作者認(rèn)為“外內(nèi)合邪”發(fā)病理論在實(shí)際應(yīng)用中，雖然有強(qiáng)調(diào)正邪斗爭者，但更多的研究者是著眼于內(nèi)外邪氣致病的前提下認(rèn)知、論治疾病，其間無疑存在對(duì)人體正氣的忽視。如此，則偏離《內(nèi)經(jīng)》人體之氣本為一氣、強(qiáng)調(diào)正氣在發(fā)病中起主導(dǎo)作用的本義。
“外內(nèi)合邪”的發(fā)病觀首見《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其對(duì)傷寒、溫病、針灸的理論體系以及臨床各科甚至本草、方藥等方面均有所影響。但隨著社會(huì)與時(shí)代的變遷，漢語語義亦發(fā)生演變?，F(xiàn)今“外內(nèi)合邪”的內(nèi)涵是否已與《內(nèi)經(jīng)》本義有所差別，是有所發(fā)展還是實(shí)則偏離經(jīng)典原意？本文基于相關(guān)文獻(xiàn)的梳理，闡發(fā)外內(nèi)合邪發(fā)病觀的內(nèi)涵，以期對(duì)中醫(yī)發(fā)病理論的理解有所啟迪。
1 外內(nèi)合邪的研究現(xiàn)狀
本文綜合近5年的文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于外內(nèi)合邪的研究主要包括理論分析、臨床應(yīng)用、人群調(diào)研與造模研究等方面。
1.1 理論分析研究 現(xiàn)代文獻(xiàn)中未檢索到專篇關(guān)于“外內(nèi)合邪”理論的闡述，其相關(guān)內(nèi)容散見于某些病證研究的文獻(xiàn)中，一般普遍將“外內(nèi)合邪”的含義闡釋為外來邪氣與人體內(nèi)在因素相合而發(fā)病，但對(duì)后者的界定卻存在差異。
文獻(xiàn)中對(duì)于外內(nèi)合邪概念的認(rèn)知大約分為四類：其一，近年相關(guān)學(xué)者研究認(rèn)為外內(nèi)合邪是指外感之邪與內(nèi)生之邪相合致病。其中姜良鐸等本于《咳論》直接將外內(nèi)合邪局限為“內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳嗽”的形成機(jī)制；顧恪波等強(qiáng)調(diào)內(nèi)生之邪來源多樣，將內(nèi)生之邪分為自外而來與自內(nèi)而生兩種情況；劉芳芳等僅對(duì)外濕合內(nèi)濕進(jìn)行論述，但其立論與顧恪波等相同。其二，亦有學(xué)者將體質(zhì)偏頗劃入外內(nèi)合邪范疇，張其慧認(rèn)為素體濕熱招致外濕從而外內(nèi)相感而致病生；陳濱柱指出外邪性質(zhì)與人體體質(zhì)外內(nèi)合邪發(fā)生從化。其三，趙蘭才與盧世秀秉持外內(nèi)相因的疾病觀，把體質(zhì)與內(nèi)邪區(qū)分開，將其看做內(nèi)因。其四，另有研究者根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的發(fā)病觀念，認(rèn)為人體正氣本有虧虛，復(fù)感邪氣從而發(fā)病者為外內(nèi)合邪。
上述不同論述，概括起來，無非兩端：其一，“外”指外邪，“內(nèi)”指內(nèi)生之邪；其二，“外”指外邪，“內(nèi)”則指體質(zhì)偏頗或正氣不足。這兩種觀點(diǎn)，前者僅僅立足于邪氣言發(fā)病，忽略了中醫(yī)學(xué)以正氣為本的發(fā)病原理；后者則以外為邪氣，以內(nèi)為正氣，顯然與正氣、邪氣均有內(nèi)外之別的中醫(yī)基本理念不符。
1.2 臨床應(yīng)用研究 在臨床研究中，外內(nèi)合邪的發(fā)病觀被廣泛接受，用來解說臨床各種不同疾病的病因病機(jī)，并據(jù)此立論指導(dǎo)相關(guān)證治。
基于上述理論認(rèn)知，在臨床應(yīng)用方面則有：蠲除內(nèi)外邪氣。如陳宏以內(nèi)有濕熱復(fù)感外邪為濕疹病機(jī)，利濕祛風(fēng)相結(jié)合為治；李元文認(rèn)為玫瑰糠疹為素體血熱與外感之風(fēng)熱相搏于肌膚而產(chǎn)生，治以疏風(fēng)涼血清熱；李衛(wèi)東等認(rèn)為外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)常相互影響發(fā)為面癱，治療以祛風(fēng)通絡(luò)為主；王莎莎等梳理痹病病因病機(jī)及證治，提示歷代醫(yī)家多認(rèn)為痹病發(fā)病為外內(nèi)合邪所致，治療則通補(bǔ)合用、外內(nèi)并治。
扶正祛邪結(jié)合。如劉友章認(rèn)為痤瘡病機(jī)為內(nèi)有脾虛、復(fù)感風(fēng)熱毒邪，臨床治療中不同時(shí)期則對(duì)內(nèi)虛外感各有側(cè)重。路志正以素體虧虛，兼感風(fēng)寒濕熱邪為強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病之病因，治療則以補(bǔ)腎強(qiáng)脊為本、蠲痹通絡(luò)為標(biāo)。對(duì)于其他疾病亦多有從外內(nèi)合邪角度認(rèn)知分析者，在此不一一詳述。
可見，在“外內(nèi)合邪”發(fā)病理論的實(shí)際應(yīng)用中，雖然也有強(qiáng)調(diào)正邪斗爭者，但更多的研究者是著眼于內(nèi)外邪氣致病的前提下認(rèn)知、論治疾病，其間無疑存在對(duì)人體正氣的忽視。如此，則偏離《內(nèi)經(jīng)》人體之氣本為一氣、強(qiáng)調(diào)正氣在發(fā)病中起主導(dǎo)作用的本義。
1.3 人群調(diào)研與動(dòng)物造模研究 在上述理論認(rèn)知的前提下，人群調(diào)研和動(dòng)物造模也傾向于對(duì)外邪與內(nèi)邪、外邪與體質(zhì)、外邪與正虛關(guān)系的探討與研究。如劉含對(duì)廣西地區(qū)漢族濕熱人群進(jìn)行了抽樣問卷調(diào)查及基因檢測，得出外內(nèi)合邪導(dǎo)致濕熱證發(fā)生的結(jié)論，對(duì)體質(zhì)進(jìn)行了細(xì)致的分析。
近年來亦有學(xué)者通過建立動(dòng)物模型來對(duì)此進(jìn)行研究，如王平嘗試建立肺氣虛+寒邪侵襲（外內(nèi)合邪）大鼠模型，通過相關(guān)觀察進(jìn)行評(píng)價(jià)，為中醫(yī)“外內(nèi)合邪”的病因“從化現(xiàn)象”尋找特異性指標(biāo)。薛武更則根據(jù)“外內(nèi)合邪”，建立慢性阻塞性肺疾病寒飲蘊(yùn)肺證的大鼠模型，觀察相關(guān)方藥對(duì)于模型的干預(yù)效果，結(jié)果提示溫陽化飲方有肯定的療效。張志明等亦建立類似的動(dòng)物模型，在肥甘飲食+濕熱環(huán)境+生物致病因子的共同作用下復(fù)制溫病濕熱證模型，對(duì)造模小鼠進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)。這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果雖都顯示出較高的應(yīng)用價(jià)值，但普遍偏重于對(duì)邪氣的研究而未對(duì)正氣有足夠的認(rèn)知與重視。
如前所述，“外內(nèi)合邪”理論雖然應(yīng)用廣泛，實(shí)際認(rèn)知卻多有分歧又十分局限。且以人體為界限，以來源定外內(nèi)，雖看似執(zhí)簡御繁，但實(shí)有割裂《內(nèi)經(jīng)》整體觀念之隱患。究其原因，還是理論認(rèn)知不夠完善。這說明有必要基于《內(nèi)經(jīng)》對(duì)“外內(nèi)合邪”的理論內(nèi)涵予以深入分析和闡發(fā)。
2 外內(nèi)合邪的立論依據(jù)
綜觀《內(nèi)經(jīng)》，“外內(nèi)合邪”實(shí)則立足于整體、基于正氣闡述發(fā)病原理。因此有必要先對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的整體觀與正氣觀進(jìn)行簡要的梳理。
2.1 “氣本一氣”的整體觀 《素問·五常政大論》有言：“氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變，其致一也?！睔馐菢?gòu)成世界萬物的本原，天地之氣氤氳交感產(chǎn)生萬物。人處天地之間，也由氣聚合而成。構(gòu)成人體基本物質(zhì)的精、氣、血、津液等都是在氣一元層次下再細(xì)分命名的結(jié)果，不出“氣合而有形，因變以正名”（《六節(jié)藏象論》）的范圍。氣本一氣，人體生命狀態(tài)為一氣流轉(zhuǎn)的展現(xiàn)。作為認(rèn)知天地人體的工具，陰陽、五行、六氣等概念則同是對(duì)一氣當(dāng)下狀態(tài)的描述，所指本體實(shí)為一氣。故而《素問·五運(yùn)行大論》云：“天地陰陽者，不以數(shù)推，以象之謂也?！?/span>
2.2 “正氣為本”的疾病觀 本于人體，《內(nèi)經(jīng)》十分重視正氣在疾病中的主導(dǎo)作用，正氣的盛衰決定著疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、乃至預(yù)后，故有“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”之語?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“真氣也，所受于天，與谷氣并而充身也?！比梭w正氣即為一身之真氣。因此《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》言：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入藏，邪氣獨(dú)居于身，故甚也。”則是人體一身之氣節(jié)律性變化使得疾病亦隨之變化的具體表述。
3 外內(nèi)合邪的內(nèi)涵解析
基于《內(nèi)經(jīng)》之經(jīng)旨，立足整體與正氣，“外內(nèi)合邪”實(shí)為人體一身之正氣“陰陽俱感”“中外皆傷”的發(fā)病觀，這一發(fā)病理論貫徹《內(nèi)經(jīng)》始終，并為后世宗法。
3.1 外內(nèi)真義，不離人體 《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文中，“外內(nèi)”與“表里”“上下”相同，是對(duì)人體方向或位置的描述?！端貑枴わL(fēng)論》中“其人肥則風(fēng)氣不得外泄”即表方向，意為“向外”。而《靈樞》中如“內(nèi)踝”“外踝”，《素問》中諸如“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”則是對(duì)位置的描述。前者指距離人體中線遠(yuǎn)近；后者則指人體部位的深淺，此時(shí)則與“表里”義近或同?！秲?nèi)經(jīng)》中一百余處“外”“內(nèi)”幾乎均是對(duì)人體的描述，在人體范圍內(nèi)表示深淺或遠(yuǎn)近，而非表示體外和體內(nèi)。在此用外內(nèi)表述人體表里，意在表明人體表里之氣均有不和的狀態(tài)。
3.2 外內(nèi)合邪，因加而發(fā) 疾病是正邪斗爭的過程，是否發(fā)病取決于正氣的虛損程度，超出正氣抵御與自和的范圍時(shí)就會(huì)發(fā)病，若正氣無力抵擋則常伏而不發(fā)?；跉庖辉摰挠^點(diǎn)，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，外受邪氣時(shí)，一身正氣趨表抗邪，里氣相對(duì)不足；內(nèi)有邪氣時(shí)，正氣趨里，表氣易有不足。人體本有自和之力，若僅有表里一方之不和時(shí)，尚且可以通過自和之力使“氣行則已”而不發(fā)??；相反，若表里俱傷時(shí)，則正氣表里不得兼顧而往往“著而為病”。故疾病多因外內(nèi)表里之正氣俱損而得以發(fā)生，“外內(nèi)合邪”體現(xiàn)的實(shí)為人體之氣“陰陽俱感”“中外皆傷”的發(fā)病觀。
這一發(fā)病觀在《素問·痿論》《風(fēng)論》《靈樞·百病始生》《邪氣臟腑病形》《賊風(fēng)》等諸多篇章均有所體現(xiàn)。如《素問·痿論》中的骨痿，內(nèi)傷于勞力過度、一身正氣趨里，表氣不足、又逢熱邪、邪氣因入，兩因相加，故而病發(fā)?！鹅`樞·百病始生》中的積聚，則為寒邪來襲、正氣趨表，里氣不足、恰有憂怒情志擾亂于內(nèi)，邪氣內(nèi)陷，發(fā)為里證積聚。又如《素問·瘧論》的溫瘧與癉瘧，二者均為先有里氣不和，使表氣不足、招致表邪侵襲，因加而發(fā)為偏于表的瘧病。由此可見不論外感抑或是內(nèi)傷疾病，多由外傷于表、內(nèi)傷于里之表里不和的雙重因素相加而發(fā)。
3.3 正氣為本，表里同治 法于《內(nèi)經(jīng)》之理，單純的表氣被擾或里氣失和固然可以發(fā)生疾病，然更多的疾病、特別是復(fù)雜性疾病則往往是“陰陽俱感”“因加而發(fā)”的結(jié)果。故臨證時(shí)凡可致表氣或里氣不和的因素都需加以考慮。如《靈樞·百病始生》中“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，即體現(xiàn)出內(nèi)傷因素對(duì)外感病證的作用；《靈樞·刺節(jié)真邪》則有“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著”可發(fā)為諸瘤病，是在強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷性疾病的發(fā)病與外感因素密切相關(guān)。因此《素問·移精變氣論》云：“憂患傷其內(nèi)，苦形傷其外……內(nèi)至五臟骨髓，外傷空竅肌膚，所以小病必甚，大病必死?！笨梢?，“因加而發(fā)”的疾病往往較為嚴(yán)重，故追溯病因時(shí)外感內(nèi)傷因素均不可忽略，論治疾病時(shí)亦要充分關(guān)注多種病因?qū)σ簧碇畾庾兓挠绊憽?/span>
4 外內(nèi)合邪的臨床啟示
《內(nèi)經(jīng)》本于人體正氣，闡發(fā)疾病多為“外內(nèi)合邪”“因加而發(fā)”，形成一氣整體的發(fā)病觀?；貧w經(jīng)典理論中以正氣為本的整體思維，不僅可以全面分析疾病的發(fā)病原理，還可以深化對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、加深對(duì)古人組方原理的理解，以至提高臨床療效。
4.1 基于外內(nèi)合邪，分析病因病機(jī) “外內(nèi)合邪”的發(fā)病觀對(duì)分析疾病的病因病機(jī)和遣方用藥具有重要的指導(dǎo)意義，如初入托的幼兒易于反復(fù)感冒，囿于疏散外邪往往療效不佳，此雖外感病，但究其原因，往往是情志焦慮、身心疲勞、加之外感風(fēng)寒等外內(nèi)因素相加而成，臨證以小柴胡湯為主治療以兼顧表里之氣，統(tǒng)其形神兩端，?？墒砧豕闹АO佳曄等認(rèn)為乳房疾病不只因?yàn)榍橹舅?，而多為外?nèi)合邪，尤重外感風(fēng)熱為其病因，因此疏肝清胃的同時(shí)應(yīng)用疏散風(fēng)熱法治療，臨床則收良效。而對(duì)于復(fù)雜難治性疾病諸如腫瘤之類，則更要充分考慮綜合致病因素的作用。如王三虎不拘泥于內(nèi)傷性疾病的一般認(rèn)識(shí)，提出“風(fēng)邪入里成瘤說”，并認(rèn)為祛風(fēng)方藥對(duì)腫瘤的治療意義重大，亦屢屢可見佳效。
4.2 基于外內(nèi)合邪，解讀方劑功效 治療疾病的方劑甚多，或偏于治療外感，或偏于調(diào)理內(nèi)傷。而有些方劑如桂枝湯、小柴胡湯等，對(duì)臨床各科疾病具有廣泛的治療作用，體現(xiàn)出超乎尋常的應(yīng)用價(jià)值。桂枝湯原本是太陽中風(fēng)證的主方，但其在治療嘔吐、失眠、心悸等病證時(shí)也多有運(yùn)用且療效顯著。小柴胡湯則亦在治療外感內(nèi)傷性疾病及膠原系統(tǒng)疾病、醫(yī)源性疾病等方面均取得較佳療效。歷代醫(yī)家從不同角度解說其組方和主治，如經(jīng)方大家曹穎甫認(rèn)為桂枝湯作用在于“扶助脾陽，通泄?fàn)I郁，肌膜作汗，風(fēng)邪得解”；劉渡舟認(rèn)為小柴胡湯“治氣郁，縱橫開闔，升降出入，無所不包”。仔細(xì)分析，這些解釋實(shí)則已展現(xiàn)出“外內(nèi)合邪”則“表里通治”的思想。
正因?yàn)楣鹬⑿〔窈鷾芗骖櫛砝镏畾?、取法外?nèi)同治，能切中“中外皆傷”的發(fā)病機(jī)制，治療疾病必然會(huì)收效甚廣。
4.3 基于外內(nèi)合邪，拓展臨床思路 臨床療效不佳是困惑中醫(yī)學(xué)發(fā)展的瓶頸問題，其中重要的原因是現(xiàn)今臨床上對(duì)于很多疾病的認(rèn)知往往外感內(nèi)傷涇渭分明，少有不離一氣表里合論者。究其緣由，是未能立足于整體觀念，對(duì)于疾病的認(rèn)知層次不夠，尤其是發(fā)病觀的缺失與不足，如張介賓所言：“內(nèi)外分離，表里不相保也。六經(jīng)波蕩，五氣傾移，皆其變也?！绷⒆阌诖?，則“外內(nèi)合邪”“因加而發(fā)”的發(fā)病觀可充分展現(xiàn)出其對(duì)臨床治療的指導(dǎo)價(jià)值。
綜上所述，“外內(nèi)合邪”是《內(nèi)經(jīng)》倡導(dǎo)的基本觀點(diǎn)，是中醫(yī)整體觀與發(fā)病觀的具體體現(xiàn)。如果能進(jìn)一步深入研究外內(nèi)相合的方式、致病規(guī)律、臨床特點(diǎn)等，則可以擬定相應(yīng)的治則治法，使疾病診斷更細(xì)致、更準(zhǔn)確，臨床治療更全面、更有效。
編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》2017年第6期，完整原文見鏈接。
責(zé)任編輯：吳素芹
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