對于初診的2型糖尿病患者，尤其是血糖水平顯著升高的患者的治療，傳統(tǒng)的治療模式是飲食+運動→單一口服降糖藥物→口服降糖藥物聯(lián)合應用→口服降糖藥物聯(lián)合胰島素→胰島素強化治療的模式來進行的。這種治療模式，常常使得很多患者在很長時間內(nèi)的血糖都不能控制達標。而近年來的大量研究證實了在初發(fā)的2型糖尿病患者中，盡早進行胰島素強化治療，可以在短時間內(nèi)糾正體內(nèi)的高葡萄糖毒性，改善胰島B細胞的功能，提高機體的胰島素敏感性，使得體內(nèi)的糖脂代謝迅速恢復正常，使患者獲得非常明顯的短期和長期臨床受益。
胰島素強化治療，即采用每日多次胰島素注射[普通或速效胰島素類似物（三餐前）+中效或長效胰島素類似物（睡前）]或胰島素泵(普通胰島素或速效胰島素)的治療模式，使患者的空腹血糖穩(wěn)定在4.0-6.1mmol/l，餐后2h血糖穩(wěn)定在6.0-7.8mmol/l水平，HbA1c<6.5%。這種治療方案，一方面可以節(jié)約內(nèi)源性胰島素分泌，減輕胰島B細胞負荷，使得B細胞功能得到最大程度得恢復。另外，在一定時間段內(nèi)將血糖“穩(wěn)定地”控制在正常水平，可以恢復外周組織對胰島素的敏感性。尤其值得一提的是，有研究采用靜脈葡萄糖耐量試驗證實，胰島素強化治療后，患者消失的第一時相胰島素分泌可以得到很好的恢復。我們知道，葡萄糖刺激的第一時相胰島素分泌對于維持血糖穩(wěn)態(tài)具有非常重要的意義。傳統(tǒng)的口服降糖藥物治療，盡管能夠使血糖逐漸控制到正常，但是一方面所需要的時間要長得多，另外一方面對于恢復第一時相胰島素分泌的作用比強化治療要弱得多。由此可見，目前有非常充分的基礎和臨床研究證據(jù)來支持胰島素強化治療的實施。
胰島素強化治療方案中，胰島素泵治療，需要患者和臨床醫(yī)生的參與度非常高，更適合于在住院患者中開展。每日多次胰島素強化治療，只要患者通過糖尿病知識的教育，掌握血糖監(jiān)測、胰島素注射等技術(shù)以及低血糖的處理后，可以在門診中開展，因此適用的人群更廣。
每日多次胰島素注射的強化治療方案，在以前的胰島素制劑，通常選用普通人胰島素（餐前）+中效胰島素制劑。普通人胰島素制劑起效較慢，需要餐前半小時注射，并且其起效的作用時間曲線與餐后血糖升高曲線常常不一致，因此作為餐時胰島素應用其抑制餐后血糖高峰的作用不是非常理想。中效胰島素制劑，由于作用時間不能維持24小時，并且有作用高峰，因此作為基礎胰島素應用，在把清晨血糖控制到理想水平的同時，夜間低血糖的發(fā)生風險增加。
近年來，胰島素類似物的問世，為臨床醫(yī)生開展胰島素強化治療提供了更好的選擇。現(xiàn)在，更為合理的胰島素強化治療方案是速效胰島素類似物（三餐前）+超長效胰島素類似物（睡前）。速效胰島素類似物包括賴脯胰島素和門冬胰島素。賴脯胰島素是在普通胰島素分子的基礎上，B 鏈上28 位和29 位氨基酸互換位置。門冬胰島素是在普通胰島素分子的基礎上，天門冬氨酸取代B28 位上的脯氨酸。兩種速效胰島素類似物形成多聚體的能力降低，并且多聚體更容易解離，因此皮下注射后吸收迅速、作用持續(xù)時間短。與普通人胰島素相比,餐前速效胰島素注射能夠更好地模擬內(nèi)源性胰島素的分泌,從而更有效地降低餐后血糖。甘精胰島素是一種長效胰島素類似物,由甘氨酸代替胰島素A鏈21位天門冬酰胺并在B鏈末端增加兩個精氨酸而成。甘精胰島素皮下注射后在局部形成細微的沉淀,緩慢釋放入血,注射后作用可以平穩(wěn)維持24小時，并且無明顯峰值出現(xiàn)，同時夜間低血糖的風險明顯低于中效胰島素，因此是一種理想的基礎胰島素制劑。目前，速效胰島素類似物（三餐前）+超長效胰島素類似物（睡前）的胰島素治療模式，已經(jīng)越來越得到臨床醫(yī)生和認可和患者的接受。
很多患者通過胰島素強化治療后，可以出現(xiàn)長期良好的血糖控制，最為樂觀的是，有的患者僅飲食控制就可以在數(shù)年內(nèi)維持血糖的良好控制，也有的患者需要單一口服降糖藥物或者基礎胰島素治療，也能夠取得良好的血糖控制，即所說的“蜜月期”或者“緩解期”。這種現(xiàn)象，在病程小于5年、超重或肥胖、空腹血糖>11.1mmol／L、尚未正規(guī)治療的患者中，強化治療的效果更為突出。本例患者最后就是采用小劑量的基礎胰島素治療，空腹和餐后血糖就得到了良好的控制。
盡管胰島素強化治療過程中低血糖的發(fā)生率會不可避免的高于傳統(tǒng)治療方案，但是低血糖事件的發(fā)生通過嚴密監(jiān)測血糖（尤其是夜間血糖）和及時調(diào)整胰島素用量，是能夠最大限度減少的。與患者的臨床獲益相比，輕微和少數(shù)低血糖事件對身體的所造成的負面影響是可以接受的。
但是，并非所有的初發(fā)2型糖尿病患者都推薦采用胰島素強化治療。必須指出，對于合并疾病較多者、老年患者，由于低血糖對機體所造成的危害是非常危險的、有時候甚至是致命的，這些患者并不適于采用胰島素強化治療方案。
根據(jù)我們對本例患者的診治經(jīng)驗，我們推薦對于類似的初發(fā)2型糖尿病患者，有條件時盡量進行胰島素強化治療，以迅速改善患者的血糖控制水平。血糖控制良好后及時調(diào)整為個性化的常規(guī)治療方案，以提高患者的生活質(zhì)量，為改善患者的長期預后打下良好的基礎。
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