骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)
隨著老齡人口的增加，我國(guó)60歲以上老齡人口已達(dá)1.3億。在華北、華東、華南、西南及東北五大區(qū)，對(duì)40歲以上漢族人群5 602人的調(diào)查結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥患病率為12.4%(男8.5%，女15.7%)。全球大約有2億人口罹患骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是導(dǎo)致骨折。美國(guó)絕經(jīng)婦女中預(yù)期有1/4將發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。60歲以后，婦女每增齡5歲，骨折發(fā)生率將增加一倍。歐洲1999年統(tǒng)計(jì)資料顯示髖部骨折達(dá)48.5萬(wàn)余人。美國(guó)因骨質(zhì)疏松性骨折住院治療者40萬(wàn)人，另有250萬(wàn)人需接受門診治療。北歐的瑞典和丹麥，老年人髖部骨折發(fā)生率與腦中發(fā)生率相近。中國(guó)張向明等調(diào)查60歲以上老年骨折2 242例，髖部骨折21.41%。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)測(cè)，2050年，全球半數(shù)以上婦女髖部骨折將發(fā)生在亞洲。骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折已成為全球所關(guān)注的有關(guān)公眾健康的重要問(wèn)題。
骨質(zhì)疏松性骨折的病因與常見(jiàn)部位
骨折是骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥。在脊椎骨折與四肢骨折中，脊椎骨折的發(fā)生率最高，而且與骨量丟失及微結(jié)構(gòu)破壞密切相關(guān)，在體重的重力作用下即可導(dǎo)致脊椎變形、壓縮骨折。女性發(fā)生率高于男性，且多見(jiàn)于高齡患者。北京地區(qū)對(duì)50歲以上婦女的一組調(diào)查結(jié)果顯示，脊椎骨折的患病率為15%，其中50～59歲組僅4.9%，而80歲以上組高達(dá)36.6%，是前者的6倍以上。
肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、踝部、髕骨等部位都是骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位，肱骨近端、橈骨下端骨折約占老年人骨折的1/3。四肢骨折也是老年人常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折。四肢骨折除了與骨量減少、骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)與物理性能下降有關(guān)外，都與外傷因素有關(guān)。髖部骨折造成較高病死率及致殘率，對(duì)老年患者危害最大。盡管老年人髖部骨折幾乎都與跌跤有關(guān)，但是這種損傷絕大多數(shù)屬于非嚴(yán)重暴力損傷。視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)功能下降，神經(jīng)-肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能減退，使損傷的機(jī)會(huì)明顯增多。歐洲一個(gè)統(tǒng)計(jì)資料表明，老年人每年跌倒一次者為30%，跌倒兩次者為15%。使用現(xiàn)代技術(shù)，可以準(zhǔn)確的測(cè)定骨密度，根據(jù)身高、體重，可以計(jì)算出跌倒時(shí)骨骼所受到?jīng)_量的大小。對(duì)髖部骨折人群使用雙能X線骨密度儀測(cè)定其股骨頸骨密度，并與所受沖量進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)兩者顯著相關(guān)。即隨著骨密度增加，造成髖部骨折時(shí)所需的沖量越大，兩者的關(guān)系決定著骨折的發(fā)生。取骨密度與沖量的比值作為骨折發(fā)生的危險(xiǎn)系數(shù)，為便于計(jì)算，將骨密度值擴(kuò)大1 000倍，則髖部骨折的危險(xiǎn)系數(shù)計(jì)算公式為：危險(xiǎn)系數(shù)(R)；BMD×1000／(m?g?h)(BMD為股骨頸骨密度，m為體重，g為重力加速度，h為身體重心高度：男性為身高的56%，女性為身高的55%)。
在統(tǒng)計(jì)分析中，發(fā)現(xiàn)R值為0.251±0.043，小于此值者有髖部骨折的危險(xiǎn)。并且在近3 a的臨床觀察發(fā)現(xiàn)此計(jì)算公式對(duì)髖部骨折有良好的預(yù)測(cè)效果，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折危險(xiǎn)人群從而提早治療或采取其他預(yù)防措施，避免骨折的發(fā)生。
表1各部位骨折愈合時(shí)間(周)
骨折部位 青壯年 老年
肱骨上端 3～8 4～10
肱骨干 4～6 5～8
肱骨下端 2～1 4～6
尺橈骨上端 2～4 4～6
橈骨下端 5～6 6～8
肋骨 2～4 3～6
脊椎骨 10～12 12～14
股骨頸 6～8 8～12
股骨轉(zhuǎn)子間 3～4 4～6
股骨干 8～12 12+
股骨下端 6～8 10～12+
髕骨 6～8 8～10+
踝骨 6～10 10～12
趾骨 2～4 4+
骨愈合特點(diǎn)
骨折早期，骨愈合的啟動(dòng)過(guò)程與非骨質(zhì)疏松性骨折相同，8~12周時(shí)骨的吸收仍較旺盛，骨礦化相對(duì)較少，膠原纖維形成不足，骨痂成熟及骨形成遲緩。不同部位骨折愈合時(shí)間如表1所示。
骨愈合有如下形態(tài)學(xué)特征；板層骨形成遲緩；膠原纖維排列紊亂；骨小梁纖細(xì)；破骨細(xì)胞活躍；軟骨性骨痂發(fā)育為成熟骨痂遲緩；骨痂質(zhì)量差。
骨質(zhì)疏松性骨折的治療難點(diǎn)
4.1 高齡患者中同時(shí)存在多種疾病，如心、腦血管病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及認(rèn)知障礙、呼吸功能及腎功能障礙等。高齡高?；颊?有兩個(gè)系統(tǒng)以上并存癥者)使治療增加了復(fù)雜性，導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率。本院一組439例髖部骨折患者的平均年齡為71歲，因室內(nèi)受傷骨折患者平均年齡為76.7歲，60%以上患者同時(shí)具有一種或兩種以上的其他疾病。
4.2 老年人創(chuàng)傷后免疫功能低下，尤其在傷后3周內(nèi)，易并發(fā)感染性疾病。
4.3 經(jīng)歷骨折與手術(shù)的創(chuàng)傷，老年人機(jī)體代償功能低下，體能恢復(fù)緩慢，康復(fù)過(guò)程延長(zhǎng)。
4.4 骨質(zhì)疏松使骨折部位骨的質(zhì)量降低，強(qiáng)度變?nèi)?，且骨折類型以粉碎性骨折居多，?fù)位及牢固的內(nèi)固定十分困難，人工材料的植入也易發(fā)生松脫而導(dǎo)致失敗。
4.5 重度骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折、固定的強(qiáng)度及骨痂愈合的質(zhì)量相對(duì)較差，使固定時(shí)間延長(zhǎng)，負(fù)重時(shí)間延遲。
4.6 骨質(zhì)疏松性骨折是脆性骨折，屬重度骨質(zhì)疏松癥。忽視原發(fā)病——骨質(zhì)疏松的治療，則有極高的骨折再發(fā)生率。
髖部骨折后約20%患者在1 a內(nèi)死亡，25%的患者能恢復(fù)到傷前生活質(zhì)量，其余55%患者將殘留不同程度的功能障礙。
髖部骨折的主要并發(fā)癥及死亡原因是肺炎、褥瘡、深靜脈血栓及肺栓塞、泌尿系統(tǒng)感染與腎衰、老年性癡呆及衰竭等。
骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則
老年人骨質(zhì)疏松性骨折的治療目標(biāo)是減少并發(fā)癥，降低病死率，提高康復(fù)水平，改善生活質(zhì)量。
外科處理基本原則：(1)對(duì)全身健康狀況及重要臟器功能作出正確評(píng)估，確定外科治療指征。(2)治療方法的選擇要符合降低并發(fā)癥、早期離床、早期康復(fù)的目的。(3)治療方法的選擇宜適應(yīng)對(duì)老年人預(yù)期生存年限作出的評(píng)估。(4)治療方法的選擇還取決于骨折部位、骨折類型，尤其是骨的質(zhì)量。(5)外科治療的同時(shí)應(yīng)注意提高骨質(zhì)量，防止再骨折。
常用的外科治療方法
6.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折
6.1.1 壓滑動(dòng)鵝頭釘固定方法(DHS)
適合于各種類型轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折，有一定的抗旋轉(zhuǎn)移位作用和滑動(dòng)加壓作用，有利于骨折愈合。因其固定作用較強(qiáng)，穩(wěn)定性骨折固定術(shù)后兩周即可負(fù)重。
6.1.2 股骨近端髓內(nèi)釘(重建釘和Gamma釘)
負(fù)重力臂較短，髓內(nèi)釘貼近中軸線，重建釘有附加防旋轉(zhuǎn)螺釘。皮膚及軟組織切口小，在X線誘導(dǎo)下完成。適用于轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定型骨折、反轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折。
上述兩種內(nèi)固定術(shù)(固定能否滿意與術(shù)中能否達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位密切相關(guān))術(shù)后負(fù)重時(shí)間取決于骨折類型、骨質(zhì)量、固定的質(zhì)量和老年人體能恢復(fù)情況。
6.1.3 人工股骨頭置換術(shù)
僅適用于極少數(shù)高齡轉(zhuǎn)子間骨折又因并存癥不適宜較長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者。用人工股骨頭置換術(shù)，使之早期恢復(fù)髖的負(fù)重功能離床活動(dòng)。必須重建大、小轉(zhuǎn)子及肌肉附著以確保髖部功能恢復(fù)。
不適合手術(shù)者僅能臥床牽引治療，而長(zhǎng)期臥床往往難以避免并發(fā)癥的發(fā)生。
6.2 股骨頸囊內(nèi)骨折
6.2.1 閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
適用于65歲以下的股骨頸骨折。雖有20~40%的股骨頭壞死率，但依據(jù)年齡與健康狀況仍有機(jī)會(huì)再行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
6.2.2 人工股骨頭置換術(shù)
適用于75歲以上高齡患者，如有多種并存癥，生活活動(dòng)能力較差，預(yù)期生存期為5～7 a，宜選作人工股骨頭置換術(shù)，因手術(shù)簡(jiǎn)單、安全，又能滿足生存期生活質(zhì)量的要求。
6.2.3 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
年齡65~75歲之間，健康狀況良好，預(yù)期生存期10 a以上，宜行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。根據(jù)骨折部位的骨質(zhì)量選用骨水泥型或非骨水泥型人工假體。年齡相對(duì)輕，而且骨質(zhì)量好的病例宜采用非骨水泥型假體。
6.3 脊椎骨折
一般采用非手術(shù)治療，包括臥床休息、支具保護(hù)及肌肉訓(xùn)練等。對(duì)于極少數(shù)爆裂性骨折合并神經(jīng)損害者，可考慮行椎管內(nèi)減壓、骨折復(fù)位，并用椎弓根內(nèi)固定加植骨融合等方法。但對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者，椎弓根釘固定極易導(dǎo)致失敗，為手術(shù)禁忌癥。
6.4 椎體成形術(shù)
用于多發(fā)脊椎壓縮骨折等重度骨質(zhì)疏松癥病例。X線誘導(dǎo)下經(jīng)椎弓根注入低粘度骨水泥或羥磷灰石，以恢復(fù)椎體的高度及抗壓能力，能達(dá)到止痛及早期起床活動(dòng)的目的。但技術(shù)要求高，且注入的填充劑易外溢造成椎管內(nèi)占位和壓迫，此外還可能經(jīng)血竇進(jìn)入血循環(huán)。氣囊置人的方法可增加本方法的安全度。并在一定程度上糾正駝背畸型。
6.5 肱骨外科頸骨折
大結(jié)節(jié)撕脫骨折、二塊或三塊骨折可以用經(jīng)皮穿針固定法。三塊骨折也可以切開(kāi)復(fù)位用張力帶鋼絲或鋼板固定。對(duì)老年患者肱骨外科頸骨折的內(nèi)固定應(yīng)以低創(chuàng)或微創(chuàng)方法為主導(dǎo)，
壓縮骨折40%以上者，人工假體置換是一個(gè)選擇，尤其是骨質(zhì)疏松較重、固定較困難的老年患者。三塊以上骨折用人工假體置換有利于功能早期康復(fù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)中肩袖功能必須重建。
骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療
治療骨質(zhì)疏松癥的藥物分成三類：骨吸收抑制藥物；促進(jìn)骨形成藥物；改善骨質(zhì)量藥物。
（一）骨吸收抑制藥物
以降鈣素、雌激素、雙膦酸鹽為代表。其它如活性VitD3及近年開(kāi)發(fā)的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）也屬于骨吸收抑制藥物。此類藥物具有抑制骨吸收，間接增加骨量的作用。
（二）促進(jìn)骨形成藥物
氟化物、同化性類固醇、生長(zhǎng)激素、PTH1-34、活性VitD3等均被認(rèn)為具有促進(jìn)骨的形成，增加成骨細(xì)胞分泌膠原及基質(zhì)的形成，并有促進(jìn)基質(zhì)礦化等不同的成骨作用。近年發(fā)現(xiàn)他汀類制劑及鍶鹽類均有促進(jìn)成骨的作用。
（三）改善骨質(zhì)量藥物
PTH1-34；降鈣素；活性VitD3及第二代、第三代雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉及利塞膦酸鈉等），后者能降低椎體骨折發(fā)生率40～50%；髖部骨折降低40%；其它非椎體骨折33～39%。對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折治療目的，一方面防止骨折早期及臥床制動(dòng)期間骨量的進(jìn)一步丟失；另一方面能增加骨量或改善骨質(zhì)量，達(dá)到降低再骨折發(fā)生率。
● 雙膦酸鹽有較強(qiáng)的抑制骨吸收及增加骨量的作用，與對(duì)照組相比，脊椎BMD增加了5.3%，股骨頸BMD增加2.6%，轉(zhuǎn)子間區(qū)增加了3.1%。椎體骨折發(fā)生率比對(duì)照組下降了62%。但雙膦酸鹽口服制劑在下肢與脊椎骨折的早期，尤其對(duì)臥床、行動(dòng)不便的患者，在使用上受到較大限制。近年發(fā)展的靜脈用制劑和長(zhǎng)效劑型，如zoledronate，擴(kuò)大了用藥途徑和適應(yīng)征范圍。
● 降鈣素（鰱魚(yú)降鈣素及鰻魚(yú)降鈣素）雖然對(duì)骨量的增高不如雙膦酸鹽顯著，但對(duì)骨折的預(yù)防及降低骨折再發(fā)生率均有一定作用，椎體骨折三年的再發(fā)生率比對(duì)照組低40%。若以降鈣素與活性VitD3加鈣劑聯(lián)合應(yīng)用，骨折再發(fā)生率下降更為顯著，優(yōu)于降鈣素或活性VitD3的單獨(dú)使用組。
● 活性VitD3，包括了1α(OH) VitD3及1α-25(OH)2 VitD3，尤其是后者（骨化三醇）是VitD3最終活性物質(zhì)，能直接作用于1α-25(OH)2 VitD3的受體，促進(jìn)腸鈣吸收，抑制PTH對(duì)骨的吸收，并促進(jìn)骨的形成和基質(zhì)礦化，改善骨質(zhì)量。同時(shí)增強(qiáng)肌力，改善神經(jīng)-肌肉的協(xié)調(diào)性，降低跌倒機(jī)率和骨折的發(fā)生率。92例絕經(jīng)婦女用藥4年的觀察，股骨頸BMD比對(duì)照組增加4.6%，椎體BMD增加1.5%，髖部和椎體骨折發(fā)生率均有降低。椎體再骨折發(fā)生率降低了69%。
● PTH1-34片斷被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松及骨折防治的新藥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)PTH1-34不僅增加骨松質(zhì)骨量，而且增加皮質(zhì)骨量，并改善骨的微結(jié)構(gòu)。臨床試用發(fā)現(xiàn)椎體骨折發(fā)生率降低65～70%，腕部與踝部骨折發(fā)生率降低70%，髖部骨折下降71%。PTH1-34是一個(gè)有良好前景的骨折疏松及骨折防治新藥。
骨質(zhì)疏松性骨折的早期，由于破骨細(xì)胞活躍，骨吸收增強(qiáng)，又回到臥床和制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失。因此宜選用骨吸收抑制性藥物，抑制骨量的快速丟失。降鈣素的使用是一個(gè)合適的選擇，該制劑不僅具有較強(qiáng)的骨吸收抑制作用，而且具有中樞性止痛的雙重作用。在恢復(fù)期和功能康復(fù)期，活性VitD3不僅能增加骨量，降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且有助于改善神經(jīng)、肌肉功能，防止跌倒傾向。對(duì)已能正常下床活動(dòng)的患者也可采用雙膦酸鹽制劑。重度骨質(zhì)疏松癥伴有骨折的患者為改善骨質(zhì)量，可以同時(shí)使用二種或二種以上的骨質(zhì)疏松治療藥物。做假體置換的病例也可采用雙膦酸鹽類制劑的治療，有報(bào)道認(rèn)為有助于防止骨吸收引起的假體松動(dòng)。
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