高血壓與糖尿病心血管合并癥
摘要：隨著經濟的發(fā)展和人口老齡化，DM患病率不斷增加。DM慢性合并癥主要是微血管——眼、腎和大血管——腦、心和周圍血管的病變.尤其是大血管合并癥對占DM95%的2型患者來說是威脅人類生命、加重社會負擔、降低生活質量的重要問題。減少2型DM合并癥，應降低血糖，強化治療不僅使空腹而且使餐后血糖及HbAlC接近正常，對減少合并癥肯定有益。由于DM不僅有高血糖，且常伴高血壓、高血脂等代謝紊亂綜合征的表現(xiàn)，因此治療DM的同時還必需嚴格控制血壓。高血壓和DM有共同的遺傳因素，因此二者常合并存在。
關鍵詞：糖尿病 高血壓 合并癥
課前問答：
糖尿病達最好減少心血管合并癥致死亡率的舒張壓是( )
A.90 mmHg
B.100 mmHg
C.110 mmHg
D.83mmHg
糖尿病合并高血壓患者應限制食鹽攝入，每日鹽應不超過( )
A.11克 B.15克 C.20克 D.6克
糖尿病以及糖尿病合并高血壓的流行情況
1980年我國糖尿病患病率為0.81%，至1994年已達2.8%，1996年25萬人口普查24~64歲經年齡調整到30~64歲時患病率為3.21%。不論是發(fā)達國家或是發(fā)展中國家糖尿病的患病率均迅速增長，成為世界性的流行病。我國由于人口眾多已成為世界上患糖尿病人口最多的三個國家之一，目前印度居于第一位，而中國據(jù)估算至2025年仍是處于患糖尿病人口最多的國家，美國處于第三位。在發(fā)達國家中，糖尿病在致死性疾病原因中列第4位，糖尿病醫(yī)藥花費列第8位，目前我國已有糖尿病人3000萬。
2型糖尿病高血壓患病率明顯高于非糖尿病患者，糖尿病中高血壓的患病率高達50%，有微量蛋白尿者患病率更高。1995年我國19省市25歲以上25萬人群高血壓如以 140/90mmHg為診斷標準，其發(fā)生率在正常糖耐量者為34.2%，而在糖耐量受損的IGT中占44.5%，糖尿病人中高血壓患病率為55.3%。口服葡萄糖耐量試驗服糖后2小時血糖每增高1mm/L，高血壓危險增加一倍。
英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）入選的初診糖尿病患者平均年齡52歲，高血壓患病率為39%，Framingham報告糖尿病在高血壓中的患病率也明顯增加，且隨血壓增高糖尿病的患病率也增加。
糖尿病與高血壓經常合并發(fā)生的原因可能是：①共同的遺傳因素影響。②胰島素抵抗，高血壓、糖尿病和肥胖均是代謝綜合征的一部分，肥胖者胰島素抵抗，代償性高胰島素血癥致高血壓和糖尿病的患病率增加，肥胖合并高血壓可達44%。有觀察口服葡萄糖耐量試驗中有高胰島素血癥者，在5年內高血壓的患病率明顯增加。圣安東尼心臟研究顯示常是多種心血管危險因素并存，說明其可能有共同的發(fā)病機制，其中有一種或一種以上危險因素者占64%，其空腹血胰島素水平比健康人高36%，2小時的胰島素高37%。許多研究證實肥胖者減輕體重后可以改善胰島素敏感性，同時血壓也下降。③糖尿病患者高血糖抗氧化作用減弱，自由基產生過多均是引起高血壓與糖尿病合并存在發(fā)生率高的原因。當然如果合并腎病會進一步使血壓繼發(fā)性升高。
糖尿病合并高血壓心血管疾病危險性明顯增加
Framingham報告糖尿病患者任何心血管事件比非糖病者高2.31~2.47倍，心肌梗塞發(fā)生在女性風險更大（4.37倍），其對11000名心肌梗塞病人隨訪1年，男性非糖尿病和糖尿病的死亡率分別為38%和49%，女性分別為26%和42%，2型糖尿病患者發(fā)生大血管疾病的危險性比非糖尿病者增加2倍，西方國家冠心病發(fā)病率高，在中國腦卒中發(fā)病率更高。糖尿病患者發(fā)生心肌梗塞常無疼痛，不易警覺，且預后比非糖尿病者差。若糖尿病合并高血壓時心血管事件的風險性增加4倍。MRFIT 12年隨訪觀察心血管死亡率不論有無糖尿病均隨血壓升高而顯著增加，在同一血壓水平糖尿病者的心血管事件死亡率均高于非糖尿病者。另一研究（Hypentension in Diabetes Study）證實高血壓糖尿病患者比非高血壓的糖尿病患者心血管事件死亡率增加1.82倍，心血管事件發(fā)病率增加1.56倍。
有循證根據(jù)的治療方案結果——大規(guī)模臨床試驗研究現(xiàn)狀
高血壓最佳治療（HOT）試驗 主要是應用鈣離子通道拮抗劑（felodipine）為基礎加用ACE抑制劑或β受體阻滯劑、利尿劑等進行雙盲安慰劑對照試驗，一共有26個中心18790名50~80歲患者進行試驗，其基線舒張壓均值為105mmHg，平均隨訪3.8年，其目標舒張壓分別為≤90mmHg、≤85mmHg和≤80mmHg，以評價減少心血管不良事件的最佳治療。其結論是達最好減少心血管合并癥致死亡率的舒張壓是83mmHg，可使所有心血管事件減少30%。該研究中1501人有高血壓合并糖尿病，其血壓降低后心血管事件減少比不合并糖尿病者受益更大。該研究結果說明糖尿病人需更積極進行降壓治療。研究也證實達到較低的血壓常需幾種藥物聯(lián)合應用。
英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是多中心大型有關2型糖尿病前瞻性研究。在長達20年平均10年的研究中強化血糖控制，強化組平均糖化血紅蛋白為7.0%，比常規(guī)治療組低0.9%，使糖尿病相關合并癥及微血管合并癥明顯減少。但大血管合并癥減少未有統(tǒng)計學意義的差別。該觀察中共有高血壓患者1148名，平均年齡56.4歲，隨機分為2組。嚴格控制血壓組目標血壓150/85mmHg，主要應用卡托普利（開搏通）及氨酰心胺，而常規(guī)治療組不用ACE抑制劑或β受體阻滯劑，血壓不達目標時可加用利尿劑，硝苯地平和哌唑嗪等，平均隨訪8.4年。最后兩組血壓的平均值分別為154/87和144/82mmHg，相差10/5mmHg，心血管事件危險性明顯減少，與強化血糖的效益比較明顯增加。所有糖尿病相關終點從下降12%到下降24%，糖尿病相關死亡從下降10%到下降32%，且后者達到統(tǒng)計學意義的下降，腦卒中和心肌梗塞分別下降了44%和21%，此二種大血管合并癥單純強化血糖控制其危險性下降率未達統(tǒng)計學意義。微血管并發(fā)癥也顯著減少，從單純血糖控制的25%，增加到下降37%。這意味糖尿病患者經強化血糖控制及嚴格血壓控制不僅能減少糖尿病微血管合并癥，也使糖尿病相關死亡和腦卒中和心肌梗塞的發(fā)生率有統(tǒng)計學意義的下降。UKPDS研究也說明關鍵在于血壓下降，其療效并不與降壓藥種類直接相關，各種降壓藥物如鈣離子通道阻滯劑、ACE抑制劑、利尿劑和β受體阻滯劑只要使血壓達標，均可達到減少心血管合并癥的目的，唯利尿藥和β受體阻滯劑對血糖控制不利。
關于各種降壓藥減少心血管危險性的臨床試驗也證實了這一點。如Syst-China研究2127例患者應用鈣離子通道阻斷劑可減少所有心血管終點事件37%，卒中減少38%所有心臟事件減少37%。SHEP雙盲研究是用安慰劑對比，觀察利尿劑加β阻滯劑對60歲以上4736例主要是收縮期高血壓的患者，血壓下降12/5mmHg，卒中減少37%，冠心病發(fā)病率減少25%。在糖尿病亞組亦有類似益處。STOP-Hypertension應用β阻滯劑加利尿劑對70-84歲1627例老人，與安慰劑對比，使血壓下降20/8mmHg，所有心血管終點事件減少40%，卒中減少47%，總死亡率下降43%。CAPPP試驗是研究開搏通與β受體阻滯劑及利尿劑治療高血壓對心血管終點的影響，共有475個中心10985名受試者進行平均5年的觀察，其結果顯示各種降壓藥有同樣的效果，而該試驗也顯示開搏通降壓對糖尿病患者預防心血管事件優(yōu)于非糖尿病者，也優(yōu)于用β阻滯劑和利尿劑的對照組，尤其是致命性心血管事件和心肌梗塞可延緩2型糖尿病人腎功能減退，且可減少新的糖尿病的發(fā)生。
ACE-I類藥物由于其特殊的作用機理，包括降低腎小球內壓，對出球小動脈的擴張作用超過擴張入球小動脈；改善腎小球膜通透性以減少尿蛋白以及減少腎小球內細胞外基質蓄積而對糖尿病腎病有降血壓以外的較好的療效，但腎功能不良血清肌酐在4mg/dl或以上時禁用，并需注意防止高血鉀。最近公布的Hope心臟轉歸預防評價亞組觀察了3577例糖尿病患者，隨機分為雷米普利組或安慰劑組及安慰劑和維生素E組，4.5 年后不論有無高血壓其心血管終點事件在雷米普利組均顯示極大的優(yōu)越性，雷米普利不僅使患者平均血壓下降3/1.5mmHg，其心肌梗塞和腦卒中發(fā)生率的下降遠遠超過血壓下降的預期獲益程度。其心肌梗塞、中風或心血管事件死亡的聯(lián)合一級終點危險性下降25%，心肌梗塞危險性下降22%，中風減少33%，心血管死亡事件減少37%。本研究50%的患者是在充分應用鈣拮抗劑、利尿劑和β阻滯劑的基礎上應用本藥，也不能忽視聯(lián)合用藥的重要性。
糖尿病合并高血壓的治療
?。ㄒ唬?/span> 改善生活方式
1． 減輕體重：進食合理的飲食，增加運動。
2型糖尿病病人常有超重或肥胖，減輕體重使之達標準水平可減少胰島素抵抗，改善血糖，降血壓和改善脂代謝紊亂。飲食總量的25%~30%應來自脂肪和油，其中不到1/3的熱量來自飽和脂肪，并要達到單鏈和多鏈不飽和脂肪酸的平衡。碳水化合物供應占總熱量的55~65%，主要應為復合碳水化合物及富含可溶性信物纖維素的碳水化合物，多吃富含鉀、鈣、鎂的食品。圖一蛋白質不應超過需要量，不多于總熱量的15%。每天應平均分配進食量，以少量多餐為宜?？捎梅菬峥ㄐ远皇菭I養(yǎng)性甜味劑（山梨醇和果糖）。
運動可幫助減輕體重，改善血糖和血壓、血脂紊亂。鍛煉要求每天至少計30
分鐘、中等強度，在一周大部分日子里進行，項目要適合鼓勵健康的生活方式如每天爬樓或堅持重體力勞動，但要注意防護，特別是腳，如做突然或激烈運動，應建議病人調整進食及藥物（口服降糖藥或胰島素），以防低血糖。
2． 限制食鹽攝入，每日鹽不超過6克為宜。
3． 戒煙，限制喝酒
?。ǘ?/span> 降壓藥物選擇
1． ACE抑制劑：血管緊張素轉換酶抑制劑。
4mg/dl或高血鉀時禁用。3 ACE-I已證實對DM合并腎病者降壓效果好，減少尿蛋白，延緩腎功能損害，主要的副作用是咳嗽，發(fā)生率5~10%。抑制血管緊張素轉換酶從而使血管緊張素II的產生，其對血糖，血脂和胰島素無不良反應，但明顯腎功能不良肌酐
2． 血管緊張素II受體阻斷劑如氯沙坦（Losartan）可避免ACEI引起的咳
嗽，不受ACE基因多態(tài)性影響。但缺乏臨床關于減少心血管合并癥的研究資料。
3． 利尿劑 噻嗪類利尿劑抑制遠端腎小管Na+和Cl-重吸收，其可引起低血
鉀，大劑量增加胰島素抵抗。宜小劑量6.25~25mg/天，對老年DM高血壓有良好降壓效果，減少心血管合并癥的死亡率。但其可使血糖和血尿酸升高，對脂代謝不利，與ACEI類合用能更好降血壓及防止高血鉀。
4． β受體阻滯劑 多與其他藥聯(lián)合應用，合并冠心病者尤其適用。唯對血糖和血脂控制有不利影響，易掩蓋低血糖的癥狀。
5． 鈣離子通道拮抗劑 其降壓效果好,常首選?？蓽p少心血管合并癥的發(fā)生率和死亡率，對脂代謝和胰島素敏感性無不利影響?？捎兴罅艉退[，與小量噻嗪類利尿劑合用能減輕水腫，最好應用長效制劑。中國人而受性好。
6． 1腎上腺能受體阻斷劑a 利于血壓下降，對脂代謝有利，不影響胰島素敏感性，注意藥量從小劑量逐漸增加，防止體位性低血壓，有糖尿病植物神經功能紊亂使用需小心。
為達到理想降壓，實際上經常需要幾種藥物聯(lián)合治療。如ACE抑制劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應用，但一般不用噻嗪類利尿劑與β受體阻滯劑聯(lián)合應用。如果尿蛋白陽性應選用ACE抑制劑或鈣離子通道阻斷劑，有缺血性心臟病者應用β受體阻斷劑。
治療目標
UKPDS嚴格血壓控制組顯示了控制血壓，減少糖尿病大小血管合并癥具有統(tǒng)計學意義，其平均血壓是144/82mmHg，該研究建議糖尿病人糖化血紅蛋白(點擊)應控制在7%以下，血壓應低于140/85mmHg，UKPDS結果支持當時所采用的各種治療辦法包括降血壓和降血糖，只要能達到要求的目標，同樣有效。降壓治療包括ACE-I、噻嗪類利尿藥和鈣離子通常道阻滯劑等。
美國高血壓聯(lián)合委員會第VI號報告（JNC-VI）的治療目標是只要機體耐受，血壓應降到140/90mmHg以下，較低的血壓有利于預防腦卒中，保護腎功能， 預防心力衰竭。DM患者控制血壓達標標準低于無DM者，若合并糖尿病腎病，血壓需控制在130/80mmHg以下，尿蛋白超過1g/日的患者血壓最好在125/75以下。
亞太地區(qū)2型糖尿病政策組建議的控制目標是空腹血糖＜6.1Mm/L 餐后血糖＜8.0mM/L，糖化血紅蛋白＜6.2%，血壓低于130/80mmHg。
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