《傷寒論》中“但頭汗出，身無汗”條文總結(jié)
【一】火邪傷陰內(nèi)熱證
〔原文〕太陽病中風，以火劫發(fā)汗。邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還。腹?jié)M、微喘，口干、咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦、手足躁擾、捻衣摸床。小便利者，其人可治。(111)
太陽病中風，法當與桂枝湯解肌發(fā)汗。若誤以火療法劫迫發(fā)汗，則不僅風邪不能解，反加火邪為害，必傷其血氣，而使變證叢生。邪風之熱加上火劫之熱，使血流加快，津液外溢，血氣失去其正常的運行法度，邪風之熱與火劫之熱兩陽相熏灼，其身發(fā)黃色。陽盛外熱則欲衄血，陰虛內(nèi)熱則小便難。劫汗導致內(nèi)外俱熱，上為衄血，下為小便難，以致陰氣陽氣俱虛竭，身體則枯燥。但頭汗出，劑頸而還，陽熱蒸迫津液外泄，本當周身汗出，今津液虛少，不能溥及全身，故但頭汗出而身無汗。腹?jié)M、微喘、口干、咽爛，或不大便，是內(nèi)熱傷血，陰氣虛竭所致。久則譫語，為陰竭火旺漸至神昏譫語。甚者至噦，是津液虧極至胃氣衰敗，逆亂而噦。手足躁擾、捻衣摸床是陽氣匱竭、病情危殆。小便利者，為陰氣未竭，其人可治。治當攻里。
【二】熱實結(jié)胸證
〔原文〕 太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)劇痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊惱，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。(134)
【三】柴胡桂枝干姜湯證
〔原文〕 傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。(147)
延伸閱讀：柴胡桂枝干姜湯證（點擊文字開始閱讀）
【四】陽明血熱證
〔原文〕 陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出而愈。(216)
【辨證提要】 本條論述陽明熱入血室證治。陽明病譫語有氣分與血分之別。氣分熱證譫語多見于腑實重證。本條所敘為熱在血分，因陽明熱熾，侵入血室，血熱妄行，故下血。下血后，邪乘虛而入，與血相合，熱邪熏蒸于上，故發(fā)譫語，但頭汗出。血室隸屬于肝，故治療用刺期門，瀉肝經(jīng)實熱之法，使熱從外泄，身濈然汗出而解。
【疑難分析】 本證與陽明腑實證譫語有何不同？陽明腑實譫語乃邪熱內(nèi)盛，熱擾心神所致，伴見潮熱，腹脹滿疼痛，大便秘結(jié)。熱入血室之譫語，為血熱上擾所致。主證有下血，又因血熱互結(jié)，瘀血阻滯，經(jīng)脈不利，故有胸脅或少腹急結(jié)硬痛等癥。
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血室者，肝也，肝為藏血之臟，故稱血室，女以血用事，故下血之病最多，若男子非損傷，則無下血之病，惟陽明主血所生病，其經(jīng)多血多氣，行身之前，鄰于沖任，陽明熱盛，侵及血室，血室不藏，溢出前陰，故男女俱有是證，血病則魂無所歸，心神無主，譫語必發(fā)，要知此非胃實，因熱入血室而肝實也，肝熱心亦熱，熱傷心氣，既不能主血，亦不能作汗，但頭有汗，而不能遍身，此非汗吐下法可愈矣，必刺肝之募，引血上歸經(jīng)絡，推陳致新，使熱有所泄，則肝得所藏，心得所主，魂有所歸，神有所依，自然汗出周身，血不妄行，譫語自止矣，按、畜血便膿血，總是熱入血室，入于腸胃，從肛門而下者，謂之便血膿血，蓋女子經(jīng)血出子戶，與溺道不同門，男子精血溺三物，內(nèi)異道而外同門，精道由腎，血道由肝，水道由膀胱，其源各別，而皆出自前陰。期門肝之募也，又足太陰厥陰陰維之會，太陰陽明為表里，厥陰少陽為表里，陽病治陰，故陽明少陽血病，皆得刺之。《傷寒來蘇集—陽明脈證》
作者點評：從熱入血室男女皆可病推論，血室為胞宮為女子所獨有是否能夠在理論上站得住腳？？還是在不同語境下血室有不同的所指？？而汪苓友則認為此條當為婦人專病
凡治傷寒。惟陰證可灸。余皆當針。陰證者。中寒也。其余傷寒。皆熱病之類。熱病宜刺。刺者。以針泄其熱也。前篇用燒針。是反助其熱。因而致逆。針用火燒。針猶灸也。大抵灸者。補多而瀉少。針者。瀉多而補少。
陽明病。下血譫語者。此為熱入血室。但頭汗出者。刺期門。隨其實而瀉之。 然汗出。則愈。（按此條。當亦是婦人病。邪熱郁于陽明之經(jīng)。陽明多氣多血。邪熱甚。則迫血從下而行。血下。則經(jīng)脈空虛。熱得乘虛而入其室。亦作譫語。后條辯云。血室雖沖脈所屬。而心君實血室之主。室被熱擾。其主必昏故也。但頭汗出者。血下奪。則無汗。熱上擾。則汗蒸也。刺期門。以瀉經(jīng)中之實。則邪熱得除。而津液回復。遂 然汗出而解矣?；騿柎藯l病。仲景不言是婦人。
所以尚論諸家。直指為男子。今吾子偏以婦人論之。何也。余答云。血室雖不分男女皆有。而熱入血室之證。則惟婦人始有之。余于前第七卷少陽篇后。言之已明。況仲景于太陽篇中。一則曰婦人中風云云。經(jīng)水適來。此為熱入血室。再則曰婦人中風云云。經(jīng)水適斷。此為熱入血室。三則曰婦人傷寒。云云。經(jīng)水適來。此為熱入血室。則是熱入血室。明系婦人之證。至此。實不待言而可知矣。且也。此條言下血。當是經(jīng)水及期。而交錯妄行。以故血室有虧。而邪熱得以乘之。故成熱入血室之證。考之靈樞海論云。沖脈為十二經(jīng)之海。注云。此即血海也。沖脈起于胞中。其前行者。并足少陰之經(jīng)。挾臍上行。至胸中而散。又考素問天真論云。女子二七而天癸至。任脈通。太沖脈盛。月事以時下。夫少陰也。任也。沖也。其經(jīng)脈皆行于腹。故其血必由前陰而下。斯血室有虧。邪熱方得而入。則是仲景云。下血。乃經(jīng)水交錯妄行。又不問而自明矣。此其理。非讀書明理之君子。其孰能知之。）《傷寒論辨廣注》
【五】陽明熱證——梔子豉湯證
〔原文〕陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（228）
“不結(jié)胸”是本條辨證的關鍵點。
此亦陽明病誤下之變證。陽明誤下。邪熱雖應內(nèi)陷。不比太陽病誤下之深。故其身外猶有余熱。手足溫。不結(jié)胸。手足溫者。征其表和而無大邪。不結(jié)胸者。征其里和而無大邪。表里已無大邪。其邪但在胸膈之間。以故心中懊 。饑不能食者。言懊之甚。則似饑非饑。嘈雜不能食也。但頭汗出者。成注云。熱自胸中。熏蒸于上。故但頭汗出而身無汗也。《傷寒論辨廣注》
【六】茵陳蒿湯證
〔原文〕 陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。(236)
傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。(260)
【辨證提要】 此兩條論述茵陳蒿湯證發(fā)黃機理及證治。陽明病發(fā)熱汗出，此為熱得外越，不能發(fā)黃，但如果僅見頭汗出，至頸而止，則是濕熱上蒸而不外散；小便不利，濕熱內(nèi)郁不得下泄；渴飲水漿，益助其濕，濕熱相蒸，身必發(fā)黃，故用茵陳蒿湯治療。260條補充茵陳蒿湯證癥狀。傷寒七八日，身黃如橘子色，是陽黃。小便不利，濕無出路，腹微滿者，濕熱郁積在里，腑氣壅滯所致，治用茵陳蒿湯清熱利濕退黃。
【疑難分析】 如何理解“身無汗”？陽明病熱與濕合，濕熱郁遏，蒸騰于上，可見頭汗出，至頸而止。無汗乃濕遏熱伏，氣機郁阻，津液運行不暢之故。
【病機關鍵】 濕熱并重，兼有里滯。
【診斷依據(jù)】 無汗，小便不利，身目發(fā)黃，黃色鮮明，腹?jié)M便秘。舌紅苔黃膩，脈濡弦數(shù)有力。
【鑒別診斷】
陽黃與陰黃鑒別：
濕熱黃疸稱陽黃，病屬陽明。見皮膚、鞏膜如桔子色，小便赤黃，大便不暢，胸悶，口渴，苔黃膩，脈滑數(shù)等證?？蛇x茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、或麻黃連翹赤小豆湯治療。
寒濕發(fā)黃稱陰黃，多因脾寒濕滯所致，病屬太陰。證見黃色晦暗，身無熱，惡寒，口不渴或渴喜熱飲，大便稀溏，舌淡苔白膩，脈多沉遲或緩。治療當溫中散寒，除濕退黃，可選用茵陳四逆湯、茵陳五苓散。
【治療要點】
治法：泄熱導滯，利濕退黃。陰黃，濕重于熱者，不適用本方。孕婦慎用。
加減法：
惡寒、發(fā)熱、頭痛、加柴胡、黃芩以和解退熱；大便秘結(jié)者，加積實、虎杖或重用大黃以瀉熱通便；小便短赤，選加車前草、金錢草、澤瀉、滑石以增強清熱利尿作用；脅痛腹脹，選加郁金、積殼、川楝子以疏肝理氣止痛；熱重者，選加黃柏、龍膽草以加強清熱作用；退黃，選加金錢草、田基黃等以利濕退黃；本方以大黃，用作攻下者，宜后下；用作行瘀熱，宜同煎。
【運用思路】 本方善能清熱利濕退黃，乃治療陽黃最為得效之方。以一身面目俱黃，黃色鮮明，舌苔黃膩，脈沉數(shù)為證治要點。不論有無腹?jié)M及大便秘結(jié)與否，均可用之。
1.濕熱黃疸又有濕重于熱與熱重于濕的區(qū)別，若濕多者，加茯苓、澤瀉、豬苓以利水滲濕；熱多者，加黃柏、龍膽草等以清熱祛濕；若脅痛者，可加柴胡、川楝以疏肝理氣。
2.適用于急性黃疸型傳染性肝炎、膽囊炎、膽石癥、鉤端螺旋體病等所引起的黃疸，屬濕熱內(nèi)蘊者。
3.茵陳蒿湯用于治療肝胃郁熱型胃痛，外傷性脅痛有很好的效果。茵陳蒿湯治療肝胃郁熱引起的胃痛有良效。臨床表現(xiàn)：胃痛勢急，有燒灼感，口苦咽干?；蛴袊I吐，脅痛，便秘，尿黃，吐血，上氣。舌紅苔黃，脈數(shù)。這是肝木火盛乘土，引起胃痛。治療上要清瀉肝火。
4.中醫(yī)認為濕熱內(nèi)郁，內(nèi)伏血分；濕與瘀熱阻滯血絡，浸漬肌膚而致皮膚病。用茵陳蒿湯清熱利濕化瘀，可以治療多種皮膚病。如治療過敏性皮膚病、皮膚瘙癢、原因不明的皮膚病等。
【參考文選】 吳謙：茵陳稟北方之氣，經(jīng)冬不凋，傲霜凌雪，偏受大寒之氣，故能除熱留結(jié)，率梔子以通水源，大黃以調(diào)胃實，令一身內(nèi)外瘀熱悉從小便而出，腹?jié)M自減，腸胃無傷，乃合引而竭之之法。此陽明利水之圣劑也。以推陳致新之茵陳佐以屈曲下行之梔子，不用枳、樸以承氣與芒硝之峻劑，則大黃但可以潤胃中，而大便之不遽行可知，故必一宿而腹始減，黃從小便去而不由大腸去?！夺t(yī)宗金鑒》
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