肖相如按：
這是高黎選的我的導(dǎo)師梅國強(qiáng)先生的文章。文章詳述了小柴胡湯的理法應(yīng)用，希望對大家理解小柴胡湯有所幫助。文章分三篇連載，敬請期待！
小柴胡湯見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》第96條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。
其方由柴胡、黃芩、半夏、人參、炙甘草、生姜、大棗組成，為和解少陽、疏泄膽火，扶正祛邪之主方。上述證候已離太陽之表，未入陽明之里，故稱半表半里證。
如成無己《注解傷寒論》云：“病有在表者，有在里者，有在表里之間者。此邪在表里之間，謂之半表半里證。五六日，邪氣自表傳里之時。中風(fēng)者，或傷寒至五六日也。《玉函》曰：‘中風(fēng)五六日，傷寒，往來寒熱’。即是或中風(fēng)，或傷寒，非是傷寒再中風(fēng)，中風(fēng)復(fù)傷寒也”。
還需說明的是：小柴胡湯證與半表半里證既有聯(lián)系，又有區(qū)別。所謂聯(lián)系，即少陽半表半里證，在小柴胡湯證范疇之中；所謂區(qū)別，即小柴胡湯證含義較廣，除前述證候外，還可治療其他病證，如婦人熱入血室、黃疸等。本文意在拓展其臨床運(yùn)用，故以后者為側(cè)重。
本方臨床運(yùn)用甚廣，為歷代所推崇，究其原因有四：
1、第96條，原有加減法七種，每種加減法，可視為于和解法中，兼用某法。若再結(jié)合大柴胡湯等柴胡五方考慮，則可見其變化之多，況且每一種變化，足以發(fā)人思考，使臨床運(yùn)用圓機(jī)活潑。
2、論中第101條曰：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具……”。說明第96條所載諸癥，或第263條“口苦、咽干、目?！钡?，但見部分脈癥，而病機(jī)屬少陽者，便可用之，不必拘泥。
3、第230條論述本方功效曰：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，則見其功效亦廣。
4、功效既廣，又能與他法相配，而衍生專方，是既宗本方之和解，又具本方之未備。如大柴胡湯、柴胡加芒硝湯，是和而下；柴胡桂枝湯是和而兼汗，柴胡桂枝干姜湯是和而兼溫化；柴胡加龍骨牡蠣湯是和解兼通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神。后世醫(yī)家謹(jǐn)遵經(jīng)訓(xùn)，而有所創(chuàng)造發(fā)揮，使名方輩出，如柴胡陷胸湯，柴胡平胃散，柴胡溫膽湯等，不勝枚舉。
筆者據(jù)此概云：本方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降協(xié)調(diào)。外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內(nèi)證得之，還有疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之效。
本文討論加減小柴胡湯，是指經(jīng)加減后，難以獨(dú)立命名者，凡經(jīng)加減后可獨(dú)立命名者，如柴胡四物之類，不在此例，其后將有專篇討論。
本方治療外感熱?。◤V義傷寒），多有往來寒熱之類，或有如第96條所述諸癥，若病情如此，選用本方，并不困難。然臨床之中，不典型證候甚多，如病者雖然發(fā)熱惡寒，但并非往來寒熱；或病情總關(guān)少陽，而兼證明顯；或邪入少陽，木火郁發(fā)，侵犯其他臟腑之類，足以干擾辨證思緒，故須深入思辨，以求見病知源，活用本方。
一
病例概況：
胡某，男，51歲。發(fā)熱咳嗽10天。
訴10日前咽痛，發(fā)熱惡寒，雖經(jīng)抗菌素及中成藥治療，而發(fā)熱漸高，至第六日，體溫竟至40.5℃。
刻下惡寒發(fā)熱，體溫波動在38℃左右。夜間汗出，熱勢略減，發(fā)無定時，而每天僅發(fā)1次?？人园滋担樾赝?、胸悶，骨節(jié)疼痛，舌苔白厚，四邊色紅，脈弦。經(jīng)胸透證實(shí)為雙下肺炎，血象仍高。
分析：
發(fā)熱惡寒，10日未解，且屢經(jīng)發(fā)汗及抗菌素治療，是汗后不可再汗。發(fā)熱惡寒，而非往來寒熱，似乎病仍在表，然無鼻塞，清涕，噴嚏，其脈反弦，胸增悶痛，則病涉少陽，居表里間明矣。
觀第37條“太陽病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也；設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯”。第99條“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，屬少陽……”。第265條“傷寒，脈細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽……”。均是病傳少陽，而不見往來寒熱。
或問：夜間汗出，即是盜汗，更見發(fā)熱惡寒等，有類陰虛咳嗽，何以明之？
答曰：陰虛咳嗽，多為干咳，舌紅少苔，而此例咳嗽白痰，舌苔白厚，與陰虛咳嗽相去甚遠(yuǎn)。故以樞機(jī)不利，肺氣失宣，皮毛開闔失常解釋為妥。更有值得深究者，既然病涉少陽，何以肺氣失宣？
葉天士《溫?zé)嵴摗吩疲骸?strong>若舌苔白如粉而滑，四邊色紫絳者，溫疫病初入膜原，未歸胃腑，急急透解，莫待傳陷而入為險惡之病……”。此例舌苔白厚，四邊色紅，理同葉氏所論，乃濕熱之邪初入膜原。唯舌色紅不絳，是濕熱郁伏尚輕而已。膜原證候，類屬半表半里證，其治法以透達(dá)膜原為主。
《素問·瘧論》曰：“邪氣內(nèi)薄于五臟，橫連膜原”。此雖是對瘧疾發(fā)病機(jī)理之探討，但可說明膜原與臟腑相關(guān)。吳又可《溫疫論》據(jù)此，對濕熱郁于膜原作了進(jìn)一步闡述：“凡邪在經(jīng)為表，在胃為里，今在膜原者，正當(dāng)胃經(jīng)交關(guān)之所，故為半表半里，其淫邪之氣，浮越于某經(jīng)，即能顯某經(jīng)之證。如浮越于太陽，則有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，腰如折……，如浮越于少陽，則有脅痛，耳聾，寒熱，嘔而口苦”。
由此說明，在外感病過程中，邪氣由表傳入少陽，或傳入膜原，均可相互影響。進(jìn)而言之，少陽木火犯肺，乃發(fā)熱咳嗽之因；膜原濕熱，橫連臟腑，又何嘗不能犯肺！
于是咳嗽之病位雖在肺，而其由來，則與少陽樞機(jī)不利，膜原濕熱橫逆有關(guān)。正所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”（《素問·咳論》）。分析至此，則本例當(dāng)以和解少陽，透達(dá)膜原，清熱化痰為法。
處方：
柴胡15g，炒黃芩25g，法夏10g，厚樸10g，檳榔片15g，草果仁10g，膽南星10g，萊菔子10g，藿香10g，佩蘭10g，茯苓30g，魚腥草30g，敗醬草20g，浙貝10g，桔梗10g
七劑。二診時發(fā)熱已退，微惡風(fēng)寒，胸悶尚輕而不痛，咳嗽已愈，舌苔薄白，四邊色紅。惟其大病初愈，況且舌邊仍紅，知余邪未盡，仍以原方七劑，以善其后。
有單純少陽木火犯肺而咳者，若在外感病初期，多有往來寒熱，或發(fā)熱惡寒之類。若遷延時日，或經(jīng)治療而未愈者，則隨木火之所犯而論其病，不必以寒熱為然。
二
病例概況：
李某，男，37歲。20天前發(fā)熱惡風(fēng)寒，鼻塞，清涕，耳鳴，咳嗽，體溫38.5℃，經(jīng)中西藥治療，發(fā)熱惡寒雖退，但咳嗽不減，耳鳴加重，痰雖灰黑色，不易咳出，脈弦緩，舌苔薄白。此例之始發(fā)，似屬風(fēng)熱犯肺，以表證居多。
分析：
目前病情以咳嗽，耳鳴為主，何以定其少陽木火犯肺？
蓋以來診時發(fā)熱惡寒，鼻塞，清涕均罷，則病情離表可知；又不見任何陽明征象；三陰虛寒證與此判然有別，故從六經(jīng)而言，其病當(dāng)屬少陽，此即學(xué)者所言“排除診斷法”。
足少陽膽經(jīng)“下耳后”，“其支者，從耳后入耳中”（《靈樞·經(jīng)脈》），《傷寒論》第264條“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞……”，因知少陽木火上擾，可出現(xiàn)耳聾、耳鳴之類。
總上而論，當(dāng)表邪已去，病入少陽，膽火內(nèi)郁，上逆犯肺，熱灼津液為痰，則咳嗽有痰；上干清竅，故有耳鳴，治宜和解樞機(jī)以泄木火，清熱宣肺化痰而療咳嗽。
處方：
柴胡10g，黃芩25g，法夏10g，太子參10g，桔梗10g，杏仁10g，魚腥草30g，前胡10g，百部20g，紫菀10g，銀花10g，連翹10g，荊芥10g
七劑。再診時訴耳鳴消失，咳嗽甚微，右脅不適，性欲減退二周，脈緩，舌苔白薄，質(zhì)紅。詢知自發(fā)病以來，工作勞累，未曾休息，精神緊張，寢食難安。
分析：
揣其少陽證后，身體未復(fù)，更兼工作繁擾，不可遽然進(jìn)補(bǔ)。《素問·痿論》曰：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫”。觀此可知，病者之精神狀態(tài)，當(dāng)與“思想無窮，所愿不得”同類，故于疏解木郁之中，顧護(hù)脾腎，兼清郁熱。
處方：
柴胡10g，黃芩10g，生曬參（另泡服）6g，當(dāng)歸10g，川芎10g，黃芪30g，仙靈脾30g，仙茅15g，蛇床子15g，半枝蓮30g，蛇舌草30g，藿香10g，佩蘭10g
七劑而諸癥消失。
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