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開展基層動態(tài)血壓監(jiān)測，助力高血壓分級診療。

血壓是預(yù)測人體心血管疾病發(fā)生的重要指標(biāo)，而睡眠狀態(tài)的血壓水平及其波動狀態(tài)更是一個重要的評價指標(biāo)。然而，夜間血壓長期以來是個管理盲區(qū)，因為沒人會在睡覺的時候定時給自己或別人量血壓。

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）可以有效實施睡眠狀態(tài)下的血壓測量，因此被認(rèn)為是血壓測量高血壓診斷和評價血壓控制效果的金標(biāo)準(zhǔn)。在2022中國高血壓年會暨第24屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會上，來自國家心血管病中心醫(yī)科院阜外醫(yī)院的陳偉偉主任醫(yī)師介紹了基于動態(tài)血壓監(jiān)測的夜間血壓干預(yù)管理，以期消除夜間血壓管理盲區(qū)（圖1）。

圖1會議截圖

夜間睡眠狀態(tài)血壓監(jiān)測的重要意義

人體白天血壓水平和波動狀態(tài)受外界影響因素干擾比較多，而與白天血壓相比，夜間血壓與全因死亡及心腦血管病死亡風(fēng)險更密切，而且能獨立于白天血壓預(yù)測死亡風(fēng)險。因此，夜間睡眠狀態(tài)的血壓水平及波動特點更能揭示個體血壓真實水平和生理性波動類型，具有更高的風(fēng)險預(yù)測價值。

例如，單純夜間血壓升高是一種特殊類型的高血壓，患者表現(xiàn)為夜間血壓升高，而白天血壓正常。我國有學(xué)者硏究，中國人群這種單純夜間高血壓的患病率約為10%，略高于西方人群6.0-7.9%的患病率水平。這種單純夜間高血壓患者有很高的心血管病發(fā)病危險，甚至高于已知的高血壓患者，主要是因為患者不知曉而未實施降壓治療。

此外，隱蔽性未控制高血壓也極為普遍。國內(nèi)有研究顯示，高血壓患者夜間血壓下降不足現(xiàn)象普遍存在，隱蔽性末控制高血壓的比率高達(dá)72.8%。也就是說，約有四分之三的診室血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者ABPM不達(dá)標(biāo)，其中多數(shù)是夜間血壓下降不足。

研究提示，隱蔽性末控制高血壓的心腦血管病風(fēng)險約為血壓控制正常患者的1.8倍。最新國內(nèi)針對心血管高危人群開展的隱蔽性高血壓患病率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心血管高危人群的單純夜間高血壓的患病率高達(dá)56.5%。該研究證實了隱蔽性高血壓的嚴(yán)重危害性。

為了消除這些夜間血壓管理盲區(qū)，利用ABPM進(jìn)行夜間睡眠狀態(tài)血壓監(jiān)測具有重要意義。

ABPM的臨床應(yīng)用指征

2015年9月20日，動態(tài)血壓監(jiān)測專家共識發(fā)布。2021年4月2日，2020中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南發(fā)布（圖2）。

圖2 2020中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南發(fā)布

在會上，陳偉偉教授將ABPM的優(yōu)點總結(jié)如下：

新發(fā)現(xiàn)的1-2級診室高血壓患者，通過ABPM可以排除白大衣性高血壓，明確高血壓診斷；

對于血壓處于正常高值者，懷疑存在隱蔽性高血壓可能時，進(jìn)行ABPM篩查以避免漏診；

ABPM更大的價值還在于指導(dǎo)藥物選擇和給藥時間。

通過ABPM評估24小時的血壓動態(tài)變化特征，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性血壓升高等血壓波動過大情況；

有效識別診室外時間段血壓異常狀況，尤其是夜間血壓下降不足、夜間高血壓等病理狀態(tài)，這些血壓特征對臨床排查繼發(fā)性高血壓還有一定的提示作用。

已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者，單純采用診室血壓監(jiān)測，既可能低估、也可能高估血壓控制情況；

對于服用降壓藥物后診室血壓仍然控制不佳的患者，尤其是難治性高血壓患者，ABPM可以識別出其中的白大衣性未控制高血壓，避免給予這些患者過度治療；

對于持續(xù)性未控制高血壓，也可根據(jù)ABPM結(jié)果調(diào)整降壓方案；

對于服藥后診室血壓＜140/90mmHg的患者，如果出現(xiàn)新發(fā)的心腦血管病并發(fā)癥或靶器官損害，或是靶器官損害進(jìn)行性加重，應(yīng)評估24小時、白天、夜間血壓是否達(dá)標(biāo)，有無清晨高血壓，以排查隱蔽性未控制高血壓；

需要強(qiáng)調(diào)的是利用ABPM評估降壓效果時，應(yīng)在維持原有降壓藥物治療的基礎(chǔ)上開展ABPM，以獲取可靠的降壓療效評價。

ABPM還有助于篩查發(fā)現(xiàn)一些有特殊血壓改變情況的疾病，如發(fā)作性低血壓、體位性低血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、臥位高血壓、帕金森病等。

基于ABPM的高血壓個性化管理

ABPM的基本指標(biāo)為：24小時平均血壓，日間平均血壓，夜間平均血壓（圖3）。其正常值為：24小時＜130/80mmHg，日間＜135/85mmHg，夜間＜120/70mmHg。

圖3 ABPM的基本指標(biāo)

血壓波動的個體特征有很多種，包括杓型血壓、非杓型血壓、單純夜間高血壓、單純晨間高血壓、雙峰血壓、單峰血壓、晨峰現(xiàn)象等等。陳偉偉教授表示，降低升高的血壓很重要，維護(hù)血壓的生理波動類型同樣很重要。此時，ABPM更大的價值就發(fā)揮出來了——監(jiān)測夜間高血壓、晨峰現(xiàn)象和清晨高血壓。

高血壓控制評價是衡量患者是否達(dá)到降壓治療要求的重要指標(biāo)，包括血壓測量達(dá)標(biāo)、診室達(dá)標(biāo)和全面達(dá)標(biāo)。其中關(guān)鍵技術(shù)是ABPM，它有助于控制血壓變異度和減少晨峰血壓程度，從而達(dá)到全面控制高血壓的目標(biāo)。

在藥物治療方面，陳偉偉教授建議選擇長效（高谷峰比值）、平穩(wěn)（高平滑指數(shù)）的降壓藥物，并且要調(diào)整給藥時間。睡前服用降壓藥物是一個優(yōu)化治療方案，符合藥物治療時間學(xué)原理。研究顯示，睡前服用長效平穩(wěn)的抗高血壓藥物可以較好地糾正非杓型血壓狀態(tài)，對凌晨高血壓的控制療效明顯，對夜間（非杓型）、晨峰及清晨高血壓患者的治療有重要意義，有利于實現(xiàn)實現(xiàn)高血壓控制的全面達(dá)標(biāo)。同時，還可減少體位性低血壓和心血管事件（J型曲線）。

陳偉偉教授提醒道，要實現(xiàn)高血壓個性化精準(zhǔn)治療，不能一刀切地讓所有高血壓患者都睡前服藥，更科學(xué)的做法是根據(jù)ABPM結(jié)果掌握血壓波動類型，在血壓高峰前服藥，從而實現(xiàn)全天平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。

最后，陳偉偉教授倡議開展基層動態(tài)血壓監(jiān)測，助力高血壓分級診療。我國人口基數(shù)大，高血壓患病人數(shù)多，因此基層是高血壓防控的主戰(zhàn)場。在信息時代，依托互聯(lián)網(wǎng)＋實現(xiàn)基層社區(qū)應(yīng)用是高血壓防控的有力工具?！霸谖磥恚覀儜?yīng)該將ABPM作為一項基層適宜技術(shù)加以推廣應(yīng)用，實現(xiàn)ABPM評價同質(zhì)化，助力基層高血壓分級診療與管理?！?/p>

·小結(jié)·

夜間睡眠狀態(tài)的血壓水平及波動特點更能揭示個體血壓真實水平和生理性波動類型，具有更高的風(fēng)險預(yù)測價值。利用ABPM進(jìn)行夜間睡眠狀態(tài)血壓監(jiān)測具有重要意義：可診斷白大衣高血壓，檢出隱蔽性高血壓，評估難治性高血壓，評估晨峰高血壓、血壓變異和節(jié)律，以及評估降壓療效，促進(jìn)高血壓控制全面達(dá)標(biāo)。要實現(xiàn)高血壓個性化精準(zhǔn)治療，需根據(jù)ABPM結(jié)果掌握血壓波動類型，在血壓高峰前服藥，從而實現(xiàn)全天平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。