一、、膽囊炎
（一）病理（一般了解）
膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊壁有炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生，膽囊壁增厚，膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能，并與周圍組織粘連。
（二）臨床表現(xiàn)（一般了解）
1. 癥狀不典型；
2. 多數(shù)病人有典型的膽絞痛史；
3. 厭油膩食物、腹脹、噯氣、消化不良癥狀；
4. 右上腹和肩背部隱痛。
（三）診斷（一般了解）
1. 病史、臨床表現(xiàn)
2. B超：膽囊壁厚，膽囊腔縮小，排空功能減弱或消失，可有結(jié)石影；
3. 口服膽囊造影：膽囊顯影淡或不顯影；
4. 與胃十二指腸潰瘍、胃炎等鑒別（纖維胃鏡或上消化道鋇餐）
（四）治療（一般了解）
1. 癥狀明顯且伴結(jié)石者：膽囊切除術(shù)
2. 癥狀輕而無結(jié)石者：先非手術(shù)治療，控制感染，癥狀緩解后擇期手術(shù)。
3. 年老體弱不能耐受手術(shù)者，可采用非手術(shù)療法：限制油膩飲食，服用消炎、利膽、解痙藥物或中草藥及針刺療法等。
二、 膽石癥
（一）病因（重點(diǎn)掌握）
1. 膽囊管梗阻
2. 細(xì)菌感染
3. 創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激
（二）病理改變（一般了解）
1. 膽囊積液——白膽汁
2. 急性單純性膽囊炎
3. 化膿性膽囊炎
4. 急性壞疽性膽囊炎
5. 膽囊穿孔
（三）臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)掌握）
1. 腹痛（膽絞痛）：典型表現(xiàn)。進(jìn)食油膩食物誘發(fā)，陣發(fā)性，可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐和發(fā)熱。右上腹有壓痛和肌緊張。墨菲征陽性。
2. 消化道癥狀
3. Mirizzi綜合征：較大結(jié)石長時(shí)間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，尤其膽囊管與膽總管平行時(shí)，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及阻塞性黃疸。
4. 中毒癥狀：全身感染中毒的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。
（四）診斷（一般了解）
1. 癥狀
2. 體征
3. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高
4. 血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素的異常
5. B超：膽囊增大，囊壁增厚（甚至有雙邊征），膽囊結(jié)石影像。
（五）治療（重點(diǎn)掌握）
1．手術(shù)治療
（1）膽囊切除術(shù)（或同時(shí)行膽總管探查、T型管引流術(shù)）
A．膽囊切除術(shù)手術(shù)指征
口服膽囊造影膽囊不顯影；
結(jié)石直徑超過2~3cm；
全并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)；
老年人和心肺功能障礙者。
發(fā)病在48~72小時(shí)內(nèi)；
非手術(shù)治療無效且病情發(fā)展的；
伴急性并發(fā)癥（膽囊壞疽或穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等）
B．膽總管探查、T型管引流術(shù)的指征
術(shù)前證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石，包括有阻塞性黃疸、反復(fù)發(fā)作的膽管炎、胰腺炎病史者。
術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。
手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲或腫塊，膽總管顯著擴(kuò)張，膽囊內(nèi)為細(xì)小結(jié)石；有胰頭腫大伴膽總管擴(kuò)張；或膽管穿刺抽出膿液、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。
C．T管引流的目的
引流膽汁
引流殘余結(jié)石
支撐膽道
D．手術(shù)種類
經(jīng)腹切口膽囊切除術(shù)
腹腔鏡膽囊切除術(shù)
（2）膽囊造口術(shù)：3個(gè)月后再行膽囊切除術(shù)。
2．非手術(shù)治療
（1） 禁食、胃腸減壓
（2） 補(bǔ)液、記錄出入量
（3） 控制感染
（4） 解痙止痛
（5） 中藥溶石療法
三、急性梗阻性化膿性膽管炎
（一）概念：是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染，亦稱急性重癥型膽管炎。（重點(diǎn)掌握）
（二）病因（重點(diǎn)掌握）
1. 膽道結(jié)石
2. 膽道蛔蟲
3. 膽管狹窄
4. 膽管、壺腹部腫瘤
5. 原發(fā)性硬化性膽管炎
6. 膽腸吻合術(shù)后
7. 經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后
（三）病理（一般了解）
1. 膽管完全梗阻：可肝外或肝內(nèi)膽管。梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管壁充血、水腫、增厚，炎性細(xì)胞浸潤導(dǎo)致粘膜潰瘍；肝臟充血腫大，肝細(xì)胞腫脹變性，肝內(nèi)小管內(nèi)膽汁淤積。
2. 膽管內(nèi)化膿性感染：膽汁淤積，細(xì)菌繁殖，膽道內(nèi)壓增高，膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素進(jìn)入肝竇，經(jīng)肝靜脈而進(jìn)入體循環(huán)引起全身化膿性感染，可致膿毒癥和感染性休克，甚至MODS。
（四）臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)掌握）
Reynolds五聯(lián)癥
1. Charcot三聯(lián)癥
腹痛：突發(fā)劍突下或右上腹部脹痛或絞痛。
寒顫、高熱
黃疸
2. 休克
3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)
（五）診斷（重點(diǎn)掌握）
1. Reynolds五聯(lián)癥
2. 血常規(guī)：WBC＞20×109/L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒；血小板計(jì)數(shù)降低；凝血酶原時(shí)間延長。
3. 影像學(xué)檢查：B超、PTC、ERCP檢查等。
（六）治療（重點(diǎn)掌握）
原則：緊急解除梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。
1. 非手術(shù)治療：既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。
（1） 聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素
（2） 糾正水電解質(zhì)紊亂
（3） 恢復(fù)血容量，改善組織灌注和氧供，糾正休克。
（4） 對癥治療
2. 非手術(shù)方法置管減壓引流：PTCD、經(jīng)胃鏡鼻膽管引流術(shù)（ENAD）
3. 手術(shù)治療：膽總管切開減壓、取石、T管引流術(shù)。
四、膽道蛔蟲?。ㄒ话懔私猓?/span>
（一）臨床表現(xiàn)
突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩放射。
（二）處理原則
非手術(shù)治療；手術(shù)治療
五、護(hù)理
（一）術(shù)前護(hù)理評估（一般了解）
1. 健康史：一般資料、既往史、家族史
2. 身體狀況
（1） 局部
（2） 全身
（3） 輔助檢查
3. 心理和社會(huì)支持狀況
（二）術(shù)后護(hù)理評估（一般了解）
1. 手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)術(shù)式、術(shù)中經(jīng)過、引流管的位置和數(shù)量。
2. 身體狀況：生命體征、引流管、引流液情況、手術(shù)切口、引流管周圍皮膚情況、并發(fā)癥的發(fā)生情況等。
3. 心理和社會(huì)認(rèn)知情況：康復(fù)知識、預(yù)后、社會(huì)支持情況等。
（三）術(shù)前護(hù)理措施（重點(diǎn)掌握）
1. 病情觀察
2. 緩解疼痛
3. 改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)
4. 并發(fā)癥的預(yù)防：術(shù)后感染、凝血功能障礙等。
5. 心理護(hù)理
（四）術(shù)后護(hù)理措施（重點(diǎn)掌握）
1. 病情觀察：生命體征、出血和膽汁滲出情況、休克、腹痛、黃疸等。
2. T管引流的護(hù)理
（1） 妥善固定
（2） 保持有效引流
（3） 觀察并記錄引流液的色、質(zhì)和量的變化
（4） 預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作。
（5） 拔管：術(shù)后2周，無腹痛、發(fā)熱、黃疸消退，血象、血清黃疸指數(shù)正常，膽汁引流量減少至200ml、清亮，膽管造影或膽道鏡證實(shí)無狹窄 、結(jié)石、異物、膽道通暢，夾管試驗(yàn)無不適。
3. 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：黃疸、出血、膽瘺。
4. 心理護(hù)理
（五）健康教育內(nèi)容（一般了解）
1. 飲食指導(dǎo)：低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，忌油膩食物及飽餐。肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥等。
2. 非手術(shù)治療的病人應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、定期復(fù)查。有病情變化時(shí)隨診。
3. 帶T管出院的病人應(yīng)做好衛(wèi)生宣教。
聯(lián)系客服
