本刊記者 張葉 趙安琪
在面對孕婦時，慎之又慎是不為過的。
諸如“反應停事件”等觸目驚心的藥品安全事故讓每一位從業(yè)者不寒而栗，為避免悲劇的發(fā)生，藥師們應時刻繃緊孕期用藥安全這根弦，竭力做到以下六項。
1.時刻謹記孕婦用藥實際上是母子二人同時用藥。
2.用藥要有明確的指征，并要選擇FDA分類中對胎兒無影響或相對影響較小的藥物。
3.用藥時清楚了解孕周，嚴格掌握劑量，及時停藥。
4.使用對胎兒有影響的藥物時要權衡利弊。
5.妊娠早期用藥應非常慎重，對于非急性疾病，可以暫不用藥。
6.中藥對孕婦也未必安全，應尤其留意活血類、利尿類、消食類、通便類、跌打損傷類、芳香開竅類等類別的中成藥。
在談及藥物對胎兒作用前，先簡單介紹下孕婦的藥代動力學情況。孕婦與非孕期婦女的藥代動力學是不同的，其情況很復雜，主要有藥物吸收減慢、血藥濃度減低、藥物蛋白結(jié)合能力下降使部分藥物用藥效力增強、從腎臟排出的藥物增多、妊娠期膽汁淤積使藥物從膽汁排出減慢等等。
胎盤對母血中的藥物有一定的屏障作用和解毒作用，但是依然有一部分藥可以通過胎盤屏障。決定藥物能否進入胎盤以及進入多少的因素有以下幾個。
藥物性質(zhì)
脂溶性藥物、滲透性大、分子量小的藥物易透過胎盤進入胎兒體內(nèi)；離子化程度越高、分子量越大的藥物不易通過胎盤進入胎兒體內(nèi)。
藥物劑量
小劑量藥物可能只造成暫時的影響，而大劑量藥物可能致胎兒死亡；用藥持續(xù)時間長和重復使用均會加重對胎兒的危害。
藥物的親和性藥物對胎兒的影響程度與遺傳因素有關；不同人或不同種類動物的胚胎對藥物的反應不同（如反應停，人類比動物對其敏感60～700倍）。
與胎齡的關系胚胎發(fā)育各階段對藥物的敏感度不同。（如下圖表）
表：不同孕期藥物對胎兒的不同影響
藥物影響胎兒的方式主要有以下3種。
1.直接作用于胎兒，造成發(fā)育異常（出生缺陷）或死亡。
2.減低胎盤的功能，一般通過引起血管狹窄（收縮），減少氧氣和營養(yǎng)的供應，導致胎兒體重不足或發(fā)育不良。
3.藥物引起子宮肌肉強烈收縮，減少其血液供應，間接引發(fā)早產(chǎn)或?qū)е路置鋾r傷及胎兒。
其它間接影響胎兒的方式還包括，藥物降低母體的血壓、減少流至胎盤的血液，從而減少氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的供給。
由于倫理問題，由食品藥品監(jiān)督管理局審批的藥品大多未對孕婦進行測試，因此大部分處方藥和非處方藥在孕婦身上的作用是無法確切掌握的。不過，美國FDA使用評級系統(tǒng)對孕婦用藥的安全性進行了區(qū)分，將藥物分成了A、B、C、D、X五個等級。（如下圖表）
表：FDA劃分的孕期藥物安全等級
止痛藥
最常用的非處方止痛藥是阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛等非甾體抗炎藥。孕婦尤其應注意的是阿司匹林和吲哚美辛。阿司匹林作為水楊酸鹽，可能導致孕期胎兒死亡率增加、孕周延長和難產(chǎn)、新生兒出血、胎兒體重不足以及出生缺陷，需使用時可考慮用對乙酰氨基酚替代；（如下圖表）吲哚美辛是被研究最多的類固醇消炎藥，曾經(jīng)醫(yī)生會在懷孕期間使用吲哚美辛作為宮縮抑制劑，不幸的是，這樣做可能會導致羊水過少、胎兒動脈導管過早關閉、胎兒出生后持續(xù)肺動脈高壓和腦室周圍出血。
表：孕婦慎用的九大藥物成分
減充血劑、祛痰劑和抗組胺藥
使用偽麻黃堿等血管收縮劑可激活α-腎上腺素能受體，導致血壓升高或子宮動脈血管收縮，影響胎兒供血。
苯海拉明已被證明具有催產(chǎn)素樣作用，尤其是在高劑量的情況下。
止瀉劑
最常用的止瀉藥物包括蒙脫石、果膠制劑、堿式水楊酸鉍、洛哌丁胺和阿托品/地芬諾酯。蒙脫石的攝取可能導致孕婦缺鐵；使用堿式水楊酸鉍可導致孕婦吸收水楊酸，對胎兒不利；洛哌丁胺的動物研究沒有發(fā)現(xiàn)致畸案例，但有一例孕早期人類實驗表現(xiàn)出胎兒心臟畸形風險增加；阿托品/地芬諾酯可導致動物胎兒畸形，但人類致畸方面則證據(jù)不足。
抗酸劑
抗酸劑在OTC中主要是有機酸與鋁、鎂、鈣結(jié)合的鹽，這些制劑在妊娠時服用通常被認為是安全的。但鎂化合物含有硫酸鎂（一種宮縮抑制劑），盡管危險是否發(fā)生取決于抗酸劑的攝入量和孕婦機體對鎂的吸引量，但臨床醫(yī)生更傾向于使用含鈣制劑。
組胺H2受體阻斷劑可有效治療胃灼熱和胃食管反流病，其很容易穿過胎盤。研究普遍顯示，西咪替丁和雷尼替丁的風險很小，值得注意的是尼扎替丁，家兔實驗表明，使用處方劑量可增加家兔胎兒死亡、自然流產(chǎn)和胎兒體重減少的風險，但使用非處方劑量（減半）則未見風險，人類研究限于第一孕期，專家不建議在第一孕期使用尼扎替丁。
嗜藥幾乎是人類的一種天性。
有一些“社會性藥物”對孕婦來說也是有潛在風險的，不能因為它們不在藥品管控的范圍內(nèi)就掉以輕心。
煙草
在美國，只有約20%吸煙的女性能在懷孕期間戒煙。在“懷孕期間吸煙對胎兒的影響”的研究中，最一致的是出生體重的降低：抽煙頻率越高，寶寶體重增長越受限；而且嬰兒發(fā)生心臟、大腦或面部缺陷的幾率更高；猝死綜合征（SIDS）的風險也可能會增加；母親胎盤前置、胎盤早剝、胎膜早破、早產(chǎn)、宮腔感染、流產(chǎn)、死胎的幾率更高；孩子在身體和智力發(fā)育上可能遲緩或受阻。
這些主要由于一氧化碳和尼古丁的影響，一氧化碳可減少氧氣供應；尼古丁刺激一種激素的釋放，這種激素可使向子宮和胎盤組織供血的血管收縮，其過度釋放會使較少的氧和營養(yǎng)到達胎兒。另外，孕婦應避免暴露于二手煙中，因為它的危害等同于一手煙。
孕婦在戒煙時也不應該選擇任何尼古丁類藥物，然而矛盾的是，吸煙可能比尼古丁替代療法的危害更大，因為香煙煙霧中含有超過3000種不同的化學物質(zhì)。
酒精
懷孕期間喝酒是導致嬰兒出生缺陷的重要原因。懷孕期間飲酒的女性，流產(chǎn)的幾率增加一倍；當母親酗酒時，嬰兒出生時的體重會大大低于正常值，而且新生兒很可能在出生后不久便死亡。
胎兒酒精綜合征是懷孕期間飲酒的最嚴重后果之一，其會導致孩子出現(xiàn)反社會行為和注意力障礙。
咖啡因
懷孕期間服用咖啡因是否危害胎兒尚不清楚。證據(jù)似乎表明，在懷孕期間少量攝入咖啡因，例如每天一杯咖啡，對胎兒幾乎沒有負面影響。但在咖啡、茶、某些蘇打水、巧克力和一些藥物中廣泛存在的咖啡因是一種興奮劑，其很容易穿過胎盤到達胎兒，因此，它可能刺激胎兒，增加其心跳速率；也可能減少通過胎盤的血流；并減少對鐵的吸收，增加貧血的風險。一些研究證據(jù)表明，每天超過七杯的咖啡攝入會增加死胎、早產(chǎn)、體重低或流產(chǎn)的風險。
阿斯巴甜
阿斯巴甜是一種人工甜味劑，在懷孕期間少量攝入是安全的（例如一般包裝食品或飲料中添加的劑量），但患有苯丙酮尿癥的孕婦完全不應攝入阿斯巴甜。
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