甲亢與肝病
甲亢可對肝臟產(chǎn)生不良影響，肝臟受損害時，肝功能可能不正常，臨床可有肝腫大，甚或出現(xiàn)黃疸。
1．病因和發(fā)生機理
在甲亢時，有多種原因?qū)Ω闻K產(chǎn)生不利影響：
(1)甲狀腺功能亢進時，全身各個臟器、組織的耗氧量均增加，肝臟是最為敏感的臟器之一，更是如此，然而，此時肝臟內(nèi)的動脈血流并不增加，形成相對缺氧狀態(tài)，肝小葉中央的細胞因供氧不足致使小葉中央壞死，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高及膽汁淤積性黃疸。
(2)血中大量甲狀腺素對肝臟的直接刺激，促進肝糖原分解，尤其當碳水化合物攝人不足時，肝糖原的消耗加劇。超過生理劑量甲狀腺激素對肝臟有一定的毒性作用，使肝功能受損。
(3)甲亢嚴重者，因為營養(yǎng)不良，會引起肝細胞變性，膽汁淤積；也可由于膽紅質(zhì)代謝的缺陷或在肝中結(jié)合障礙的緣故。
(4)肝臟是代謝活躍的臟器之一，在甲亢嚴重時，由于分解代謝更加明顯，引起蛋白質(zhì)的缺乏，導(dǎo)致體內(nèi)負氮平衡。
(5)在甲亢伴有心臟病發(fā)生右心心力衰竭時，肝靜脈淤血，肝腫大，肝小葉中央壞死。 (6)由于免疫反應(yīng)的影響，對肝臟造成損害。
(7)有感染、休克存在時，對肝臟產(chǎn)生不利影響。
(8)甲亢危象時，由于機體代謝的急劇增強，甲狀腺激素對肝的影響更加明顯，有20％～30％的甲亢危象患者可出現(xiàn)黃疸。
2．臨床表現(xiàn)
病人除了原有甲亢的一般臨床表現(xiàn)以外，還可能有肝病的特點，患者納食增加不明顯，乏力似更顯著，肝區(qū)不適，疼痛，皮膚發(fā)癢，尿色發(fā)黃。檢查時見肝臟增大，有壓痛，有時脾臟也可腫大，嚴重時出現(xiàn)鞏膜和皮膚黃染。實驗室檢查見到血甲狀腺激素增高的同時，血中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)均可升高，增加的幅度可略高于正常值，也可高出正常值的幾倍，堿性磷酸酶也常升高；總膽紅質(zhì)(T-BIL)和直接膽紅質(zhì)(D-BIL)升高，在個別患者，其升高的數(shù)值可達正常時的幾倍，甚至10倍之多；通常，血漿蛋白質(zhì)的變化不明顯。在有甲亢危象時，黃疸是相當常見的表現(xiàn)，有稱出現(xiàn)黃疸和黃疸進展的程度，可為預(yù)示病情預(yù)后重要的指標。
有些甲亢患者，在治療以前，甲狀腺功能是正常的，當采用硫脲類抗甲狀腺藥物治療以后，出現(xiàn)血轉(zhuǎn)氨酶升高，甚或出現(xiàn)黃疸，這時，肝功能的異常應(yīng)該想到是由于抗甲狀腺藥物所致。藥物誘發(fā)肝臟損傷的病因尚不清楚，目前認為，藥物在肝臟進行生物轉(zhuǎn)換過程中，形成代謝活性物質(zhì)，并與各種肝臟蛋白質(zhì)結(jié)合，然后與半抗原修飾的蛋白發(fā)生免疫反應(yīng)，造成肝臟損害。有報道，丙基硫氧嘧啶引起轉(zhuǎn)氨酶升高的較甲巰咪唑多，而黃疸的出現(xiàn)在用甲巰咪唑者比用丙基硫氧嘧啶時的多。我們曾經(jīng)遇到6例服用丙基硫氧嘧啶(5例)及甲巰咪唑(1例)后甲亢伴有黃疽的病例，最短的在服藥后僅3天，大多在服藥后的14天至90天，最長是在5年后，血ALT都在200U／L以上(正常<40 U／L)，最高的超過1 000 U／L，T-BIL均在4mg／dl以上(正常<1．6mg／d1)，最高的為23．3mg／dl，停藥后肝功能恢復(fù)正常的時間在1個月左右，最長一例為6個月。
3．處理
甲亢有肝病表現(xiàn)時，治療仍應(yīng)以控制甲亢為主，同時，適當輔以保肝藥物(葡醛內(nèi)酯、聯(lián)苯雙酯等)，此時可增加維生素用量?？辜谞钕偎幍拿咳帐褂脛┝孔昧繙p少，可為通常用量的一半或2／3量，在用藥期間，須密切追蹤檢測血中幾種肝功能檢查的變化，應(yīng)使已經(jīng)損害的肝功能不再進一步加劇。如考慮肝病系由于抗甲狀腺藥物引起血轉(zhuǎn)氨酶升高者，以用甲巰咪唑為首選，出現(xiàn)黃疸者，常采用丙基硫氧嘧啶治療為宜。
一般甲亢有肝臟損害者，甲亢的治療可用硫脲類抗甲狀腺藥，也可選用放射性碘治療方案，如病人的黃疸表現(xiàn)嚴重，應(yīng)在黃疸有好轉(zhuǎn)后，安排放射性碘治療較為安全。
甲亢引起的肝病，在甲亢被控制以后，肝功能可以恢復(fù)正常。（389－390）
甲亢與血液病
甲亢時可以伴發(fā)多種血液系統(tǒng)方面的改變。
1．甲亢并發(fā)白細胞減少
有不少甲亢病人，伴有循環(huán)血中白細胞減少。其原因可能有三：一是由于在甲亢時，患者身體的末梢血管處在擴張狀態(tài)，形成白細胞相對的減少，在這種情況下產(chǎn)生的白細胞減少，多在正常值的下限，低于正常值的很少見；另一種可能是，病人的骨髓受到增多甲狀腺激素的影響，而被抑制；還有一種可能，免疫功能的異常既是引起白細胞減少的原因，也是產(chǎn)生甲亢的原因，即免疫異常是其共同的病因。
硫脲類抗甲狀腺藥由于其藥物的過敏作用和/或毒性作用，在投藥以后約有不及1％患者可引起血中白細胞減少，約50‰以下的患者甚至產(chǎn)生顆粒細胞缺乏，此時的白細胞總數(shù)在2.0×109幾以下。
不論是由于甲亢病本身或是藥物的過敏和毒性作用中哪一種原因引起的白細胞減少，一旦發(fā)現(xiàn)，必須密切隨診，如屬必要，甚至每日一次或每日幾次進行血象白細胞計數(shù)或分類檢查。一些病人還應(yīng)做骨髓穿刺。
關(guān)于甲亢并發(fā)白細胞減少的處理，如果是因為甲亢病本身引起的，一般經(jīng)過治療甲亢，在其病情好轉(zhuǎn)及控制以后，白細胞會隨之自然升至正常，可補充足量B族維生素，有人稱，同時加用利血生或鯊肝醇會有幫助。而由于采用硫脲類藥物引起的白細胞減少，處理需根據(jù)具體情況而定，適當減少藥物劑量，嚴重的立即停藥，與此同時，應(yīng)當盡早注射粒細胞集落刺激因子(如惠爾血)，以及保護隔離，輸注腎上腺皮質(zhì)激素及用抗生素等措施。
2．甲亢與貧血
甲亢伴有貧血的病例在臨床上不多見，貧血的程度多不嚴重，可以是小細胞性的，也可見到正細胞性或大細胞性貧血。大多數(shù)病例的骨髓呈現(xiàn)增生性改變。
貧血是由多方面的原因引起的。有些甲亢患者由于甲狀腺激素高亢的代謝作用，使得食物中的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是蛋白質(zhì)、鐵、維生素B12和葉酸等的吸收和利用受到影響，導(dǎo)致機體營養(yǎng)不良和造血原料不足；有作者稱由于機體的代謝增快，末梢血中紅細胞壽命的改變，也可能是造成甲亢時貧血的原因。
甲亢伴有貧血時，因為血紅蛋白減少，機體的代償作用，心率會較無貧血時會增快，貧血程度明顯的，更是如此。所以在估價甲亢心動情況時，必須將這一重要因素加以考慮。
甲亢伴貧血的處理主要是治療甲亢，一般情況下，甲亢的病情好轉(zhuǎn)后，貧血也會恢復(fù)，而在甲亢治愈以后貧血仍然存在或貧血改善不多的，應(yīng)當進一步尋找引發(fā)貧血的原因。 少數(shù)甲亢有小細胞或大細胞貧血的患者，在治療甲亢的同時，需要補給鐵劑或維生素B12和葉酸，如果是由于甲亢引發(fā)的，只是在甲亢病情尚未控制時使用，而不需長期應(yīng)用，這是有別于由其它原因引起的貧血的治療。
對于甲亢伴有貧血的患者，盡管甲亢對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用有障礙，攝人高蛋白，高維生素膳食作為治療措施，是非常必要的。
3．甲亢與血小板減少
甲亢伴有末梢血中血小板減少，較少見。
免疫功能的異常是Graves甲亢和某些類型的血小板減少癥(如特發(fā)性血小板減少性紫癜，或稱自身免疫性血小板減少性紫癜)的共同的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性溶血性貧血合并特發(fā)性血小板減少性紫癜稱Evans綜合征，和Graves甲亢一樣，此綜合征也以女性多見，年齡在14～62歲，多在30歲左右。
血小板減少癥患者可有甲亢的典型臨床表現(xiàn)，同時有血小板計數(shù)減少(低于100×109／L)。皮膚有紫癜淤斑、牙齦出血、鼻、胃腸道與泌尿道出血等，體檢時，偶可觸及脾臟。由于血小板的減少，出血時間延長，血塊收縮不良，血管脆性試驗呈陽性。骨髓象示巨細胞數(shù)正?；蛟龆啵灶w粒巨細胞為主，并有成熟障礙。血小板壽命明顯縮短。有的病人的血中還可找到與血小板起反應(yīng)的抗體、抗核抗體或其它自身抗體。
甲亢和血小板減少同時存在時，首先應(yīng)當積極治療甲亢，選用硫脲類抗甲狀腺藥物或放射性碘都是可以的。由于患者有出血傾向，在其血小板減少未得到改善以前，不應(yīng)當選用手術(shù)治療方案。如采用了抗甲狀腺藥物方法，在用藥過程中須密切隨查血象，特別是血中血小板的動態(tài)變化，依情隨時做相應(yīng)的處理。
慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜首選藥物為糖皮質(zhì)激素，它可抑制自身抗體的合成，抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對血小板的破壞，改善毛細血管功能，促進血小板的制造，近期療效可>70％。糖皮質(zhì)激素治療3～6個月，無效者，有人建議，可用環(huán)磷酰胺或丙種球蛋白，效果仍不明顯可行脾臟切除。對急性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的處理，在病情嚴重時，要限制活動，避免外傷，選用糖皮質(zhì)激素，出血傾向嚴重的可輸濃集的血小板。對這種病人，須禁用各種抗血小板藥物。（390－392）
抗甲狀腺藥物
硫脲類藥物
雖然PTU的使用更為廣泛，但MMI也有其特別優(yōu)勢，它可以每天給藥一次，這提高了患者的依從性。與PTU相比，等劑量條件下，MMI的藥效相當于10倍的PTU(10mgMMI=100mgPTU)，所以其藥效更強，所需劑量更小，毒性反應(yīng)較PTU更低，因其劑量低，所以費用少且耐受性良好。因此，在PTU不耐受或其它臨床不適用PTU的情況下可選用MMI。
關(guān)于MMI頓服給藥的療效，目前研究很多，其結(jié)果顯示：MMI之頓服法較分服法在初始或減量階段均有縮短療程的趨勢，甲亢癥狀恢復(fù)正常所需時間更短，近期療效顯著。副作用兩者相似，但頓服法服用更為方便。其它研究同時還觀察了頓服療法與TSH受體抗體(TRAb)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)MMI頓服對TRAb的降低及轉(zhuǎn)陰有顯著影響。
體內(nèi)過程
血清半衰期MMI為4～6小時，PTU為1～2小時。其半衰期不會因甲狀腺功能狀態(tài)的改變而改變，但是藥物作用時間的長短和給藥頻率卻取決于藥物在甲狀腺內(nèi)的半衰期，而不是依靠較短的血漿半衰期，MMI的藥物作用時間為24—36小時，因此可以每天給藥一次，PTU的甲狀腺內(nèi)作用時間較短，因此在治療開始時需每6—8小時給藥一次，以達到療效。
PTU和MMI可引起肝細胞性或膽汁淤積性肝炎，其發(fā)病情況比預(yù)計的要更為普遍。PTU引起的肝損害多以肝細胞壞死為主，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶增高，顯著肝損害的發(fā)生率約為1％，有30％的服用PTU的患者可出現(xiàn)無癥狀的血清轉(zhuǎn)氨酶升高；MMI導(dǎo)致的肝損害以肝內(nèi)淤膽為主，表現(xiàn)為血膽紅素升高。若在藥物減量后3個月內(nèi)恢復(fù)正?？刹豢紤]停藥。如出現(xiàn)肝炎癥狀時應(yīng)立即停用PTU，因考慮到后果的嚴重性和交叉過敏的可能性，不宜換用其它硫脲類藥物。肝損害多發(fā)于開始治療后的3個月內(nèi)，這期間應(yīng)定期監(jiān)測肝功能，特別是有肝病史和酗酒的病人。針對患者應(yīng)加強用藥教育，及時報告不良反應(yīng)。（634-636）
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