、免疫層析法-快速檢測（RT）或其他檢測方法，同時填寫所選檢測方法的檢測時間。梅毒螺旋體IgM抗體檢測：請在相應(yīng)的選項前劃“√”，并填寫檢測時間。暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：請在相應(yīng)的選項前劃“√”，并填寫檢測時間。報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本登記卡的日期。備    注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。表4–Ⅱ、梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生新生兒登記卡孕產(chǎn)婦編號：請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的編號，注意與表4–Ⅰ梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡的編號一致。兒童編號：前4段編號（即編號的前16位）與梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親編號一致。最后1位按本次分娩嬰兒出生的次序填寫：若為單胎，填“1”；若為多胎，則第一胎嬰兒填“1”、第二胎嬰兒填“2”，以此類推。梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童，每個兒童分別填報一張本登記卡。孕產(chǎn)婦姓名：請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦/母親的姓名，與表4–Ⅰ梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡的姓名一致。身份證號：請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦/母親的身份證號，與表4–Ⅰ梅毒感染孕產(chǎn)婦身份證號一致。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懩苈?lián)系到梅毒感染孕產(chǎn)婦的電話。現(xiàn) 住 址：填寫方法同前所述。一、孕產(chǎn)婦本次妊娠及分娩情況妊娠結(jié)局：請在相應(yīng)選項前劃“√”。分娩指妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物從母體娩出。自然流產(chǎn)指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，無人為因素情況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，人為干預(yù)的妊娠終止。如選擇自然流產(chǎn)或人工終止妊娠，請?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，如選擇其他妊娠結(jié)局，請詳細說明。是否失訪：請在相應(yīng)選項前劃“√”。失訪時期請?zhí)顚懽詈笠淮坞S訪時的孕周或產(chǎn)后周數(shù)。妊娠結(jié)局為“自然流產(chǎn)”、“人工終止妊娠”或“其他”者，不必填寫本登記卡的其余部分，填寫完“是否失訪”后，跳至“報告單位”處，并結(jié)案。孕產(chǎn)期異常情況：包括胎膜早破、產(chǎn)后出血、合并乙肝感染、合并HIV感染或其他情況。本次妊娠末次月經(jīng)時間：請?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時間指最后一次月經(jīng)來潮的第一天。分娩日期：指胎兒娩出的日期。分娩孕周：指胎兒娩出時孕產(chǎn)婦所處的孕周。分娩方式：請在相應(yīng)選項前劃“√”。自然分娩指胎兒經(jīng)陰道自然娩出的分娩方式；陰道助產(chǎn)指在第二產(chǎn)程宮口開全后，對不能從陰道自然娩出的產(chǎn)婦，運用器械協(xié)助產(chǎn)婦將胎兒娩出的分娩方式；擇期剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)前的剖宮產(chǎn)；急診剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)以后的剖宮產(chǎn)。分娩胎數(shù)：請在相應(yīng)選項前劃“√”，若選擇其他，請詳細說明。孕產(chǎn)婦結(jié)局：請在相應(yīng)選項前劃“√”。死亡原因請按照“居民死亡醫(yī)學(xué)證明書”要求填寫直接致死疾病名稱。圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：請在相應(yīng)選項前劃“√”?；町a(chǎn)指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時，有過四種生命現(xiàn)象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動）之一者；死胎指，妊娠28周后胎兒在子宮內(nèi)死亡；死產(chǎn)指，胎兒在娩出過程中死亡；新生兒七天內(nèi)死亡（即早期新生兒死亡）指，活產(chǎn)兒在出生后未滿7天死亡。若發(fā)生七天內(nèi)死亡，則無需在“活產(chǎn)”選項前劃“√”。圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：請在相應(yīng)選項前劃“√”。疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷，包括早產(chǎn)或低出生體重、新生兒肺炎（包括于宮內(nèi)、分娩過程中感染的吸入性肺炎，以及于出生后7天內(nèi)感染的新生兒早發(fā)型肺炎）、新生兒窒息、出生缺陷。若選擇出生缺陷，請?zhí)顚懢唧w缺陷類型，若選擇其他，請詳細說明。二、孕產(chǎn)婦梅毒藥物應(yīng)用情況請根據(jù)孕產(chǎn)婦應(yīng)用治療梅毒藥物的情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。若“未用藥”，跳至“三、孕產(chǎn)婦分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測”處。用藥詳細信息：第一個療程：填寫第一個療程開始用藥的時間（具體的年月日），在相應(yīng)的藥物名稱前劃“√”，填寫每日用量、以及本療程結(jié)束時間（具體的年月日）。第二個療程：填寫方法同第一個療程的填寫方法。第三個療程：填寫方法同前所述。通過上述用藥詳細信息的登記，可計算首個療程與最后一個療程的間隔、治療藥物種類和用藥時期分布等指標(biāo)，從而進一步判斷孕產(chǎn)婦是否接受了規(guī)范治療。三、孕產(chǎn)婦分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測孕產(chǎn)婦分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測：填寫梅毒感染孕產(chǎn)婦在分娩前或孕晚期接受非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測的情況，請在相應(yīng)的檢測方法前劃“√”。同時填寫所選檢測方法的定性結(jié)果、滴度結(jié)果及檢測時間，具體說明同前。四、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生新生兒情況姓    名：請?zhí)顚憙和男彰?，?yīng)與“出生醫(yī)學(xué)證明”的姓名一致。如果尚未取名，請描述為“感染孕產(chǎn)婦姓名+之子/女”。性    別：請在相應(yīng)性別前劃“√”。如果兩性畸形，選擇顯性的那個性別。出生體重：請?zhí)顚懴鄳?yīng)數(shù)值，出生體重指嬰兒出生1小時內(nèi)的體重，單位為“克”。出生身長：請?zhí)顚憢雰撼錾?小時內(nèi)的身長厘米數(shù)值。存活情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。如梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童已死亡，請?zhí)顚懰劳鲈蚣八劳鰰r間，要求填寫具體的年、月、日。所生嬰兒出生后的梅毒檢測方法：包括非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測、梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測、梅毒螺旋體IgM抗體檢測和暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測：填寫梅毒感染產(chǎn)婦所生嬰兒出生后接受非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗的情況，請在相應(yīng)的檢測方法前劃“√”。同時填寫所選檢測方法的滴度結(jié)果及檢測時間，具體說明同前。梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測：填寫梅毒感染產(chǎn)婦所生嬰兒出生后接受梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗的情況，請在相應(yīng)的檢測方法前劃“√”。同時填寫所選檢測方法的滴度結(jié)果及檢測時間，具體說明同前。梅毒螺旋體IgM抗體檢測：請在相應(yīng)的選項前劃“√”，并填寫檢測時間。暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：請在相應(yīng)的選項前劃“√”，并填寫檢測時間。相關(guān)癥狀（多選）：請根據(jù)兒童家屬主訴及查體所見，在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。是否接受進行預(yù)防性治療：請在相應(yīng)選項前劃“√”。兒童預(yù)防性治療指征：孕期未接受規(guī)范性治療，包括孕期未接受全程、足量的青霉素治療，或接受非青霉素方案治療，或在分娩前1個月內(nèi)才進行抗梅毒治療的孕產(chǎn)婦所生兒童；孕期接受過規(guī)范性治療，出生時非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍的兒童。若未接受預(yù)防性治療，則跳至“五、兒童梅毒感染診斷情況”。若接受了預(yù)防性治療，則填寫詳細的預(yù)防性治療藥物名稱、用藥劑量、預(yù)防性治療開始時間、以及距離分娩的時間等，如距離分娩時間的天數(shù)為個位數(shù)，則在天數(shù)前面的第一個空格內(nèi)填寫“0”，例如“07天”，若距分娩時間的具體“分”不詳，則填寫“00”。新生兒梅毒感染情況: 請在相應(yīng)選項前劃“√”。如“診斷先天梅毒”，則繼續(xù)回答“六、新生兒診斷為先天梅毒的依據(jù)”和“七、診斷為先天梅毒的兒童是否接受治療”，若選擇“繼續(xù)隨訪待診斷”則跳至“八、備注”處，根據(jù)情況補充說明相關(guān)信息，并填寫“報告人及報告單位信息”后完成表4-II。新生兒診斷為先天梅毒的依據(jù)（可多選）：請在相應(yīng)選項前劃“√”。診斷為先天梅毒的新生兒是否接受治療：請在相應(yīng)選項前劃“√”。備    注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本結(jié)案登記卡的日期。表4–III、梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童隨訪登記卡要求在兒童滿3、6、9、12、15和18個月時為梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童提供隨訪服務(wù)，每次隨訪填寫一張本卡，若兒童在某次隨訪過程中被診斷為先天梅毒感染或已明確排除感染，則填報完成同期對應(yīng)的隨訪登記卡后結(jié)案。孕產(chǎn)婦編號：請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦的編號，注意與表4–Ⅰ、II梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡的編號一致。兒童編號：前4段編號（即編號的前16位）與梅毒感染孕產(chǎn)婦編號一致。最后1位按本次分娩嬰兒出生的次序填寫：若為單胎，填“1”；若為多胎，則第一胎嬰兒填“1”、第二胎嬰兒填“2”，以此類推。梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童，每個兒童分別填報一張本登記卡。注意與表4–Ⅱ保持一致。孕產(chǎn)婦姓名：請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦的姓名，與表4–Ⅰ、II梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡的姓名一致。身份證號：請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦的身份證號，與表4–Ⅰ、II梅毒感染孕產(chǎn)婦身份證號一致。現(xiàn) 住 址：填寫方法同前所述。兒童姓名、性別與出生日期：與表4–Ⅱ保持一致聯(lián)系電話：請?zhí)顚懩軌蚵?lián)系到梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童的電話號碼兒童月齡：請?zhí)顚戨S訪時嬰兒的實足月齡。隨訪日期：請?zhí)顚戇M行隨訪的日期。隨訪人姓名：請?zhí)顚戨S訪人姓名。隨訪情況：填寫方法同前所述。如已失訪，請?zhí)顚懯гL原因（兒童在滿21月齡前不能報告失訪）。存活情況：填寫方法同前所述。生長發(fā)育：請按登記卡單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。年齡別體重、年齡別身長及身長別體重的評價按照世界衛(wèi)生組織兒童生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)進行。年齡別體重、年齡別身長及身長別體重若低于2個標(biāo)準(zhǔn)差（<–2s），評價為下；在上、下2個標(biāo)準(zhǔn)差之間，（≥–2s ~ < 2s），評價為中；等于或高于2個標(biāo)準(zhǔn)差（≥2s），評價為上。喂養(yǎng)方式：請在相應(yīng)選項前劃“√”。母乳喂養(yǎng)指，只用母乳喂養(yǎng)嬰兒，除維生素、微量元素制劑或藥物外，不給嬰兒任何其他液體或固體狀食物（包括水）；人工喂養(yǎng)指，完全采用配方奶、獸乳或其他母乳替代品喂哺嬰兒；混合喂養(yǎng)指，以母乳喂哺嬰兒，但同時還以其他液體或固體狀食物（包括水、配方奶、其他獸乳或母乳替代品等）喂哺嬰兒；其他指隨訪期間嬰兒的喂養(yǎng)方式發(fā)生改變。相關(guān)癥狀或疾?。啥噙x）：請根據(jù)兒童家屬主訴及查體所見，在相應(yīng)選項前劃“√”。疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷。若選擇其他，請具體說明。梅毒檢測方法：包括非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測、梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測、梅毒螺旋體IgM抗體檢測和暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測。非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測：填寫梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童本次隨訪時接受非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗的情況，請在相應(yīng)的檢測方法前劃“√”。同時填寫所選檢測方法的滴度結(jié)果及檢測時間，具體說明同前。梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測：填寫梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童本次隨訪時接受梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗的情況，請在相應(yīng)的檢測方法前劃“√”。同時填寫所選檢測方法的滴度結(jié)果及檢測時間，具體說明同前。梅毒螺旋體IgM抗體檢測：請在相應(yīng)的選項前劃“√”，并填寫檢測時間。暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：請在相應(yīng)的選項前劃“√”，并填寫檢測時間。兒童梅毒感染狀態(tài)：請在相應(yīng)選項前劃“√”。如“診斷先天梅毒”，則繼續(xù)回答“八、九、十”，若“排除梅毒感染”則跳至“十一、備注”處，根據(jù)情況補充說明相關(guān)信息，并填寫“報告人及報告單位信息”后結(jié)案。若選擇“繼續(xù)隨訪待診斷” 則跳至“十一、備注”處，根據(jù)情況補充說明相關(guān)信息，并填寫“報告人及報告單位信息”后完成本階段隨訪卡的填寫，在3個月后繼續(xù)開展隨訪工作并報告相關(guān)信息。先天梅毒診斷依據(jù)（可多選）：請詳細閱讀各個選項，根據(jù)實際診斷依據(jù)進行選擇，請在相應(yīng)的選項前劃“√”。先天梅毒診斷時間：指明確診斷為先天梅毒時的具體的時間。診斷為先天梅毒的兒童是否接受治療：請在相應(yīng)的選項前劃“√”備    注：可填寫一些文字信息，以補充隨訪卡中未盡的事項。報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本隨訪卡的日期。