我很胖，但我很健康？
---代謝健康型肥胖真的健康嗎?
呂維名
自古以來，胖受人崇尚，對于胖者，常贈以一種溢美之詞，叫做“發(fā)福”，只要留心一下唐代的仕女圖便會發(fā)現個個都是肌膚豐腴的胖臉龐，這反映了當時人們的健美觀。如今世界上以胖為健美的國家還是不少的，標致的婦人必須肥胖，脖子要短，要有雙下巴，不能有腰身。胖，究竟美不美，健不健？
肥胖已然是一個全球性的健康問題，盡管近幾十年來肥胖癥的發(fā)生越來越普遍，但是人們對它的認識卻遠遠不夠。以往大多數人認為肥胖是由消極的個人特征造成的，如暴飲暴食、倦怠和自我放縱等。然而越來越多的證據表明，肥胖的發(fā)生過程遠比被動地積累過多的熱量復雜得多。
大家經常會說，“最近我又胖了"，那么怎樣才算胖呢?根據WHO及中外專家指南的定義，對于中國人來說，BM24~28kg/m之間屬于超重，超過28kg/m2才屬于超重/肥胖。
僅僅基于BMI定義肥胖有一定的局限性，隨著對肥胖了解的深化和發(fā)展，人們認識到肥胖不僅僅是體重增加，而是同時伴有一系列慢性疾病的癥候群，包括2型糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停、多囊卯巢綜合征等。2016年的美國ACE/ACE立場聲明也建議將肥胖癥這一術語更改為肥胖為基礎的慢性疾病(Adiposity-based
Chronic Disease，ABCD)?；?/span>2013年8月至2014年4月中國慢性病及其危險因素監(jiān)測數據，按照BMI28kg/m2的標準，中國成人肥胖患病率14.0%，其中京津冀與新疆等區(qū)域為高發(fā)病區(qū)。
從最基本的層面來看，肥胖的發(fā)病機制似乎很簡單：能量的攝入持續(xù)超過了能量的消耗?；谶@一概念，以往大多數人認為肥胖是由消極的個人特征造成的，如暴飲暴食、懶惰、自我放縱、倦怠和缺乏意志力。然而，越來越多的證據表明，肥胖的發(fā)病過程遠比被動地積累過多的熱量復雜得多，這種復雜性正是肥胖治療相對困難的核心所在。
肥胖的危害，肥胖不僅與死亡率增加有關，還與多種疾病的發(fā)病率顯著增加有關，并且?guī)缀蹩梢杂绊懙矫恳粋€器官系統(tǒng)，即使應用孟德爾隨機化方法，BMI升高依然顯著增加卒中、冠心病、高血壓和2型糖尿病增加發(fā)生的風險。同時多項大型前瞻性研究還發(fā)現，適當減重可改善肥胖相關的并發(fā)癥。
的確，肥胖是很多代謝疾病的危險因素，但是也常常聽一些肥胖的朋友們說，剛剛到醫(yī)院體檢，我的各項指標都達標，我很胖，但是我很健康。1982年美國Ethan A.H. Sims教授匯總資料發(fā)現部分肥胖與心血管疾病和死亡率并不相關，由此提出了“代謝健康型肥胖(metabolically healthy obese，MHO)"的概念。MHO定義為達到肥胖的診斷標準，但是并未伴隨糖尿病、高血壓、高脂血癥、胰島素抵抗等代謝異常。
關于是否存在“健康的胖子”仍存在較大爭議，雖然MHO叫做代謝健康型肥胖，但是MHO真的健康嗎? “身體健康的胖子”依然有風險。
來自英國倫敦帝國學院的卡米爾·拉塞爾（Camille Lassale）和艾娜莫·卓拉基（Ioanna Tzoulaki）兩位博士，以及來自英國劍橋大學的研究人員比較了“健康”和“不健康”的肥胖人群的數據。這項研究引用了519,978人(366,521名女性和153,457名男性)的數據，這些人的年齡都在35歲到70歲之間，平均年齡為53.6歲。參與者來自10個不同的國家，分別是丹麥、法國、德國、希臘、意大利、荷蘭、挪威、西班牙、瑞典和英國。受試者隨訪時間的中位數為12.2年，共記錄冠心病7637例。隨后，他們選擇了具有代表性的10, 000多人作為對照組。研究人員根據參與者的身體質量指數(BMI)對他們進行了分類，BMI在18.5到24.9之間表示正常體重，BMI在25到29.9之間屬于超重，BMI在30或30以上表示肥胖。平均BMI為26.1。他們發(fā)現，被認為是“健康肥胖”的人在他們的一生中仍然很有可能在某個時候患上冠心病。這項研究結果發(fā)表在2017年8月的《歐洲心臟雜志》上。
后來不斷有研究發(fā)現，“健康的肥胖”人群并不健康，他們患心臟代謝性疾病的風險依然比代謝和體重均正常的人高很多。大慶研究23年隨訪結果的重分析發(fā)現基線時超重/肥胖無代謝異常(定義為無糖尿病、高血壓和高脂血癥)組T2DM發(fā)病率為正常體重無代謝異常組的2倍(24.1%vs.10.9%，P=0.01)。多因素回歸分析調整了年齡、性別、吸煙史的影響后，這種差別依然存在(HR=2.42，95%CI 124-4.74，P=0.01)。一項基于英國350萬人電子醫(yī)療記錄的隨訪研究(隨訪5.4年)也發(fā)現，即使沒有代謝異常(代謝異常分級為0級)，超重和肥胖者的心血管疾病(CVD)風險相較體重正常者也顯著升高。
MHO不僅發(fā)生各種慢性病的風險顯著升高，多項前瞻性隊列研究發(fā)現，MHO人群隨訪10-30年，大多出現代謝異常，提示代謝異常肥胖可能是大多數MHO患者的最終歸宿。此外，肥胖個體的生活質量，不僅取決于代謝指標是否正常，還取決于其他肥胖相關并發(fā)癥的情況，如骨關節(jié)炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征外，肥胖個體的生活質量，不僅取決于代謝指標是否正常，還取決于其他肥胖相關并發(fā)癥的情況，如骨關節(jié)炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、高發(fā)的惡性腫瘤等，而單純的“代謝健康”并不能稱之為“健康”。
MHO向代謝異常的發(fā)展可預測嗎？
大量流調結果提示，隨著年齡增長，MHO會逐漸轉變?yōu)榇x異常肥胖，MHO僅僅為肥胖過程中的短暫“蜜月期”。那么是否有某些指標可以預則MHO向代謝異常發(fā)展的風險呢？一項針對MHO患者，歷時十年的隨訪研究發(fā)現，十年間64.7%的受試者(55/85)發(fā)展為代謝異常肥胖，經過多因素分析發(fā)現：腹部內臟脂肪，而非腹部皮下脂防，可以預測MHO患者10年代謝異常風險。盡管內臟脂肪只占全身脂肪的很小一部分，但是其對健康的影響不容忽視。
肥胖(obesity)是由于長期能量攝入過多，使人體內脂肪細胞出現體積和/或數量上的積聚，最終體重超重，甚至導致脂肪的異常堆積。以脂肪主要積聚于腹腔內為特征，為內臟型即中心型肥胖，俗稱“啤酒肚”，此類患者心肝腎等內臟器官周圍脂肪明顯增多，因此發(fā)生肥胖相關疾病的危險高于周圍性肥胖。另一類以脂肪位于全身皮膚下層，主要堆積在臀部和大腿，為皮下脂肪型肥胖。內臟脂肪檢測方法有計算機斷層（CT）、磁共振成像（MRI）、雙能X線吸收法（DEXA）、超聲檢查、內臟生物電阻抗法（體脂儀）。CT和MRI是目前定量判斷內臟脂肪分布的金標準，是三維成像技術，可以鑒別內臟、深部及淺部脂肪。CT檢查使患者暴露于射線之下，MRI掃描時間長，而且CT和MRI價格昂貴，不適合于臨床常規(guī)應用及大樣本人群的篩查。DEXA安全、方便、精確度高，數據處理過程簡便、快速，結果直觀、明了，輻射量低，一般情況檢查時可保證小于拍攝一張X線片的1/10輻射計量，DEXA作為二維成像技術無法鑒別內臟、深部及淺部脂肪。超聲檢查能顯示局部脂肪組織的切面圖像特征，超聲測量的內臟脂肪厚度和CT測量的內臟脂肪有很好的相關性，可以替代CT，超聲檢查是簡單易行和實用的評價內臟脂肪的方法，反映內臟脂肪量的準確性方面也有一定局限性。腰圍能很好反映腹部內臟脂肪組織的蓄積情況，一般來說男性腰圍>90 cm，女性腰圍>80 cm就要小心內臟脂肪過多的問題，男性腰圍≧90cm，女性腰圍≧85cm，參考影像學檢查提示中心性肥胖。腰臀比即腰圍與臀圍的比值（筆直站立，輕輕吸氣，用卷尺測量肚臍上方腰圍與最凸出臀圍），男性腰臀比例>0.9，女性>0.8，就表明是內臟脂肪過剩的高危人群，需要馬上進行下一步測試。腰腹皮下贅肉，試著捏肚臍周圍，如果能輕松捏起2厘米，表示堆積的是皮下脂肪，如果捏不起來，表示很多脂肪是堆積在內臟里。
臨床上可以通過多種手段計算人體脂肪的含量與分布，CT、MRI與DXA盡管特異性和準確度最高，但是尚無指南規(guī)范，并且操作復雜花費較高，因此臨床應用較少；綜合考慮準確性與經濟易用性，腰圍可能是較好的反映內臟脂肪的指標。并且與BMI相比，腰圍與內臟脂肪組織的相關性更強，更能反映疾病風險狀態(tài)。
在贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院MMC中心應用內臟檢測脂肪儀可以簡捷、快速的檢測內臟脂肪（總截面積測量、生物阻抗測量），可以輕松了解內臟脂肪狀況，操作便捷，僅需5分鐘即可完成檢查，測量安全無輻射的風險，可以在短時間內重復測量，有利于治療評估等的跟蹤。利用世界首創(chuàng)的DUAL生物阻抗法，可以準確地計算出內臟脂肪面積，與X光、CT具有良好的相關關系，通過腹部截面圖，具有和CT等同的說服力。MMC內臟脂肪檢測，彌補了以往代謝綜合癥檢測時單獨進行腹圍檢測無法正確區(qū)分內臟脂肪和皮下脂肪的比例的不足，并可立刻知曉檢查結果且能得到專業(yè)的指導。
總截面積測量：讓患者佩戴腹部測量器，將測量端對準肚臍的中心位置，指導患者輕呼氣后屏住呼吸，按測量器的確定按鈕。
生物阻抗測量：將電極腰帶涂專用膠后佩戴于腹部，手腳夾涂專用膠后夾在手腕和腳踝上，避開關節(jié)部位。指導患者輕呼氣后屏住呼吸，按啟動按鈕，5秒鐘后測量結束，打印檢查結果報告。
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