從脾胃論治針刺治療失眠癥臨床觀察
劉雅楠1△林成蔭1吳煥淦2王曉梅2朱毅2
（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)， 上海 201203； 2.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所， 上海 200030）
［摘要］目的：觀察從脾胃論治針刺對脾虛型與非脾虛型失眠癥患者的主觀癥狀、睡眠質(zhì)量和睡眠率的影響。方法：將60例失眠患者分為脾虛組和非脾虛組，每組30例，均行針刺治療，穴取四神聰、神門、三陰交、足三里和天樞穴，隔日1次，5次為一療程，治療觀察2個療程。采用阿森斯失眠量表（AIS）觀察患者主觀癥狀的變化，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）觀察患者睡眠質(zhì)量的變化，采用睡眠率觀察患者睡眠時間的變化，并判斷臨床療效。結(jié)果：治療5次和10次后，脾虛組總有效率均為80.0%（24/30），非脾虛組總有效率分別為76.7%(23/30)和80.0%(24/30)，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組AIS總分和PSQI總分在治療5次、10次后與治療前比較，均明顯降低（均P＜0.01），各時點(diǎn)組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。兩組睡眠率在治療5次和10次后與治療前比較均有提高（均P＜0.01）。結(jié)論：從脾胃論治針刺治療脾虛型與非脾虛型失眠癥患者可能具有相同的臨床療效，可改善患者的主觀癥狀、睡眠質(zhì)量和睡眠率。
［關(guān)鍵詞］ 失眠癥； 針刺療法；脾胃論治；睡眠質(zhì)量
Acupuncture treatment of insomnia based on the spleen and stomach theory
LIU Yanan1△, LIN Chengyin1, WU Huangan2, WANG Xiaomei2, ZHU Yi2
(1. Shanghai University of TCM, Shanghai 201203, China; 2. Shanghai Research Institute of Acupuncture and Meridian, Shanghai 200030)
ABSTRACT ObjectiveTo observe the impacts of acupuncture on the subjective symptoms, sleep quality and sleep efficiency in the patients of insomnia differentiated as spleen deficiency or non-spleen deficiency in terms of the spleen and stomach theory. MethodsSixty patients with insomnia were divided into a spleen deficiency group and a non-spleen deficiency group, 30 cases in each one. In the two groups, acupuncture was applied at Sishencong (EX-HN1), Shenmen (HT 7), Sanyinjiao (SP 6), Zusanli (ST 36) and Tianshu (ST 25). The treatment was given once every other day, five times as one course, and two courses were required. The Athens Insomnia Scale (AIS) was used to observe the changes in the patients’ subjective symptoms. The Pittsburgh sleep quality index (PSQI) was adopted to observe the changes of patients’ sleep quality. The sleep efficiency was applied to observe the changes in sleep time. The clinical efficacy was determined. ResultsThe total effective rate was both 80.0% (24/30) after 5 and 10 treatments in the spleen deficiency group and was 76.7% (23/30) and 80.0% (24/30) respectively in the non-spleen deficiency group. The differences were not significant between the two groups (both P>0.05). The AIS total scores and PSQI total scores were reduced apparently after 5 and 10 treatments as compared with those before treatment (all P<0.01). the="" difference="" at="" each="" time="" point="" was="" not="" significant="" between="" the="" two="" groups="" (all="" p="">0.05). The sleep efficiency after 5 and 10 treatments was all improved as compared with that before the treatment in the two groups (all P<0.01). conclusionacupuncture="" based="" on="" the="" spleen="" and="" stomach="" theory="" achieves="" possibly="" the="" same="" clinical="" efficacy="" in="" the="" patients="" of="" insomnia="" differentiated="" as="" those="" with="" spleen="" deficiency="" and="" non-spleen="" deficiency.="" it="" relieves="" the="" subjective="" symptoms="" and="" improves="" the="" sleep="" quality="" and="" sleep="" efficiency="" in="" the="">
KEY WORDSinsomnia; acupuncture therapy; treatment based on spleen and stomach theory; sleep quality
失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種常見疾病，臨床上表現(xiàn)為患者不能獲得正常睡眠，輕者入睡困難或睡而易醒，醒后不易入睡，重者徹夜難眠，并常伴有頭痛、頭暈、健忘、多夢等癥。近年來，隨著社會的發(fā)展，人們生活和工作壓力急劇增加，失眠的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1-3］。目前治療失眠仍
上海中醫(yī)藥大學(xué)第二期杏林學(xué)者項(xiàng)目; 上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年人才項(xiàng)目: XYQ2011068; 上海市人才發(fā)展資金項(xiàng)目: 2014068; 海派中醫(yī)流派陸氏針灸傳承研究: ZYSNXD-CC-HPGC-JD-004
以西藥為主，但存在對患者產(chǎn)生不同程度的依賴性、成癮性等不良反應(yīng)。因此包括針灸在內(nèi)的替代療法越來越受到患者的青睞。
失眠的病因病機(jī)多種多樣，有情志失調(diào)、心神不安，飲食不節(jié)、脾胃不和，肝膽郁熱、痰火上擾，心虛膽怯、神不守舍，久病體弱、精血虧虛。大量研究［4-7］發(fā)現(xiàn)，針刺治療失眠具有滿意的臨床療效，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)失眠患者常伴有消化系統(tǒng)癥狀，或泄瀉，或便秘，或食欲不振，或消化不良。以往研究多從養(yǎng)心安神方面進(jìn)行針刺治療失眠的臨床觀察，本研究筆者采用養(yǎng)心安神與健脾和胃相結(jié)合，從后天之本脾胃角度探討針刺治療失眠的臨床療效。
1臨床資料
1.1一般資料
2011年4月至2012年4月在上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所醫(yī)療門診部收集失眠癥患者69例。根據(jù)失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合心脾虧虛型和脾胃不和型評定標(biāo)準(zhǔn)的失眠癥患者列入脾虛組，其他證型的失眠癥患者列入非脾虛組。脾虛組收治34例，脫落4例；非脾虛組收治35例，脫落5例。其中脾虛組男5例、女25例，年齡22~67歲，病程1個月~20年；非脾虛組男5例、女25例，年齡19~76歲，病程1.5個月~40年。兩組患者性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），提示組間具有可比性，詳見表1。
表1兩組失眠患者一般資料比較
組別例數(shù)
性別（例）
男女年齡（歲）
M(QL~QU)病程（月）
M(QL~QU)
脾虛組3052538.50（31.75～54.25）16.5（9.5～42.0）
非脾虛組3052539.50（29.00～55.75）17.5（11.5～51.0）
1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn)
（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。
脾虛型失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：失眠多夢，心悸健忘,神疲體倦,食納減少，或食后腹脹，面色少華，大便溏稀，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱。
（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書者；③年齡18～80歲者；④可以理解本試驗(yàn)中的量表和問卷。
（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①軀體疾病或精神障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠者、酗酒或藥物濫用和依賴引起的失眠、妊娠或哺乳期失眠者；②已接受其他可能影響本研究效應(yīng)指標(biāo)觀察的治療者；③外界環(huán)境干擾因素如咳嗽、疼痛等引起的失眠者；④缺乏良好的理解和溝通患者。
（4）剔除、脫落、中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中不配合或未按試驗(yàn)方案規(guī)定進(jìn)行治療者；②受試者因自覺療效不佳而自行退出或未完成規(guī)定療程而影響療效判斷者；③資料統(tǒng)計不全影響療效者；④試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀者或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和并發(fā)癥者。
2治療方法
兩組患者均采用以下方法進(jìn)行常規(guī)針刺治療。
取穴：神門、四神聰、三陰交、足三里、天樞。操作：囑患者仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒后，根據(jù)患者針刺部位肌肉豐滿淺薄不同，分別選用直徑0.30～0.35 mm、長25～50 mm不銹鋼毫針。四神聰，針尖逆督脈循行方向平刺15 mm；神門,直刺10～15 mm；天樞,直刺15～25 mm;足三里,直刺25～40 mm。足三里穴用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，其他穴位用平補(bǔ)平瀉手法，均以得氣為度，留針20 min。隔日治療1次，5次為一療程，治療2個療程。
3療效觀察
3.1臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)
療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8］。痊愈：睡眠時間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時間在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3 h；無效：治療后失眠無明顯改善或反加重。
3.2觀察指標(biāo)
（1）阿森斯失眠量表評分
根據(jù)美國俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院副院長Dan Sedmark教授制定的阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）［9］進(jìn)行失眠評分。阿森斯失眠量表包含8個問題：入睡時間（關(guān)燈后到睡著的時間），夜間蘇醒，比期望的時間早醒，總睡眠時間，總睡眠質(zhì)量（無論睡多長），白天情緒，白天身體功能（體力/精神，如記憶力、認(rèn)知和注意力等），白天思睡。每個問題有4個選項(xiàng)，分別是：0，沒問題；1，輕微延遲；2，顯著延遲；3，延遲嚴(yán)重或沒有睡覺。分別評定治療前和治療后的AIS總分。
（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)
根據(jù)美國匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse博士等［10］于1989年編制的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）進(jìn)行評定。PSQI由23個項(xiàng)目組成，可劃分為7個因子，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。每個因子按0~3分計分，累計各因子得分為PSQI總分。分別評定治療前和治療后各因子的總分?jǐn)?shù)。分?jǐn)?shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差。
（3）睡眠率
采用國際統(tǒng)一睡眠效率值公式進(jìn)行評定。睡眠率＝［實(shí)際入睡時間÷上床至起床總時間］×100%。分
別評定治療前和治療后各組的睡眠率。
3.3統(tǒng)計學(xué)處理
運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料若呈正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，若呈非正態(tài)分布，則采用Median（QL~QU）進(jìn)行描述。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。睡眠率的組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)?？傮w療效比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney檢驗(yàn)）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
3.4治療結(jié)果
（1）兩組患者臨床療效比較（見表2、表3）
表2示，治療5次后脾虛組總有效率為80.0% ，非脾虛組為76.7%，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
表3示，治療10次后脾虛組總有效率為80.0%，非脾虛組為80.0%，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
（2）兩組患者治療前后各時間點(diǎn)AIS評分比較（見表4）
表4示，兩組間在治療前、治療5次、治療10次后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組在治療5次、10次后與治療前比較，AIS評分均顯著降低（均P＜0.01）；脾虛組治療10次后與治療5次后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），非脾虛組治療10次后與治療5次后AIS評分比較顯著降低（P＜0.05）。
（3）兩組患者治療前后各時間點(diǎn)PSQI評分比較（見表5）
表2兩組失眠患者治療5次后療效比較
例
組別例數(shù)痊愈顯效有效無效總有效率（%）
脾虛組303318680.0
非脾虛組302813776.7
表3兩組失眠患者治療10次后療效比較
例
組別例數(shù)痊愈顯效有效無效總有效率（%）
脾虛組306216680.0
非脾虛組308313680.0
表4兩組失眠患者治療前后各時間點(diǎn)AIS評分比較
（±s，分）
組別例數(shù)治療前治療5次治療10次
脾虛組3013.10±3.989.43±4.341）8.57±4.491）
非脾虛組3013.67±5.4210.20±4.651）8.87±5.391）2）
注：與本組治療前比較，1）P＜0.01；與本組治療5次后比較，2）P＜0.05。
表5兩組失眠患者治療前后各時間點(diǎn)PSQI評分比較
（±s，分）
組別例數(shù)治療前治療5次治療10次
脾虛組3012.73±3.8110.03±4.021）9.03±4.301）2）
非脾虛組3012.67±4.329.50±4.661）8.47±5.031）3）
注：與本組治療前比較，1）P＜0.01；與本組治療5次后比較，2）P＜0.05，3）P＜0.01。
表5示，兩組間在治療前、治療5次、治療10次后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組在治療5次、10次后與治療前比較，PSQI評分均顯著降低（均P＜0.01）；脾虛組治療10次后與治療5次后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），非脾虛組治療10次后與治療5次后比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。
（4）兩組患者治療前后各時間點(diǎn)睡眠率比較（見表6）
表6兩組失眠患者治療前后各時間點(diǎn)睡眠率比較
［M(QL～QU),%］
時間脾虛組（30例）非脾虛組（30例）
治療前66.67（50.00～86.16）74.54（36.91～80.31）
治療5次72.08（56.75～89.31）1）83.48（65.34～89.40）1）
治療10次81.67（61.88～89.89）1）82.86（68.28～93.53）1）
注：與本組治療前比較，1）P＜0.01。
表6示，兩組間在治療前、治療5次、治療10次后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組在治療5次、10次后睡眠率均有提高，分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）;兩組治療10次后與治療5次后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
4討論
失眠癥是以入睡和（或）睡眠維持困難所致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常生理需求而影響白天社會功能的一種主觀體驗(yàn)，是最常見的睡眠障礙性疾患。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查［11］,我國成年人失眠發(fā)生率高達(dá)38.20%。相關(guān)研究［12］發(fā)現(xiàn)，有超過25％的失眠患者存在嚴(yán)重的睡眠問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠是白天經(jīng)歷的過度覺醒導(dǎo)致的失調(diào)［13］。失眠患者的新陳代謝率比正常人高，其過度覺醒量表得分比正常人高，即使在勞累狀態(tài)下，他們?nèi)胨枰臅r間仍然高于正常人［14］。慢性失眠患者易患抑郁、焦慮等精神類疾病，而且是冠心病和癥狀性糖尿病的獨(dú)立危險因素。因此，失眠癥會嚴(yán)重影響人們的正常生活和工作［15］。
失眠可歸屬于中醫(yī)學(xué)“不得臥”“少寐”“不寐”等范疇。不寐的病因
多種多樣，病機(jī)總屬陽盛陰衰，陰陽失交［16］，通常將不寐分為心脾兩虛、脾胃不和、心腎不交、心膽氣虛和肝陽上擾5個證型［17］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本，氣血生化之源。若脾胃化源不足、氣化不利，或脾虛痰火內(nèi)生，上擾心神，或飲食積滯胃腑，胃氣上逆，均可導(dǎo)致失眠［18］。本研究將失眠癥患者分為脾虛型和非脾虛型進(jìn)行臨床療效觀察。
李東桓在《脾胃論·脾胃盛衰論》中說：“百病皆由脾胃衰而生也”，脾在志為思，《景岳全書·不寐》指出：“勞倦思慮太過，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”。因此，脾胃病和失眠癥關(guān)系密切。Vege等［19］調(diào)查了2 269例自述有睡眠障礙的患者，其中有腸易激綜合征（IBS）和頻繁消化不良（FD）者分別占33.3%和21.3%。結(jié)論是IBS和FD在自述有睡眠障礙的患者中非常常見，其中IBS與睡眠障礙可以單獨(dú)相關(guān)聯(lián)。馬萍等［20］研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的匹茲堡睡眠指數(shù)（PSQI）、癥狀自評量表（SCL-90）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）分?jǐn)?shù)與健康人相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且PSQI總分與SCL-90、SAS、SDS總分呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，結(jié)論是消化性潰瘍病人主觀睡眠質(zhì)量較差，并且存在和精神癥狀相關(guān)的睡眠障礙。Jansson等［21］曾對3 153名嚴(yán)重胃食管反流癥狀的人和40 210名沒有胃食管反流癥狀的人進(jìn)行了大樣本的研究，兩組分別進(jìn)行了關(guān)于失眠、睡眠問題、潛在混雜因素的問卷調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，睡眠問題和胃食道反流病可能有著雙向關(guān)聯(lián)。
針灸治療失眠具有安全、經(jīng)濟(jì)、有效、不良反應(yīng)小、不改變睡眠的正常模式等優(yōu)點(diǎn)［22-25］。本研究選用神門、四神聰、三陰交、足三里、天樞穴進(jìn)行針刺治療失眠癥。神門為手少陰心經(jīng)之輸穴、原穴，具有安神寧心、清心火、調(diào)氣逆的功效。四神聰為經(jīng)外奇穴，在頭頂部，當(dāng)百會前后左右各1寸處，共4個穴位。腦為髓海，《靈樞·海論》中記載：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)、耳鳴，脛痠、眩冒，目無所見，懈怠安臥”。因此針刺四神聰，具有安神調(diào)腦、促進(jìn)睡眠的作用。三陰交為足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)交會的穴位，除健脾益血、調(diào)肝補(bǔ)腎外，亦有安神之效。《素問·逆調(diào)論》中記載：“胃不和則臥不安”。足三里、天樞皆為足陽明胃經(jīng)的穴位，足三里為合穴，天樞為大腸募穴，皆具有健脾和胃的功效。賈希瑞等［26］在常規(guī)針灸取穴印堂、百會、四神聰、神門、太溪等的基礎(chǔ)上配合調(diào)理脾胃穴位上脘、中脘、下脘、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交等治療頑固性失眠患者67例，總有效率為88.06%。
本研究在常規(guī)取穴神門、四神聰、三陰交基礎(chǔ)上加用健脾和胃穴位足三里、天樞穴治療脾虛型和非脾虛型失眠癥60例，總有效率均為80.0%，同時失眠癥患者的主觀癥狀、睡眠質(zhì)量和睡眠率均有明顯改善。表明在養(yǎng)心安神針刺基礎(chǔ)上，從脾胃論治是針灸治療失眠的重要方法和途徑之一。同時，從本研究結(jié)果來看，脾虛組和非脾虛組失眠癥患者經(jīng)針灸治療后的總有效率、AIS評分、PSQI評分和睡眠率比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，則提示后天之本脾胃與失眠癥的關(guān)系密切。脾胃病可引起失眠，而調(diào)理脾胃之法可以補(bǔ)益氣血、降逆下氣、平衡陰陽，從而改善睡眠狀況。研究結(jié)果提示我們，在臨床上治療失眠，除養(yǎng)心安神基本治療原則外，還要注意補(bǔ)脾調(diào)胃，重視脾胃病對睡眠的影響。因此，對于失眠或伴有其他心神疾病的患者，無論是否伴有脾胃病，臨床上都可以考慮從脾胃入手，酌情配合運(yùn)用調(diào)理脾胃之法進(jìn)行治療，以起到更好的輔助治療的效果。
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