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一、橈神經(jīng)損傷
(一)神經(jīng)學(xué)特征
1.解剖：
(2)橈神經(jīng)在未入肱骨肌管以前發(fā)出臂后側(cè)皮神經(jīng)，越背闊肌腱至肋間背神經(jīng)背側(cè)，穿出深筋膜，分布于臂后面中部的皮膚。肌支有數(shù)支，分至肱三頭肌長(zhǎng)頭、外側(cè)頭和內(nèi)側(cè)頭，其中至內(nèi)側(cè)頭的分支穿過該肌，在肘后個(gè)側(cè)溝沿骨面與中副動(dòng)脈伴行向下至肘肌。
(3)橈神經(jīng)于肱骨肌管內(nèi)分出皮支為前臂背側(cè)皮神經(jīng)，出肱骨肌管下口，沿外側(cè)肌間隔之后，在外上髁的上方穿出深筋膜分為較小的上支和較大的下支；上支伴隨頭靜脈各上分布于臂下部外側(cè)的皮膚，下支在外上髁之后，下行分布于前臂背側(cè)中間部分皮膚上。
(4)橈神經(jīng)在肘前外側(cè)溝發(fā)出肌支至肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌，分出關(guān)節(jié)支至肘關(guān)節(jié)。橈神經(jīng)于肘前外側(cè)溝，相當(dāng)于肱骨外上髁平面，分為淺支和深支。
①橈神經(jīng)淺支自橈神經(jīng)分出后先發(fā)出肌支至橈側(cè)腕短伸肌，然后于肱橈肌深面，肘關(guān)節(jié)、橈側(cè)返動(dòng)脈和旋后肌前面向下行。在前臂硫側(cè)溝的中部伴行于橈動(dòng)脈的外側(cè)，越過旋前圓肌止點(diǎn)后，即經(jīng)肱橈肌腱深面轉(zhuǎn)至背側(cè)。穿過深筋膜，越經(jīng)腕背側(cè)伸肌支持帶表面至手背，分為5支指背神經(jīng)，分布于橈側(cè)各指背側(cè)的相對(duì)緣。但示指、中指兩指只至手指近節(jié)，其缺陷部分由正中神經(jīng)的分支自掌側(cè)補(bǔ)足。有時(shí)可分為7支指背神經(jīng)，后兩支則分布于指和環(huán)指的背側(cè)相對(duì)緣，分布范圍和示指相同。有交通支在腕背側(cè)和尺神經(jīng)聯(lián)絡(luò)。
②橈神經(jīng)深支純?yōu)榧≈?，自肘前外?cè)溝分出后，經(jīng)肱橈肌深面，肘關(guān)節(jié)和橈側(cè)返動(dòng)脈之前方向下，穿旋后肌深、淺兩頭間繞過橈骨頸的外側(cè)，至前臂后面的淺深肌之間，稱為骨間背側(cè)神經(jīng)，并沿骨間膜背側(cè)，伴骨間膜背側(cè)動(dòng)脈向下至腕背。橈神經(jīng)深支在肘前外側(cè)溝發(fā)出肌支至旋后肌，在前臂背側(cè)發(fā)出肌支至指總伸肌、小伸肌、尺側(cè)腕伸肌、拇長(zhǎng)展肌、拇長(zhǎng)伸肌、拇短伸肌和示指伸肌。
2.損傷：
橈神經(jīng)損傷后，因前臂伸肌群麻痹，出現(xiàn)垂腕、垂指畸形。腕關(guān)節(jié)不能背伸，示指、中指、環(huán)指和小指的掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直，手背橈側(cè)皮膚感覺障礙。橈神經(jīng)如發(fā)生高位損傷，因肱三頭肌麻痹肘關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直，并有垂腕、垂指畸形。如發(fā)生橈神經(jīng)深支損傷，因橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌正常，不發(fā)生垂腕畸形，而只發(fā)生垂指畸形。
(二)臨床應(yīng)用意義
橈神經(jīng)損傷多見于肱骨干下部骨折，或有移位的肘部骨折，神經(jīng)可被骨折端刺或嵌入肌折兩端之間，或被骨痂絞窄致傷。橈骨頭脫位可引起橈神經(jīng)深支麻痹。此外可見于刀刺、槍彈傷和手術(shù)誤傷。
(三)輔助檢查
肌電圖檢查，垂腕、垂指畸形。
二、正中神經(jīng)損傷
(一)神經(jīng)學(xué)特征
1.解剖：
正中神經(jīng)由頸5-8和胸，神經(jīng)纖維組成，以內(nèi)外側(cè)頭分別起于臂叢神經(jīng)內(nèi)外側(cè)束。外側(cè)頭自外側(cè)束沿腋動(dòng)脈外側(cè)下行；內(nèi)側(cè)頭至內(nèi)側(cè)束斜越腋動(dòng)脈的前方與外側(cè)頭匯合形成正中神經(jīng)。
正中神經(jīng)在腋窩位于腋動(dòng)脈外側(cè)、喙肱肌覆蓋于神經(jīng)的外側(cè)。在臂的上半沿肱動(dòng)脈的外側(cè)、肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣下行。于臂的中部正中神經(jīng)由肱動(dòng)脈前面斜至其內(nèi)側(cè)，向下沿經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝和肘前內(nèi)側(cè)溝中動(dòng)脈伴行于正中溝；在前臂上2/3位于淺深指屈肌之間，于下1/3則位于淺在的筋膜深面。
向下在掌長(zhǎng)肌腱之下略偏橈側(cè)、在橈尺側(cè)兩腱滑液鞘之間經(jīng)腕管至手掌，于腕橫韌帶下緣掌腱膜的深面分成橈側(cè)及尺側(cè)兩部分；橈側(cè)部分有大魚際肌支，拇指和示指橈側(cè)的指神經(jīng)。大魚際肌支又稱返支，自正中神經(jīng)掌側(cè)發(fā)出后，繼而轉(zhuǎn)向橈側(cè)于大魚際肌，支配拇短展肌、拇對(duì)掌肌及拇短展肌淺頭。拇短展肌肌支在該肌肌腹深面，其他肌支在肌腹淺面。拇指橈側(cè)指神經(jīng)開始位于拇內(nèi)收肌表面，然后轉(zhuǎn)向橈側(cè)，越過拇長(zhǎng)屈肌腱與拇短屈肌平行，與同側(cè)指動(dòng)脈相伴行至拇末端橈側(cè)。第1掌骨間隙的指掌側(cè)總神經(jīng)，位于拇內(nèi)收肌的表面，掌淺弓的深面。它分成兩支，一支為拇尺側(cè)指神經(jīng)至拇指末節(jié)尺側(cè)；另一為不指橈側(cè)指神經(jīng)，該神經(jīng)有1～2小分支至第1蚓狀肌。正中神經(jīng)的心側(cè)部分為第2及第3掌骨間隙的指掌側(cè)總神經(jīng)。第2骨間隙的指掌側(cè)總神經(jīng)發(fā)出1~2小分支至手指中節(jié)與末節(jié)的背面，以補(bǔ)足橈神經(jīng)分布的缺陷。
正中神經(jīng)在腋窩及臂部無分支。在肘窩分支至肘關(guān)節(jié)，在前臂分出肌支支配旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、指淺屈肌。在前臂平對(duì)橈骨粗隆處正中神經(jīng)分出骨間掌側(cè)神經(jīng)發(fā)出肌支支配示指和中指的指深屈肌部分、拇指屈肌和旋前方肌。
2.損傷：
(1)肘關(guān)節(jié)以上正中神經(jīng)損傷，則其支配的前臂肌群及手的部分內(nèi)在肌發(fā)生麻痹。即旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、指淺屈肌、指深屈肌的示指和中指部分、拇長(zhǎng)屈肌和旋前方肌麻痹，以及大魚際肌、第1、2蚓狀肌麻痹。由于尺神經(jīng)支配的尺側(cè)腕屈肌正常，當(dāng)令患者手握拳時(shí)，則中指、環(huán)指和小指可屈曲(中指指深屈肌麻痹，但其肌腱與環(huán)指指深屈肌腱有聯(lián)系，常可達(dá)到充分屈指，只是肌力較下常者減弱),而示指和拇指不能屈曲，且腕關(guān)節(jié)呈現(xiàn)尺偏屈曲的典型畸形。由于大魚際肌群中的拇短展肌麻痹，拇指不能做掌側(cè)外展。在感覺方面，手橈側(cè)3個(gè)半手指的皮膚感覺缺失，單一神經(jīng)支配區(qū)的示指末節(jié)，其淺、深感覺缺失。
(2)腕部正中神經(jīng)損傷，呈現(xiàn)拇指不能做掌側(cè)外展，手橈側(cè)3個(gè)半指的皮膚感覺減退，實(shí)體感覺缺失，單一神經(jīng)支配區(qū)的示指末節(jié)，其淺、深感覺缺失。
(二)臨床應(yīng)用意義
高位正中神經(jīng)損傷常合并于臂叢神經(jīng)損傷，在臂部、肘部、前臂和腕部多由于切割傷、碾成的缺血性損傷，亦常合并尺神經(jīng)損傷。
(三)輔助檢查
肌電圖檢查，拇指不能做掌側(cè)外展，手橈側(cè)3個(gè)半指的皮膚感覺減退。
三、尺神經(jīng)損傷
(一)神經(jīng)學(xué)特征
1.解剖：
(1)尺神經(jīng)由頸，胸，神經(jīng)纖維組成，于胸小肌下緣起自臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束。在腋窩位于腋動(dòng)、靜脈間的北側(cè)溝。在臂的上端位于肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、肱三頭肌之前。經(jīng)貿(mào)部平對(duì)喙肱肌的止點(diǎn)，尺神經(jīng)向后向內(nèi)，穿過內(nèi)側(cè)肌間隔，沿肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭的前方，與尺側(cè)上副動(dòng)脈伴行向下，經(jīng)肘后內(nèi)側(cè)溝和肘管至前臂。在前臂，尺神經(jīng)位于尺側(cè)腕屈肌深層及指深屈肌表面，至前臂中部開始與尺動(dòng)脈伴行。在腕部繞過豌豆骨橈側(cè)與鉤骨的鉤部之間進(jìn)入手掌，尺神經(jīng)在前臂下2/3和腕部伴行于尺動(dòng)脈的尺側(cè)。
(2)尺神經(jīng)在腋窩和上臂無分支，在前臂上端分出關(guān)節(jié)支到肘關(guān)節(jié)，肌支到尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌的環(huán)指和小指部分，有前臂下1/3處先后分出較小的掌側(cè)皮支和較大的手背支。掌側(cè)支分布于小魚際部的皮膚，手背支在腕關(guān)節(jié)上方5~8cm處由尺神經(jīng)分出后，經(jīng)尺側(cè)腕屈肌的深面繞至腕背側(cè)，分為5條指背神經(jīng)，分布鞋于小指和環(huán)指的背側(cè)兩緣及中指背側(cè)的尺側(cè)緣。但環(huán)指和中指只分布于近節(jié)，其缺陷區(qū)由正中神經(jīng)的指掌側(cè)固有神經(jīng)分支補(bǔ)足。手背支在手背與橈神經(jīng)有交通支聯(lián)絡(luò)。在尺側(cè)腕屈肌腱的擴(kuò)張部及前臂筋膜所覆蓋，構(gòu)成腕部尺神經(jīng)管。心神經(jīng)穿過尺神經(jīng)管后，被掌短肌及脂肪墊所覆蓋，并分成淺支及深支。淺支除支配掌短肌外，全為感覺纖維，在掌筋膜深面分為內(nèi)外兩支，內(nèi)側(cè)支分布于小指掌面的尺側(cè)緣，外側(cè)支為指布于環(huán)指和小指掌側(cè)的相對(duì)緣。尺神經(jīng)深支純?yōu)榧≈?，伴隨尺動(dòng)脈的深支穿過小指短屈肌與小指展肌之間，位于小指短屈肌和小指對(duì)掌肌的深面。深支穿過小魚際肌后，位于指屈肌腱的深面、掌側(cè)骨間肌的深面、掌側(cè)骨間肌的淺面，仍和動(dòng)脈伴行。在拇內(nèi)收肌兩頭間，支配拇內(nèi)收肌及拇短屈肌的深頭。深支還長(zhǎng)出肌支支配所有骨間肌和第3、4蚓狀肌。
2.損傷：
(1)肘關(guān)節(jié)以上尺神經(jīng)損傷：因尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌的環(huán)指和小指部分麻痹，臨床檢查當(dāng)令患者做心偏屈肌的環(huán)指和小指部分麻痹，臨床檢查當(dāng)令患者做尺偏屈腕時(shí)可發(fā)現(xiàn)尺側(cè)腕屈肌無收縮。環(huán)指和小指深屈肌雖然麻痹，但由于它們的指深屈肌腱與正中神經(jīng)支配的中指指深屈肌腱有腱的聯(lián)系，仍可做手指末節(jié)屈曲，如將環(huán)指、小指及其他手指的近側(cè)指關(guān)節(jié)固定于伸直位，再令患者屈曲環(huán)指和小指末節(jié)時(shí)，將發(fā)現(xiàn)其肌力明顯減弱或消失。
(2)由于小指展肌和掌、背側(cè)骨間肌麻痹，當(dāng)手指完全放平時(shí)，手指的外展和內(nèi)收功能喪失。
(3)由于小魚際肌、第3、4蚓狀肌和所有骨間肌發(fā)生麻痹，環(huán)指和小指因受正常的屈、伸指肌和牽拉，造成掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲，呈現(xiàn)典型的爪形手畸形，如果尺神經(jīng)損傷發(fā)生于肘部，因環(huán)指和小指的指深屈肌也發(fā)生麻痹，手部爪形畸形較尺神經(jīng)在腕部損傷者為輕。
(4)Froment征陽性：在正常情況下，當(dāng)拇指與示指捏時(shí)，因手部?jī)?nèi)、個(gè)在肌的協(xié)同作用下，拇指掌指關(guān)節(jié)穩(wěn)定，指間關(guān)節(jié)略屈曲，與示指指腹相捏時(shí)呈“0”形。當(dāng)尺神經(jīng)損傷后，由于拇收肌、拇短肌深頭和第1背側(cè)骨間肌麻痹，使拇指掌指關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，在與示指關(guān)節(jié)過屈的畸形，稱為Froment征陽性。
(二)臨床應(yīng)用意義
高位尺神經(jīng)損傷常由于臂叢神經(jīng)損傷累及該神經(jīng)，在上臂、肘部、前臂和腕部多為切割傷、刺傷、槍彈傷或骨折造成，也可見于靠近肘管處的骨質(zhì)增生、畸形造成的創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎引起。
(三)輔助檢查
肌電圖檢查有助于確定診斷。
四、肌皮神經(jīng)損傷
(一)神經(jīng)學(xué)特征
1.解剖：
肌皮神經(jīng)來自頸神經(jīng)纖維組成，是臂叢神經(jīng)外側(cè)束的終末支。于腋動(dòng)脈和正中神經(jīng)之外側(cè)向下，斜穿過喙肱肌，經(jīng)肱二頭肌和肱肌間向下外斜行至肱二頭肌外側(cè)溝，延至肘前外側(cè)溝的上部，穿出筋膜成為前臂外側(cè)皮膚。肌皮神經(jīng)在臂部分支支配喙肱肌、肱二頭肌和肱肌。
2.損傷：
肌皮神經(jīng)損傷后，因肱二頭肌和肱肌麻痹，影響肘關(guān)節(jié)屈曲功能。又由于肱橈肌和旋前圓肌有屈肘功能，所以當(dāng)肌皮神經(jīng)損傷后，在前臂旋前時(shí)尚有屈肘功能，但力量很弱，且屈肘常不充分。肱二頭肌麻痹后，前臂旋后力量減弱。前臂外側(cè)皮膚感覺發(fā)生減退。
(二)臨床應(yīng)用意義
肌皮神經(jīng)多合并于臂叢神經(jīng)損傷，單純損傷偶見于槍彈傷、刀刺傷、肩關(guān)節(jié)骨折脫位或肱骨外科頸骨折。
(三)輔助檢查
肌電圖檢查，肱二頭和肱肌呈現(xiàn)失神經(jīng)支配。
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