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經(jīng)方辨證治療咽喉痛
咽喉痛，多指咽喉一側(cè)或某個(gè)局部的疼痛，常見(jiàn)于扁桃體炎、咽喉炎?！逗Ｋ≈v傷寒雜病論》在講解第263條時(shí)指出：“少陽(yáng)病，就是半表半里陽(yáng)證，陽(yáng)熱在胸腹腔間，半表半里之處，既不可以入里，又不可以出表，只可向上行于孔竅之間”?！秱摗返?63條提到“口苦、咽干、目?！币约暗?64條中提到“兩耳無(wú)所聞、目赤”等皆屬于孔竅病變。故對(duì)咽、耳、目等孔竅疾病的治療，胡希恕先生、馮世綸老師均從半表半里之少陽(yáng)病人手，采用柴胡劑之和法，順應(yīng)人體療病的自然功能，常常有異想不到的療效。
本癥輕者以甘草湯，一味甘草解毒止痛；重者加排痰去膿利咽之桔梗；再重者，可予小柴胡加桔梗生石膏；再重者，扁桃體膿腫，選用白虎湯合增液湯或加馬勃、大青葉等。但具體治療時(shí)還需進(jìn)行辨六經(jīng)證、辨方證。本文將胡希恕先生、馮世綸老師以六經(jīng)辨證進(jìn)行治療咽喉痛的方證予以總結(jié)，并附自己臨床應(yīng)用的幾則醫(yī)案體會(huì)與同道共同分享。
1治療咽痛的常用經(jīng)方方證：
1.1半夏散及湯方：出自《傷寒論》第313條：少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。方藥：半夏、桂枝、炙甘草各等份，本方即桂枝甘草湯加半夏而成，半夏辛溫，降逆化痰?！侗窘?jīng)》認(rèn)為“主傷寒寒熱，心下尖，下氣，咽喉腫痛”；桂枝，“辛溫?zé)o毒，主上氣，咳逆，結(jié)氣喉痹”，二藥合用，利咽喉而治腫痛，更以甘草緩急止痛，少少咽之，亦是外用之法。半夏合于桂枝甘草湯中，則可知是治療桂枝甘草湯證又見(jiàn)咽喉腫痛者。本方屬于太陽(yáng)太陰合病。辯證要點(diǎn)：咽痛，有表證而口不渴者。
1.2苦酒湯方：出自《傷寒論》第312條：少陰病，咽中傷、生瘡，不能言語(yǔ)，聲不出者，苦酒湯主之。方藥：半夏14枚、雞子(去黃)一枚、苦酒。半夏《體經(jīng)》認(rèn)為“主傷寒寒熱，心下尖，下氣，咽喉腫痛”，《本草圖經(jīng)》“生胃冷，嘔噦”，后世認(rèn)為溫中化飲?？嗑扑嵋詳刊?，蛋清之潤(rùn)以利聲音，少少與咽之，治咽中痛的妙法。
我在臨證時(shí)常以烏梅酸斂清熱生津代苦酒，以麥冬補(bǔ)虛潤(rùn)燥代雞蛋清。本方屬于太陰病方。辨證要點(diǎn)：咽干痛，聲啞表證不明顯者。常用于治療外感或多語(yǔ)而致聲音嘶啞者。
1.3甘草湯方：出自《傷寒論》第311條：少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯。方藥：甘草二兩。其藥緩急、安中、止痛、解毒等作用。胡老解釋本條：少陰病二三日，是說(shuō)由表傳里，或半表半里，今見(jiàn)咽痛，又不見(jiàn)其他癥狀，這是病在少陽(yáng)，可用甘草湯治療。辨證要點(diǎn)：咽喉痛之輕證者。
1.4桔梗湯方：出自《傷寒論》第311條：少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯。方藥：桔梗一兩、甘草二兩。桔梗味辛，微溫而有排膿的作用，并有治療胸脅痛的功能。證屬少陽(yáng)，辨證要點(diǎn)：咽痛、咳吐濃痰，或胸痛者。
1.5小柴胡加桔梗湯方：為小柴胡湯原方加桔梗，方藥：柴胡24g，黃芩9g，人參9g，半夏12g，炙甘草9g，生姜9g，大棗4枚，桔梗9g(藥品劑量為參考劑量)。治療半表半里熱證或見(jiàn)口苦、咽干咽痛、目眩、胸脅苦滿、納差，或排痰困難者。若口干舌燥，宜更加生石膏。加桔梗利咽排痰；加石膏清陽(yáng)明里熱，而且還有解凝作用。
1.9半夏厚樸湯加味方：半夏厚樸湯出自《金匱要略·婦人雜病》第5條：婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。方藥：半夏一升、厚樸三兩、茯苓四兩、生姜五兩、蘇葉二兩。方中半夏生姜為小半夏湯溫中化飲祛痰，厚樸蘇葉消脹行氣寬胸，茯苓淡滲健脾化濕，治療痰氣郁滯所致的咽中水利和胸悶滿等證，以蘇子代蘇葉可治療寒性咳嗽。本方主治“咽中如有炙臠”，何謂“炙炙臠”？《干金方》釋為：“咽中貼貼如有炙肉，吞不下咳不出是也”?！逗?jiǎn)易方》說(shuō)“狀如破絮，或如梅核在咽喉間”，這種感覺(jué)后世醫(yī)家直謂其為梅核氣。從文獻(xiàn)看來(lái)咽喉部異常感覺(jué)是本方的治療目標(biāo)。本方證為太陰病。辨證要點(diǎn)：痰飲氣結(jié)的胸滿咽喉不利，咳逆者。咽喉部疾病如咽炎、扁桃體炎、喉源性咳嗽等病，表現(xiàn)為咽部異物感時(shí)可以作用本方。如伴感染而疼痛干燥者，可加味山豆根、牛蒡子.麥冬、玄參等藥。
1.10麻黃升麻湯方：出自《傷寒論》第357條：傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，瀉利不止者為難治，麻黃升麻湯主之。方藥：麻黃12g，升麻9g，當(dāng)歸9g，知母6g，黃芩6g，玉竹6g，白芍6g，天冬6g，桂枝6g，茯苓6g，炙甘草6g，生石膏30g，白術(shù)6g，干姜6g(藥物劑量為參考劑量)。方中升麻主解百毒，辟溫疾、瘴邪，為治咽喉腫痛的要藥。既用黃芩知母、石膏、玉竹、天冬等清上熱除煩，又用干姜、炙甘草、當(dāng)歸等溫下寒，用當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血，茯苓、白術(shù)利水止瀉；以桂枝、麻黃、升麻引邪外出。此方為半表半里陰證的治劑，當(dāng)屬厥陰病證。辨證要點(diǎn)：傷寒表不解，陷于厥陰病，呈上熱下寒，癥見(jiàn)咽喉不利腹瀉者。本方證常見(jiàn)于上呼吸道感染慢性喘息性支氣管炎、結(jié)核性胸膜炎、腸炎等。
2臨床醫(yī)案：
2.1咽痛之半夏散加味案：
烏某某，女，36歲，本院職工，初診日期2015年11月19日(星期四)。上周六開(kāi)始感冒，未服藥，繼嗓子疼，后口服阿莫西林，三黃片效果不不佳，來(lái)我門診，手里提著青霉素，清開(kāi)靈、左氧等藥，準(zhǔn)備輸液，說(shuō)實(shí)在是不想輸液，求中醫(yī)治療。刻下：流涕，無(wú)寒熱，咽痛，右側(cè)扁桃體白斑，咽干飲水不多，無(wú)口苦，納可，二便正常，舌淡苔白，脈緩。辨六經(jīng)：流涕，無(wú)寒熱，表未全解，病在太陽(yáng)；咽痛，病在少陽(yáng)；右側(cè)扁桃體白斑，咽干為病傳里化熱，病在陽(yáng)明；咽干飲水不多，舌淡苔白，脈緩為痰飲在里津不上承。辨為三陽(yáng)合病夾飲。辨方證：病程5天，流涕，無(wú)寒熱，表證輕，但咽痛，符合半夏散方證；咽痛，右側(cè)扁桃體白斑，咽中生瘡，但不甚，癥對(duì)苦酒湯方證；咽痛病在少陽(yáng)，選用桔梗湯；方用半夏散及湯加味方，處方：桂枝9g，半夏15g，烏梅12g，桔梗12g，射干9g，甘草9g，顆粒劑1劑，1袋沖服，1袋開(kāi)水泡當(dāng)茶飲。結(jié)果：1劑后諸癥若失。
按：本案通過(guò)先辨六經(jīng)，辨為三陽(yáng)合病夾飲；辨方證為半夏散及湯加味，實(shí)際上也是半夏及湯方合苦酒湯桔梗湯3方合方，方中桂枝甘草解表，半夏桔梗溫中化飲祛痰排膿，烏梅酸斂清熱生津代苦酒，加射干長(zhǎng)于清痰泄火，以利咽喉，綜觀全方解表清熱，化飲祛痰，清利咽喉。予顆粒劑1袋沖服，為內(nèi)治之法；1袋開(kāi)水泡當(dāng)茶飲，仿半夏散及湯方和苦酒湯方的煎服法，“少少與咽之”局部用藥，方證對(duì)應(yīng)，收效亦佳。
2.2化膿性扁桃體炎之小柴胡湯加石膏桔梗案：
韓某某，女，24歲，2015年5月20日初診。主訴：咽喉腫痛伴吞咽更甚8日余。現(xiàn)病史：患者8日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽喉腫痛，吞咽時(shí)更甚，即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，醫(yī)院以“化膿性扁桃體炎”收住院，給予抗生素輸液對(duì)癥治療。用藥7天后，癥狀改善不明顯，且精神困倦，睡眠不實(shí)，手腫脹，渾身難受?；颊咦杂X(jué)無(wú)效，遂出院，當(dāng)即從上海飛回我院求治。發(fā)病以來(lái)，精神差，食欲差，大便干，小便尚可?？滔掳Y：咽喉腫痛，咽部；暗紅，扁桃體上有多個(gè)膿點(diǎn)，吞咽時(shí)疼痛更甚，咳嗽有痰，口干口苦，食欲差，睡覺(jué)不實(shí)，手腫脹，大便干，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。辨六經(jīng)：患者口苦口干，為病在少陽(yáng)，食欲差，睡覺(jué)不實(shí)此為少陽(yáng)證嘿嘿不欲飲食的一種狀態(tài)；咽喉腫痛，咽部暗紅，扁桃體上有多個(gè)膿點(diǎn)，吞咽時(shí)疼痛更甚，咳嗽有痰，大便干，為病在陽(yáng)明。綜觀脈證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病證。辨方證：《傷寒論)第96條：傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱、胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食心煩喜....小柴胡湯主之?；颊叩纳訇?yáng)癥狀符合小柴胡湯方證。石膏有清陽(yáng)明里熱，解凝生津作用，符合患者陽(yáng)明里熱兼咽部暗紅的癥狀?！秱摗返?11條少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯。胡希恕老據(jù)方證六經(jīng)辨證知識(shí)認(rèn)為此條少陰病應(yīng)改為少陽(yáng)病。桔梗湯有清咽排膿作用。故辨方證為小柴胡湯加石膏桔梗湯。處方：柴胡18g，黃芩9g，黨參15g，半夏15g，生姜12g，炙甘草6g，大棗9g，石膏45g，桔梗12g。2劑，免煎劑。
二診：2015年5月22日，癥狀明顯改善，痰量增多，食后腹脹，加陳皮30g，繼服5劑。
三診：2015年5月27日，精神轉(zhuǎn)好，咽部已無(wú)不適，納食好，二便可，其母親怕女兒一人在外就醫(yī)不便，攜其來(lái)診，要求帶藥，其癥已愈，囑注意生活調(diào)節(jié)、調(diào)養(yǎng)，不用再服藥。返工作崗位。
按：經(jīng)方大家胡希恕先生研究少陽(yáng)病提綱：《傷寒論》第263條：“少陽(yáng)之為病，口苦咽干、目眩也”，認(rèn)為口、眼、耳、鼻咽等諸孔竅疾患屬于少陽(yáng)病，在臨床上也常用小柴胡湯加味治療，都有非常好的療效。本案用小柴胡湯和解少陽(yáng)，以大量生石膏清陽(yáng)明熱解凝消腫。桔梗，《本經(jīng)》謂：“味辛，微溫。主治胸脅痛如刀刺，腹?jié)M，腸鳴幽幽，驚恐悸氣”，為排膿、利咽、寬胸藥，治胸痛如刺，濁唾膿血痰，或咽中腫痛者，全方和解少陽(yáng)，清熱消腫，利咽排膿；二診，根據(jù)癥狀加大量陳皮理氣健胃，化痰止咳；三診，已無(wú)不適，調(diào)養(yǎng)善后。
2.3李鯉醫(yī)案：增液湯加味并用豬夫湯案：
芮某，男，54歲，1974年10月28日初診：3天來(lái)，咽干痛，張口欲言但聲不能發(fā)出，形體消瘦，素有腰痛，口干欲飲，舌質(zhì)紅，苔白干，脈沉弦細(xì)。以增液湯加味并用豬膚湯，治療6日，口渴減，但仍啞不能出聲，改豬夫湯原方：豬膚30g，用香油炸焦，切成1cm方塊，粳米30g，加水800ml，文火煎至米爛熟，然后加蜂蜜60ml，少煎片刻，待蜜均勻溶于水中后離火，分3~4次服，如此治療，20日而愈。
按：此案記錄簡(jiǎn)單，沒(méi)有說(shuō)原因，或由外感傳變；或是教師素體本虛，講話過(guò)多而致。從粗診看：咽干，形體消瘦，素有腰痛，口干欲飲，舌質(zhì)紅，苔白干，脈細(xì)，為病在陽(yáng)明且津液已虛；咽痛，張口欲言但聲不能發(fā)出，脈沉弦，為少陽(yáng)病，辨六經(jīng)為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，因此用增液湯加味滋陰清熱，并用豬膚湯和解少陽(yáng)。6日后，口渴減，但仍啞不能出聲，陽(yáng)明熱盛津液消失。咽痛日久自會(huì)煩悶，形體消瘦，素體脾胃虛，病仍在少陽(yáng)；方用豬夫湯；為途緩治，豬膚用香油炸焦減其甘寒之性，取焦入脾胃，健脾潤(rùn)燥解熱不傷胃，合白蜜甘味緩?fù)匆岳?，米粉安中養(yǎng)胃，慢病緩治良法。咽喉痛，是五官科疾病，可以做為一個(gè)病看，也可以做為一個(gè)癥狀看，在臨床中還需仔細(xì)辯證，四診合參。
以上僅就《傷寒雜病論》中涉及到咽喉痛的方證進(jìn)行總結(jié)：病癥簡(jiǎn)單的，可以單方使用，如病案2，少陽(yáng)陽(yáng)明病合病.且與小柴胡湯方證對(duì)應(yīng)，因此用小柴胡加桔梗石膏湯方；病情復(fù)雜的，則要細(xì)辨兼雜癥，需合方使用，如病案1，看似藥味簡(jiǎn)單，但卻是合并癥，用半夏散及湯方苦酒湯和桔梗湯3方合方；另外有些方證比較冷僻，如：麻黃升麻湯、豬膚湯，好多人不會(huì)用也不去用，病案3，是河南省國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)的醫(yī)案，引用到這里，和大家一起分享，學(xué)以致用。
經(jīng)方大師胡希恕先生畢生從事經(jīng)方臨床，創(chuàng)造性的提出了：《傷寒論》源自《湯液經(jīng)法》，而非《黃帝內(nèi)經(jīng)》，六經(jīng)辯證不是臟腑經(jīng)絡(luò)辯證，而是八綱辯證，六經(jīng)來(lái)源于八綱，即經(jīng)方醫(yī)學(xué)采用的是六經(jīng)八綱辯證體系；先辨六經(jīng)(八綱)，再辨方證。這是胡希恕先生、馮世綸老師研究應(yīng)用經(jīng)方學(xué)術(shù)思想、基本大法。咽喉痛的治療也是一樣，這些方證的使用，也必須先辨六經(jīng)(八綱)，再辨方證，方可靈活應(yīng)用。微信搜索關(guān)注岐黃民間傳承公眾號(hào)了解更多中醫(yī)秘驗(yàn)方。
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