編者
從正常生理角度來說，我們知道，肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主筋，脾主肉，腎主髓。所以當肺臟邪熱熾盛，消耗津液，就會使肺葉焦躁枯萎，以至于皮膚毛孔也虛弱干枯；如果熱邪久留不去，就會發(fā)生痿躄之病。心臟邪熱熾盛，可使血液逆于上，血逆行于上則上盛下虛，于是就會發(fā)生脈痿之病。臨床表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)不靈，不能隨意舉動，足脛馳縱無力，不能著地走路。肝臟邪熱熾盛，可使肝氣外泄上泛而口苦；筋脈失于濡潤就干枯，以至于筋攣據(jù)急，而發(fā)生筋痿之病。脾臟邪熱熾盛，可以消鑠胃中津液而胃干，胃中干則口渴欲飲；脾主肌肉，肌肉失養(yǎng)則麻木不仁，于是發(fā)生為肉痿治病。腎臟邪熱熾盛，消耗腎臟所藏之精液，腎精不能生髓則髓少，以致骨失其養(yǎng)而枯，于是就腰脊不能舉動，發(fā)為骨痿之病。
在此，《素問·痿論》提出了痿證的發(fā)病機理，即“五臟使人痿”、“肺熱葉焦……則生痿躄也”的致痿觀點，說明五臟病變是痿證的關(guān)鍵所在。其中由于肺朝百脈、主治節(jié)，人體全身的精氣血液均需要肺氣的作用，才能正常的輸布，內(nèi)而五臟六腑，外而形體官竅、四肢百骸，故而肺氣熱，肺臟受灼，則不能正常輸布精微物質(zhì)于肢體官竅，出現(xiàn)肢體痿弱不用的證候。由于五臟外應于人之五體，故五張氣熱則易耗損五臟之精氣津液，使人體之皮肉筋骨脈“五體”失于濡養(yǎng)，從而產(chǎn)生五體痿。
痿辟總因'肺熱葉焦'，是由于'有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦。'脈痿可從肌痹傳變而來，多因'悲哀太甚，則胞絡(luò)絕，胞絡(luò)絕則陽氣內(nèi)動'、'大經(jīng)空虛'。悲哀傷神志，血脈凝滯而不暢，則胞之大絡(luò)(沖脈)空虛，沖脈起于胞中，為十二經(jīng)脈之海。心主一身血脈。胞絡(luò)絕，則心血虛，不能斂陽，虛陽內(nèi)動，耗血傷絡(luò)，又心與小腸相表里，故氣熱下移，出現(xiàn)溲血。大經(jīng)空虛，脈絡(luò)更無源，局部肌膚無血液灌溉，故發(fā)為肌痹；整條脈絡(luò)無血液充盈則成為脈痿。筋痿則由于多種原因而致'思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱'。思慮太過則傷血，所愿不得則傷陰，意淫于外則傷神，入房太甚則傷精。陰血虛損，宗筋不得濡潤，所以弛縱不得收縮，則骨酸筋軟，痿證成矣。肉痿多因居處潮濕，'有漸于濕，以水為事， 若有所留， 居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁'。除了濕、及濕熱邪氣之外，尚有火邪傷陰耗血而失缺營養(yǎng)；暑邪傷氣夾濕阻礙氣機；風邪傷筋膜和肌肉則渙散不收；寒邪凝固收引使氣機不暢；燥邪傷津液而肌肉筋膜濡養(yǎng)不足等，都可以成為誘發(fā)或加重痿證的條件。
根據(jù)此段原文以及前文，又可制表得五體痿的區(qū)分鑒別：
足陽明胃經(jīng)是五臟六腑之海，氣血生化之源，能滋養(yǎng)濡潤宗筋（全身的筋膜），宗筋又能約束骨節(jié)，使骨節(jié)活動滑利。沖脈，是十二經(jīng)之海，它能夠滲灌肌肉關(guān)節(jié)，與陽明會合于宗筋（前陰）；陰經(jīng)和陽經(jīng)都總會于宗筋（前陰），再會和于氣街穴處，而陽明經(jīng)是各經(jīng)的統(tǒng)領(lǐng)者，都連屬于帶脈，而聯(lián)絡(luò)于督脈。所以，陽明脈脈氣虧虛，就會使宗筋馳縱，帶脈就不能延引約束，因此就使兩足痿廢軟弱而不能運用了。
《類經(jīng)》對此的注解是“宗筋聚于前陰，前陰者，足之三陰、陽明、少陽及沖、任、督、蹻，九脈之所會也。九者之中，則陽明為五藏六府之海，沖為經(jīng)脈之海，此一陰一陽，總乎其間，故曰陰陽總宗筋之會。會于氣街者，氣街為陽明之正脈，故陽明獨為之長。帶脈者，起于季脅，圍身一周。督脈者，起于會陰，分三歧為任沖而上行腹背，故諸經(jīng)者，皆連屬于帶脈，支絡(luò)于督脈也。”補充來說，帶脈作為唯一一條橫行的經(jīng)脈，有主束諸經(jīng)的作用。而足陽明胃經(jīng)分支從大迎穴前方下行到人迎穴，沿喉嚨向下后行至大椎繼而絡(luò)于督脈。
即從經(jīng)脈角度來論述“治痿獨取陽明”，其一為“陽明者，五臟六腑之?！?，其功能正常才能滋生氣血，氣血旺盛才能營養(yǎng)肌肉宗筋，痿廢的肌肉功能才能得以恢復； 其二是“陽明為之長”， “宗筋縱，帶脈不引”是由“陽明虛”引起，陽明不足則會導致宗筋失濡，使得筋縱骨軟、肌肉痿廢、關(guān)節(jié)不利。
《素問》偏重經(jīng)絡(luò)，那么如果以藏象來論述，又是如何？
首先，《素問》在前文提到了“五體痿”，即五臟不安則有可能發(fā)生痿證。此外，我們也知道“胃者，水谷之海，六府之大源也，五味入口，藏于胃以養(yǎng)五藏氣”，“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五藏之本也，故可見五臟功能的正常運行依賴于后天之本脾胃的濡養(yǎng)”，“四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”，由此可見后天脾胃與五體關(guān)系密切，脾胃為水谷氣血之海，后天氣血生化之源，五臟六腑都賴其濡養(yǎng)，若脾胃健運失常，陽明經(jīng)氣血虛少，難以營運精微物質(zhì)至經(jīng)脈之中，可致五臟五體失養(yǎng)，肌肉失充，表現(xiàn)為五體痿。故治療痿證應該以補益后天為治療原則，即“治痿獨取陽明”。
而經(jīng)絡(luò)與藏象又不是彼此孤立的。
《素問·至真要大論》曰：“諸痿喘嘔，皆屬于上。”可見，肺熱葉焦是痿證發(fā)生的重要病機。按經(jīng)脈表里關(guān)系，手太陰經(jīng)與手陽明經(jīng)互為表里經(jīng)。手太陰屬肺，肺主氣，居五臟之上，能敷布精血津液，內(nèi)養(yǎng)五臟，外濡五體。脾在體合肉，主四肢，主運化水谷精微，升清統(tǒng)血，代胃行其津液。足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)互為表里，可見脾在痿證的病理變化中至關(guān)重要。因此治痿獨取陽明，可培土生金，補母養(yǎng)子，滋養(yǎng)后天之本，充衛(wèi)氣，取陽明經(jīng)的同時，補脾胃，可達理其表里之經(jīng)，補益肺衛(wèi)，調(diào)其本源的作用。
經(jīng)文是以太陽、陽明、少陽三者相提并論，其中暴病取之太陽,而不取陽明、少陽；痿疾取之陽明，而不取太陽、少陽；骨繇取之少陽，而不取太陽、陽明?？梢姟娥粽摗分小爸勿舄毴￡柮鳌币痪涞摹蔼殹弊郑轻槍Α陡Y(jié)》篇中所指的太陽、陽明、少陽三者之間而言的，并不是說治療痿疾只單一獨取陽明。
如果說治痿單獨取于陽明，那么，就與后文“各補其滎而通其俞”的“各”字自相矛盾。既云“獨”，就無所謂“各”。所謂“各”，是要在各個不同的臟腑經(jīng)脈中分經(jīng)取穴，要根據(jù)各種不同的具體情況，辨別虛實，適當補瀉，審察逆順，調(diào)和氣血；還要因時制宜，各以其時受月而治。況且,《痿論》之論痿有五:“肺熱葉焦……則生痿躄”;“心氣熱,……則生脈痿”;“肝氣熱……發(fā)為筋痿”;“脾氣熱……發(fā)為肉痿”；“腎氣熱……發(fā)為骨痿”，治療當從所病之臟而異。誠如張景岳所說：“蓋治痿者當取陽明，又必察其所受之經(jīng)而兼治之也。”
真的也可以說是一字一奧秘。
（本文由浙江省中醫(yī)藥學會推薦，由浙江中醫(yī)藥大學提供。文章僅代表作者本人觀點。）
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