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［摘要］國醫(yī)大師李士懋認(rèn)為石膏藥性寒而不凝，在臨床辨證的基礎(chǔ)上放手使用石膏，視病情變化而增減劑量，使用得當(dāng)，可斬獲佳效。介紹李士懋臨床應(yīng)用石膏經(jīng)驗(yàn)，從石膏分別與麻黃、知母、人參、生地黃、防風(fēng)、蒼術(shù)等藥對配伍入手，并附其治風(fēng)溫、暑溫、消渴臨床驗(yàn)案以佐證其應(yīng)用石膏經(jīng)驗(yàn)之靈活。

第二屆國醫(yī)大師李士懋系河北中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)教學(xué)臨床工作50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。其在學(xué)術(shù)上堅(jiān)持中醫(yī)理論指導(dǎo)下的辨證論治，尤重脈診，在臨床上擅長應(yīng)用中醫(yī)療法治療急癥、心腦血管病及內(nèi)科疑難雜癥等。筆者有幸侍診于李士懋教授左右，對李士懋教授運(yùn)用石膏的臨床配伍經(jīng)驗(yàn)有所關(guān)注與總結(jié)。

生石膏味辛、甘，性大寒，入肺、胃二經(jīng)。本品質(zhì)重氣輕、辛寒清透，不但能清內(nèi)里積熱，亦可解肌表熱邪。此正如《疫疹一得》所言：“石膏性寒，大清胃熱；性淡氣薄，能解肌熱”?！侗窘?jīng)疏證》以為其“主解橫溢之熱邪”。清代張錫純更贊石膏“涼而能散，有透表解肌之力。外感有實(shí)熱者，放膽用之，直勝金丹”。石膏因其體重氣浮，既升又降，表里之熱，得其可除，故有“降火之神劑，瀉熱之圣藥”的美稱。而現(xiàn)實(shí)臨床，敢于并善于使用石膏者并非普遍，有醫(yī)者竟畏石膏之寒，卻不明其寒而不凝之理，與黃連之屬自有天壤之別；有雖明其理，而仍不能放膽應(yīng)用者，有視為用至30 g即為天文數(shù)字，導(dǎo)致棄良藥于高閣，李士懋先生對此深為其明珠暗投感到惋惜。茲總結(jié)其臨床常用藥對配伍，并結(jié)合其治療風(fēng)溫、暑溫與消渴驗(yàn)案加以說明之。

石膏與麻黃的典型配伍，可見于《傷寒論》麻杏石甘湯、越婢湯、大青龍湯等方證。對比這幾個(gè)方證，可以看出石膏與麻黃的配伍既可以治療“汗出”，也可以治療“無汗”。如治療汗出的麻杏石甘湯與越婢湯中，麻黃與石膏的比例分別為4∶8和6∶8，即石膏用量明顯大于麻黃。而治療無汗的大青龍湯，方中麻黃的用量是六兩，石膏如雞子大，麻黃用量約為石膏的兩倍。由此可見，應(yīng)用石膏與麻黃配伍，對其宣降清散之用，組劑定量多寡之比，頗多講究，臨證宜活看。

石膏與知母配伍，見于白虎湯、白虎加桂枝湯、化斑湯等方中。石膏辛甘性寒，知母苦寒質(zhì)潤，二藥相合，清中有潤，降中有散，相輔相成，可增強(qiáng)清熱解肌、養(yǎng)陰生津之力。如白虎湯用治陽明病熱盛證，患者癥見發(fā)熱、汗出、口渴甚或腹?jié)M、身重、口不仁、面垢、譫語、遺尿、脈浮滑。本方“用石膏為君，取其辛甘大寒，以制陽明（氣分）內(nèi)盛之熱。以知母苦寒質(zhì)潤為臣，一以助石膏清肺胃之熱，一以借苦寒潤燥以滋陰”。李士懋認(rèn)為，凡急性熱病，壯熱煩躁者，實(shí)舍此莫屬。

石膏與人參配伍，見于仲景白虎加人參湯、竹葉石膏湯等方劑。觀石膏清熱解肌，甘寒降胃，人參“去熱而不損其真，導(dǎo)逆而能益其氣”（汪讱庵《醫(yī)方集解·瀉火之劑》），兩者相合，一退邪熱，一固正陰，清補(bǔ)兼施。張錫純曾于竹葉石膏湯條下，對石膏與人參配伍解釋說：“能退邪熱者，不能恃用石膏，而恃石膏與參并用，蓋寒溫余熱在大熱鑠錮之余，其中必兼有虛熱。人參得石膏能使寒溫后之真陰頓復(fù)，而余熱自消。”此于熱病后期之調(diào)治，實(shí)清補(bǔ)合用佳對。

石膏與生地黃配伍，可見于玉女煎、清瘟敗毒飲等方劑。石膏清氣分浮散之熱，生地黃瀉血分潛伏之熱，兩藥一氣一血，一上一下，一清一益，對于氣血同病、上實(shí)下虛者頗有益處?！毒霸廊珪氛f玉女煎：“水虧火盛，六脈浮洪滑大；少陰不足，陽明有余，煩熱干渴，頭痛牙痛，失血等證如神?！逼湟陨鄡?nèi)清陽明經(jīng)熱，折其壯熱循經(jīng)犯逆之嚴(yán)威，瀉陽明經(jīng)脈實(shí)熱，重降其火勢之灼烈；配以生地黃增補(bǔ)陰液，潤燥填腎。李士懋認(rèn)為，此二藥清熱解毒，先平甚者，則氣清血寧，諸經(jīng)之火，無不自安。

石膏與防風(fēng)配伍，見于錢乙名方瀉黃散之中。石膏可直入陽明以清熱，敗其熏蒸之熱。然實(shí)火可清，伏郁之火不可清。配伍防風(fēng)，以味辛散其滯，以性溫從其性，疏散脾中伏火，徐清徐散，火郁漸發(fā)?！锻跣窀哚t(yī)書六種》曰：“蓋脾胃伏火，宜徐而瀉卻，非比實(shí)火當(dāng)急瀉也?！崩钍宽J(rèn)為，脾胃之火，多實(shí)熱壯熱，然由于其為氣機(jī)升降之樞，不可忽視其氣機(jī)多虛多郁的一面，臨證注意脾胃伏火的清透問題，?？商岣忒熜?，而石膏與防風(fēng)的藥對組合，對于此種病機(jī)，實(shí)為不二之選。

石膏與蒼術(shù)配伍，見于白虎加蒼術(shù)湯、消風(fēng)散等方?！额愖C活人書》之白虎加蒼術(shù)湯是石膏配伍里面清化濕熱的代表方，石膏甘寒清熱以堅(jiān)陰液，蒼術(shù)芳燥化濕邪兼以解表，兩藥配伍，對于濕溫之身熱胸痞、汗多體痛、舌紅苔膩者頗佳。20世紀(jì)50年代，北京乙型腦炎流行時(shí)，蒲輔周先生就是用此方斬獲佳效的。李士懋認(rèn)為，濕溫之病，膠結(jié)黏膩，邪氣不易分解，使用此藥對，可以清濕化熱，兩擅其功，對于氣分有熱夾濕或濕溫邪熱充斥氣分者均可應(yīng)用。

7.1  風(fēng)溫案  

張某，女，25歲，2014年3月10日初診。咳喘伴發(fā)熱3 d。患者三日前出現(xiàn)高熱咳喘，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“肺炎”；就診時(shí)見：咳嗽，咳吐黃稠痰，發(fā)熱，面赤，頭汗出，口渴引飲，煩躁不安。舌苔薄黃，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷風(fēng)溫，證屬肺熱壅盛。治法：辛涼宣泄，清肺止咳。麻杏石甘湯加味，處方：麻黃

6 g，苦杏仁9 g，生石膏18 g，生甘草6 g，金銀花9 g，連翹9 g，牡丹皮9 g，生地黃12 g，紫菀9 g。7劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。3月17日二診：服藥7劑后，咳嗽減輕，身熱、煩躁、汗出亦除。后以麥門冬湯合千金葦莖湯加減，繼服7劑痊愈。

按：患者汗出而咳，身熱面赤，口渴引飲，李士懋治以麻杏石甘湯加減，此似與《傷寒論》麻杏石甘湯條下之言不符。然此患者之風(fēng)溫，傳遍急遽，雖三日，已見逆?zhèn)髦畡?，李士懋認(rèn)為治此不必拘泥于衛(wèi)氣營血之言，而死于句讀之下，實(shí)應(yīng)先安未受邪之地，清透與涼開合用，或可冀截?cái)嗥洳?，挽既倒之狂瀾。伏熱?nèi)蘊(yùn)，急欲逆?zhèn)鳎钍宽我詡阶兺槌郎刂畡?，巧施重用，以石?倍劑量于麻黃，較之麻黃四兩、石膏半斤之古方配比，使清瀉肺熱力增而無礙暢表達(dá)邪之虞，輔以金銀花、連翹、紫菀之透轉(zhuǎn)，生地黃、牡丹皮之涼散，未病先防，清血寧血以防“熱與血結(jié)”，諸舉共襄，邪方外達(dá)。

7.2  暑溫案  

劉某，男，8歲，2010年9月27日初診?；純何粗粒议L代述：發(fā)熱3日，伴躁動(dòng)不安?；純?日前突然發(fā)熱，頭痛，繼而高熱，體溫39 ℃，不思飲食，煩躁不安。昨日起嘔吐頻頻，嗜睡譫語，時(shí)伴躁動(dòng)抽搐。經(jīng)西醫(yī)腦脊液化驗(yàn)確診為“乙型腦炎”。今晨患兒發(fā)熱神昏，牙關(guān)緊閉，口唇干燥，舌苔質(zhì)未察，脈不詳，心率120次/分，體溫39.7 ℃。中醫(yī)診斷暑溫，證屬暑溫?zé)胧?，熱入心包。治法：清熱除煩，開竅醒神。擬白虎湯加減，處方：石膏60 g，知母9 g，甘草9 g，金銀花12 g，連翹12 g。2劑，水煎服，日1劑，分4次鼻飼。另予安宮牛黃丸一丸，溶于湯藥中，分4次鼻飼。9月29日二診，患兒未至，家長代述：服藥2劑，體溫降至38 ℃，驚厥、嘔吐已平，能進(jìn)飲食，仍時(shí)有譫妄，大便三日未行，舌苔黃燥，脈不詳。證屬陽明結(jié)熱，治宜清熱通下，釜底抽薪。擬增液承氣湯加味，處方：石膏40 g，玄參9 g，生地黃15 g，麥冬10 g，芒硝5 g，酒大黃6 g，甘草6 g，連翹

15 g，紫雪丹（沖服）1 g。2劑，水煎服，早晚溫服。9月29日三診：患兒服上方1劑后，大便通下，體溫降至37.5 ℃，神志清楚，譫語已無，乏力神疲。舌紅少苔，脈濡軟。證屬余熱未盡、氣陰已傷。竹葉石膏湯，處方：生石膏25 g，麥冬12 g，淡竹葉7 g，黨參12 g，半夏9 g，生甘草8 g，粳米1把。5劑，水煎服，早晚溫服，藥盡告愈。

按語：患兒外感實(shí)熱疫毒，迅速入里，侵犯心包，而成熱病之重癥。李士懋認(rèn)為，對熱病重癥、急癥，只要辨證確當(dāng)，若形體不虛，祛邪當(dāng)用重劑，其治貴速，藥少力專，直潰病所。本例患兒，李士懋重用石膏，認(rèn)為其解熱作用遠(yuǎn)在他品之上，用之得當(dāng)勝金丹。此患兒雖年僅8歲，但火勢燔灼，有燎原焚屋之勢，李士懋當(dāng)機(jī)立斷，重投石膏60 g，方收起死回生之效，可謂膽識過人。二診因藥后熱勢減輕，故而稍減石膏之用量，恐其傷及中陽，冰伏凝滯，然患者陽明結(jié)熱未除，故而轉(zhuǎn)以增液潤下為主，如此亦可參見李士懋臨證小心之一斑。三診時(shí)，患兒余熱未盡，氣陰已傷，方轉(zhuǎn)以竹葉石膏湯清熱益氣生津?yàn)橛?，可見證變方亦變，為醫(yī)當(dāng)圓機(jī)活法，萬不可僵化，固守一方，徒戕正氣。

7.3  消渴案 

王某，男，68歲，2012年7月6日初診?？诟煽诳?個(gè)月，伴心煩不寐1周。患者1個(gè)月前生氣后出現(xiàn)口干口渴，偶伴面赤頭暈，性急易怒。1周前，患者口干加劇，伴見心煩不寐、急躁難安。經(jīng)某醫(yī)院住院排除糖尿病?，F(xiàn)患者口干口渴，欲飲涼水，心煩不安，夜寐不寧，二便調(diào)暢，舌絳紅少苔，脈數(shù)稍大、尺細(xì)。中醫(yī)診斷消渴，證屬陽明有余，少陰不足。治法：清陽明，滋少陰。擬玉女煎加減，處方：石膏

60 g，生地黃15 g，知母12 g，牛膝12 g，麥冬12 g，黃連6 g。7劑，水煎服，日1劑。7月14日二診：患者藥后口干口渴著減，已無心煩，夜寐不寧，舌紅，脈弦數(shù)。繼予玉女煎加減，處方：石膏60 g，生地黃20 g，知母12 g，牛膝12 g，麥冬12 g，玄參12 g。7劑，水煎服，早晚溫服，藥盡告愈。

按語：患者陽明有余，少陰不足。李士懋認(rèn)為，玉女煎本為“陽明氣火有余，少陰陰精不足”所設(shè)，因腎胃二臟上下既濟(jì)，津精同源，若精虧火旺，則腎精被胃熱所劫耗，治此者當(dāng)重胃腑、存津液。本例患者，李士懋重用石膏以清降陽明之熱，澄源沖脈之流；改熟地黃為生地黃以滋奇經(jīng)肝腎之精血，如此組合，則沖脈下安上靖，諸癥漸平。二診時(shí)，患者余熱未盡，擾及陰分，脈已由大而漸收，尺脈稍平，遂去黃連之苦寒，增玄參之甘寒以填補(bǔ)陰精，使陰精足沛方以涵養(yǎng)陽精，陽入于陰，則夜寐可寧。

對于石膏在急重癥方面的應(yīng)用，李士懋對張錫純“用生石膏以治外感實(shí)熱，輕癥亦必用至兩許；若實(shí)熱熾盛，又恒重用至四五兩，或七八兩”之語，甚為折服，認(rèn)為治療發(fā)熱重癥，石膏當(dāng)為不舍之品，其用藥要準(zhǔn)，用量要大，祛邪務(wù)盡，方能救人于危急之中。另酌佐以通里泄熱、釜底抽薪給邪以出路，不致擾及心神。關(guān)于服法，李士懋認(rèn)為發(fā)熱重癥宜多煎徐服，以使藥力常在上中二焦，不致寒涼下侵滑瀉，且使藥力相續(xù)也。

編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)雜志》2018年第10期，完整原文見鏈接。