臨床路徑
（2016年版）
一、兒童肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為兒童肺結(jié)核。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)》，2014年WHO《國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃關(guān)于兒童結(jié)核病處理指南（第二版）》，2011年版《中國(guó)兒童結(jié)核病防治手冊(cè)》。
1.臨床癥狀：其他原因不能解釋的持續(xù)咳嗽超過(guò)3周，
發(fā)熱（體溫>38 °C，持續(xù) 14天以上，排除瘧疾/肺炎等其他常見疾病引起）、盜汗、咳痰、咯血或血痰、胸痛、體重下降或生長(zhǎng)遲滯等。部分患者可無(wú)臨床癥狀。
2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無(wú)體征。
3.胸部影像學(xué)檢查：顯示原發(fā)綜合征，粟粒性肺結(jié)核或其他活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。
4.痰液/胃液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。
5.與菌陽(yáng)肺結(jié)核病人密切接觸史。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)》，2014年WHO《國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃關(guān)于兒童結(jié)核病處理指南（第二版） 》。
1.藥物治療：
（1）推薦治療方案：2HRZ/4HR（涂陰肺結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)核、外周淋巴結(jié)核）；或 （低HIV流行區(qū)、低INH耐藥區(qū)：肺部病灶廣泛、涂陽(yáng)肺結(jié)核、合并嚴(yán)重肺外結(jié)核；或高HIV流行區(qū)、高INH耐藥區(qū)）；3HRZE/9HR（血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核，強(qiáng)化期需延長(zhǎng)至3個(gè)月，總療程延長(zhǎng)至12個(gè)月）。鏈霉素不推薦作為兒童結(jié)核病的一線用藥。
（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。
（2）治療模式：強(qiáng)調(diào)兒童結(jié)核病每日用藥，不推薦強(qiáng)化期的間歇治療。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。
（3）推薦劑量：INH（H）10 mg/kg（7～15 mg/kg），最大劑量300 mg/d； RFP（R）15 mg/kg（10～20 mg/kg），最大劑量600mg/d； PZA（Z）35 mg/kg（30～40 mg/kg），EMB（E）20 mg/kg（15～25 mg/kg）。（當(dāng)兒童體重達(dá)到25kg時(shí)，可使用成人劑量。）
2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.年齡<=18歲。
2.第一診斷必須符合兒童肺結(jié)核病。
3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)；
（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；
（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、C反應(yīng)蛋白、血尿酸；
（4）痰/胃液/誘導(dǎo)痰/糞便，抗酸桿菌涂片及分枝桿菌培養(yǎng)；血行播散型肺結(jié)核需查血分枝桿菌培養(yǎng)；結(jié)核桿菌分子生物學(xué)檢測(cè)；
（5）心電圖；
（6）胸部CT；
（7）腹部超聲檢查，淺表及深部淋巴結(jié)超聲檢查；
（8）聽力、視力、視野檢測(cè)
（9）血行播散型肺結(jié)核患者需完善全身檢查以排除有無(wú)全身其他重要組織臟器的結(jié)核播散：如腰穿腦脊液檢查，必要時(shí)完善頭顱CT、脊柱CT等。
2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：
（1）抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)及菌種鑒定（分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者）；
（2）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；
（3）體液免疫、細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?。
（4）淺表部位腫大淋巴結(jié)或膿腫懷疑結(jié)核感染所致時(shí)可穿刺活檢行病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)診斷技術(shù)等檢查。
（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。
2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。
（八）變異及原因分析。
1.出現(xiàn)嚴(yán)重的抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)。
2.治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需要轉(zhuǎn)入其他路徑。
3.進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。
4.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
二、初治菌陽(yáng)肺結(jié)核臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為兒童結(jié)核病。
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天
時(shí)間
住院第1-3天
住院期間
主
要
診
療
工
作
□ 詢問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查
□ 初步評(píng)估病情
□ 完成病歷書寫
□ 完善必要檢查
□ 根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃
□ 確定抗結(jié)核治療方案，簽署化療知情同意書，開始抗結(jié)核治療
□ 全科病案討論，上級(jí)醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃
□ 處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療
□ 根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理化療方案
□ 觀察藥品不良反應(yīng)
□ 住院醫(yī)師書寫病程記錄
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)
□ Ⅱ-Ⅲ級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 抗結(jié)核藥物治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功能檢查（含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、相關(guān)感染性疾病篩查、血沉、C反應(yīng)蛋白，痰/誘導(dǎo)痰/胃液/糞便等抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)，結(jié)核分枝桿菌分子生物學(xué)檢測(cè)，血播肺結(jié)核完善血液分枝桿菌培養(yǎng)、腦脊液檢測(cè)，必要時(shí)頭顱CT，脊柱CT等。
□ 心電圖、胸部CT、腹部超聲檢查
□ 既往基礎(chǔ)用藥
□ 對(duì)癥治療
□ 進(jìn)行其他相關(guān)檢查
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)
□ Ⅱ-Ⅲ級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 抗結(jié)核藥物治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 既往基礎(chǔ)用藥
□ 對(duì)癥治療
□ 抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）、血尿酸
□ 胸部CT檢查（必要時(shí)）
□ 異常指標(biāo)復(fù)查
護(hù)理
工作
□ 病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹
□ 入院護(hù)理評(píng)估
□ 告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成
□ 指導(dǎo)留痰
□ 靜脈取血
□ 入院健康宣教
□ 心理護(hù)理
□ 通知營(yíng)養(yǎng)科新患者飲食
□ 完成護(hù)理記錄書寫
□ 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)
□ 觀察患者一般情況及病情變化
□ 檢驗(yàn)、檢查前的宣教
□ 做好住院期間的健康宣教
□ 正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施
□ 觀察治療效果及藥品反應(yīng)
□ 護(hù)理安全措施到位
□ 給予正確的飲食指導(dǎo)
□ 了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理
病情變異記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
時(shí)間
出院前1-3天
出院日
主
要
診
療
工
作
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 評(píng)估患者病情及治療效果
□ 確定出院日期及治療方案
□ 出院前一天開具出院醫(yī)囑
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病歷首頁(yè)及出院小結(jié)
□ 和患者及家屬協(xié)商出院后治療管理機(jī)構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）
□ 向患者及家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng)
□ 預(yù)約復(fù)診日期
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)
□ Ⅱ-Ⅲ級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 抗結(jié)核藥物治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)（必要時(shí)）
□ 痰抗酸桿菌涂片檢查
□ 胸部CT（必要時(shí)）
□ 根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目
出院醫(yī)囑：
□ 開具出院帶藥
□ 定期復(fù)查肝腎功能、血尿酸、血、尿常規(guī)、痰菌檢查、胸部CT等
□ 注意藥品不良反應(yīng)
□ 病情變化隨時(shí)就診
主要
護(hù)理
工作
□ 觀察患者一般情況
□ 觀察療效及藥品不良反應(yīng)
□ 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理
□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)
□ 出院指導(dǎo)
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護(hù)士簽名
醫(yī)師
簽名
