（2011年版）
一、膽管結(jié)石（無膽管炎或膽囊炎）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為膽管結(jié)石（無膽管炎或膽囊炎）（ICD-10：K80.5）
行膽囊切除+膽總管切開取石+膽總管T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3:51.2/51.41)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。
1.癥狀：平時(shí)無癥狀或僅有上腹不適，當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)可出現(xiàn)腹痛或黃疸。
2.體征：無發(fā)作時(shí)可無陽性體征，或僅有劍突下和右上腹深壓痛。
3.輔助檢查：B超、CT、MR或MRCP懷疑或提示膽總管結(jié)石。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)正?；蜉p微升高，血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素正?；蜉p微升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。
1.根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，初步判斷肝內(nèi)外膽管結(jié)石是否產(chǎn)生急性梗阻、膽管或/和膽囊有無炎癥。
2.手術(shù)治療：
（1）診斷明確，無手術(shù)禁忌癥，擇期手術(shù)者；
（2）膽囊切除+膽總管切開取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）+膽總管T管引流術(shù)（為基本術(shù)式），適用于：
①肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮；
②伴有膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥但肝功能處于代償期；
（3）膽囊切除+膽管切開取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）+肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)（如膽管狹窄成形+空腸Roux-Y吻合、膽管狹窄成形+游離空腸段吻合、膽管狹窄成形+組織補(bǔ)片修復(fù)等術(shù)式），適用于結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限分布于1個(gè)或2個(gè)肝段內(nèi)或雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，僅伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，以及受累肝臟區(qū)段主肝管的狹窄，或合并左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄；
（4）膽囊切除+膽管切開取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）+肝部分切除術(shù)（以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除方式），適用于萎縮的肝葉或肝段，難以取凈的多發(fā)性結(jié)石，并有難以糾正的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張、或/和肝葉段的肝內(nèi)膽管癌。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-11天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合膽管結(jié)石ICD-10：K80.5疾病編碼。
2.患者本人有手術(shù)治療意愿，并符合以下條件：
（1）結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限分布于1個(gè)或2個(gè)肝段內(nèi)，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮；
（2）結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)（包括：不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮；或伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄；或伴有膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，合并左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄，但肝功能處于代償期）；
（3）合并肝外膽管結(jié)石。
3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（工作日）。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查；
（3）腹部超聲；
（4）心電圖、胸部X線平片。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：
（1）腫瘤標(biāo)記物檢查（含CA19-9、CEA）；
（2）超聲心動(dòng)圖、肺功能檢測(cè)和血?dú)夥治觯ù嬖谛姆位A(chǔ)疾病或者老年體弱患者）；
（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。
（七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。
3.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。
4.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
5.造影劑選擇：碘過敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗(yàn)陽性者，選用有機(jī)碘造影劑。
（八）手術(shù)日為入院第2-3天。
1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手術(shù)方式（包括開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）：基本術(shù)式為膽囊切除+膽管切開取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）加膽總管T管引流術(shù)，或加肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)（如膽管狹窄成形+空腸Roux-Y吻合、膽管狹窄成形+游離空腸段吻合、膽管狹窄成形+組織補(bǔ)片修復(fù)等），或加肝部分切除術(shù)（以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除方式）。
3.手術(shù)內(nèi)固定物：無。
4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、血管活性藥物。
5.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-8天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能。
2.根據(jù)患者病情選擇：經(jīng)T管膽管造影、腹部B超；
3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、制酸劑、腸外營(yíng)養(yǎng)（視情況）。
4.各種管道處理：視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管。
5.T管處理（一般原則）：拔管時(shí)間須在術(shù)后2周以上，拔管前試夾T管24-48h無異常，T管造影顯示膽管下段通暢，無狹窄，無膽管內(nèi)殘余結(jié)石；T管竇道造影提示竇道形成完整（必要時(shí)）。
6.康復(fù)情況檢測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征、有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。
7.傷口護(hù)理。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.傷口無感染、引流管拔除。
2.無發(fā)熱、血白細(xì)胞正常、生命體征平穩(wěn)。
3.飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。
4.不需要住院處理的其它并發(fā)癥和/或合并癥如膽漏、胰腺炎等。
（十一）變異及原因分析。
1.患者存在合并癥及并發(fā)癥，如全身重要器官功能不全等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
2.術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌、胰頭癌，或伴有膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥且肝功能失代償期，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。
3.圍手術(shù)期由于營(yíng)養(yǎng)不良，糖代謝異常以及合并癥，需延期外科手術(shù)，住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。
4.圍手術(shù)期的并發(fā)癥和/或合并癥（如術(shù)后殘留結(jié)石），需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。
二、膽管結(jié)石（無膽管炎或膽囊炎）臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為無膽管炎或膽囊炎的膽管結(jié)石（ICD-10: K80.5）
行膽囊切除+膽管切開取石+膽總管T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3:51.2/51.41)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-11天
時(shí)間
住院第1天
住院第1-2天（術(shù)前1天）
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史及體格檢查
□ 完成住院病歷和首次病程記錄
□ 開化驗(yàn)單以及檢查單
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 手術(shù)醫(yī)囑
□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案
□ 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等
□ 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等）
□ 向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期安排及注意事項(xiàng)
□ 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書
□ 必要時(shí)預(yù)約ICU
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)
□ 飲食：根據(jù)患者情況而定
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血
□ 凝血功能、血電解質(zhì)和肝功能、腎功能、感染性疾病篩查
□ 腹部B超
□ 心電圖、胸部X線平片
□ 根據(jù)病情可考慮：上腹部CT和/或MRCP/MRI、ERCP
□ 血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心?dòng)圖（必要時(shí)）
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 普通外科二級(jí)護(hù)理
□ 飲食：依據(jù)患者情況定
臨時(shí)醫(yī)囑
□ 術(shù)前醫(yī)囑：
□ 1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)全麻/硬外麻下擬行◎膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)◎膽腸吻合術(shù)◎肝切除術(shù)
□ 2)備皮、藥物過敏試驗(yàn)
□ 3)術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí)
□ 4)必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道)
□ 5)麻醉前用藥
□ 6)術(shù)前留置胃管和尿管
□ 術(shù)中特殊用藥帶藥
□ 備血
主要
護(hù)理
工作
□ 入院介紹
□ 入院評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃
□ 健康教育、服藥指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)
□ 飲食指導(dǎo)：◎半流飲食◎糖尿病飲食
□ 靜脈采血
□ 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)、心理支持
□ 夜間巡視
□ 靜脈采血、夜間巡視
□ 健康教育、心理支持
□ 飲食：術(shù)前禁食禁飲
□ 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物
□ 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)
□ 備皮、皮膚藥敏試驗(yàn)、配血、胃腸道準(zhǔn)備等
□ 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備
□ 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）
病情變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
時(shí)間
住院第2-3天（手術(shù)日）
住院第3-4天
（術(shù)后第1天）
術(shù)前及術(shù)中
術(shù)后
主
要
診
療
工
作
□ 送患者入手術(shù)室
□ 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征
□ 手術(shù)
□ 保持各引流管通暢
□ 解剖標(biāo)本，送病理檢查
□ 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄
□ 完成術(shù)后首次病程記錄
□ 完成手術(shù)記錄
□ 向患者及家屬說明手術(shù)情況
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 觀察病情變化
□ 觀察引流量和性狀
□ 檢查手術(shù)傷口，更換敷料
□ 分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
□ 維持水電解質(zhì)平衡
□ 完成常規(guī)病程記錄
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 外科常規(guī)護(hù)理
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 禁食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 液體治療
□ 相應(yīng)治療（視情況）
□ 術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 禁食
□ 監(jiān)測(cè)生命體征
□ 記錄24小時(shí)液體出入量
□ 常規(guī)霧化吸入Bid
□ T管引流記量
□ 胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（視情況）
□ 腹腔引流管接負(fù)壓吸引記量
□ 尿管接尿袋記尿量
□ 監(jiān)測(cè)血糖（視情況）
□ 制酸劑及生長(zhǎng)抑素（視情況）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 吸氧
□ 液體治療
□ 術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化
□ 必要時(shí)查血或尿淀粉酶等
□ 明晨查血常規(guī)、生化等
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥（見左列）
□ T管或腹腔引流記量
□ 腸外營(yíng)養(yǎng)治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡
□ 復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、血生化等實(shí)驗(yàn)室檢查等）（視情況）
□ 更換手術(shù)傷口敷料
□ 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療
主要
護(hù)理
工作
□ 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管
□ 健康教育
□ 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食
□ 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)
□ 安排陪送患者入手術(shù)室
□ 心理支持
□ 術(shù)后活動(dòng)：清醒后平臥，頭偏一側(cè)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)
□ 禁食、禁飲
□ 靜脈采血
□ 密切觀察患者情況
□ 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理
□ 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）
□ 管道護(hù)理及指導(dǎo)
□ 記錄24小時(shí)出入量
□ 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理
□ 心理支持（患者及家屬）
□ 夜間巡視
□ 體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)
□ 密切觀察患者病情變化
□疼痛護(hù)理
□ 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）
□ 皮膚護(hù)理
□ 管道護(hù)理及指導(dǎo)
□ 記錄24小時(shí)出入量
□ 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理
□ 心理支持（患者及家屬）
□ 康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）
□ 夜間巡視
病情變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
時(shí)間
住院第4-6天
（術(shù)后第2-3天）
住院第7-10天
（術(shù)后第4-6天）
住院第9-11天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 觀察病情變化
□ 觀察引流量和性狀
□ 復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查
□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄
□ 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況
□ 觀察引流量和顏色
□ 根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，確定臨床診斷，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院，評(píng)估是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)
□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄
□ 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)
□ 通知出院處
□ 通知患者及其家屬出院
□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□ 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如通知其術(shù)后第8-10天門診拆線，交待拔除T管日期（超過術(shù)后2周）、康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等
□ 出院小結(jié)、出院證明及出院須知并交給患者或其家屬
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視情況）
□ 拔除胃管（視情況）
□ 拔除尿管（視情況）
□ T管或腹腔引流記量
□ 腸外營(yíng)養(yǎng)支持或液體治療
□ 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（視情況）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 其它相關(guān)治療
□ 復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理（視情況）
□ 肛門排氣后改流質(zhì)飲食/半流質(zhì)飲食
□ T管記量
□ 拔除腹腔引流管（視情況）
□ 逐步減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療
□ 傷口換藥（視情況）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 復(fù)查血常規(guī)、生化等
□ 必要時(shí)行胸片、CT、B超等
出院醫(yī)囑：
□ 出院相關(guān)用藥
□ T管道護(hù)理
□ 返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等
主要護(hù)理
工作
□ 體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)下床活動(dòng)。
□ 飲食：禁食、胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食
□ 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理
□ 遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn)痛泵管（麻醉醫(yī)師執(zhí)行）
□ 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）
□ 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況
□ 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理
□ 心理支持（患者及家屬）
□ 康復(fù)指導(dǎo)
□ 夜間巡視
□ 活動(dòng)：斜坡臥位或半坐臥位
□ 飲食：流質(zhì)或半流質(zhì)飲食
□ 密切觀察患者情況，包括觀察腹部體征、胃腸功能恢復(fù)情況等
□ 生活護(hù)理（二/三級(jí)護(hù)理）
□ 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況
□ T管道、引流管護(hù)理及指導(dǎo)
□ 皮膚護(hù)理
□ 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理
□ 心理支持（患者及家屬）
□ 康復(fù)指導(dǎo)
□ 夜間巡視
□ 出院指導(dǎo)
□ 辦理出院手續(xù)
□ 復(fù)診時(shí)間
□ 作息、飲食、活動(dòng)
□ 服藥指導(dǎo)
□ 日常保健
□ 清潔衛(wèi)生
□ 疾病知識(shí)及后續(xù)治療
病情變異記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
