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溫病學(xué)概說

溫病學(xué)形成于明清時期，是以外感熱病為主要研究對象的臨床中醫(yī)學(xué)科。

“衛(wèi)氣營血辨證”和“三焦辨證”是其理論核心。

衛(wèi)氣營血辨證

用于溫病辨證，清代葉天士所創(chuàng)。即以外感溫病由淺入深或由輕而重的病理過程分為衛(wèi)分、氣分、營分、血分四個階段，各有其相應(yīng)的證候特點。

病變按衛(wèi)、氣、營、血逐步發(fā)展至營分血分者為逆?zhèn)?。其中兩分的證候同時出現(xiàn)者稱同病。衛(wèi)分為表證階段，應(yīng)鑒別不同的病因;氣分為熱盛階段，應(yīng)區(qū)別熱邪是否結(jié)聚;如屬濕熱，則應(yīng)區(qū)分熱和濕的輕重;病邪深陷營、血分為傷陰引致內(nèi)閉或出血的階段，并須明辨心、肝、腎等臟的病變，由此從病因、階段、部位、傳變及病變程度確立辨證的內(nèi)容。

衛(wèi)分證

常見于外感熱病初期，是溫熱病邪侵犯肺與皮毛所表現(xiàn)的證候。因肺能敷布衛(wèi)氣達于周身體表，外與皮毛相合，主一身之表，且肺位最高，與口鼻相通，因而衛(wèi)分證候?qū)俦?，病位淺。臨床表現(xiàn)為:發(fā)熱、微惡風寒、或伴有頭痛、身疼、咽干、咳嗽、苔白、脈浮等。據(jù)感邪氣性質(zhì)不同，或病人體質(zhì)差異，衛(wèi)分證又有多種證型：

(1)風熱犯衛(wèi)癥見發(fā)熱，惡寒，頭痛，微汗或無汗，咳嗽，咽紅或痛，鼻塞流濁涕，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。

(2)暑濕犯衛(wèi)癥見發(fā)熱，惡寒，無汗，頭痛，身重，胃脘部痞滿，心煩，口渴，舌紅，苔白膩，脈濡數(shù)。

(3)濕熱犯衛(wèi)癥見惡寒，身熱不揚或午后熱勢加劇，頭重如裹，肢體困重，胸脘痞悶，口黏不渴，舌苔白膩，脈濡數(shù)。

(4)燥熱犯衛(wèi)癥見發(fā)熱，微惡風寒，少汗，伴有皮膚及口鼻干燥，咽喉干疼，干咳少痰，舌紅欠潤，苔薄白而干，脈浮數(shù)。 o(5)風寒犯衛(wèi)癥見惡風惡寒，發(fā)熱，鼻塞清涕，無汗，周身疼痛，頭痛，口不渴，咳嗽，苔薄白，脈浮緊。

氣分證

是溫熱病邪由表入里，陽熱亢盛的里熱證候。多由衛(wèi)分證轉(zhuǎn)化而來，病位較深。其基本特征為:身體壯熱，不惡寒，反惡熱，汗出而熱不解，舌紅，苔黃，脈數(shù)。氣分病變涉及臟腑較多，證候類型亦較復(fù)雜。 o邪熱壅肺，多兼汗出口渴，咳喘，胸痛，咯吐黃稠痰;熱擾胸膈，多兼心煩懊惱，坐臥不安;

熱在肺胃，多兼汗出，喘急，煩悶，渴甚，舌苔黃燥;若腸腑燥實，多見高熱，午后尤甚，腹?jié)M疼痛拒按，大便秘結(jié)，甚則煩躁神昏譫語，苔黃厚，或焦燥起刺，脈沉實有力。

營分證

溫熱病邪內(nèi)陷營陰的深重階段，病位多在心與心包絡(luò)。以營陰受損，心神被擾為特點。營熱陰傷者，癥見身熱夜甚，口干而不甚渴飲，心煩不寐，甚則神昏譫語，或見斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈象細數(shù)。熱閉心包者，癥見身熱灼手，時時昏譫，或昏憒不語，舌蹇肢厥，舌紅絳，脈細數(shù)。營熱陰傷多由氣熱傷津逐漸發(fā)展而成，熱閉心包亦可由衛(wèi)分直接傳入而致。

血分證

邪熱深入血分而引起耗血動血的證候，是衛(wèi)氣營血病變的最后階段，也是溫熱病發(fā)展演變過程中最為深重的階段。累及臟腑，以心、肝、腎為主。

其臨床特點是:身熱，躁擾不安，或見神昏譫狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳，脈細數(shù)。若見高熱神昏，四肢抽搐，頸項強直，甚則角弓反張，兩目上視，牙關(guān)緊閉，舌紅絳，脈弦數(shù)，為熱盛引動肝風之象;若見持續(xù)低熱，暮熱早涼，盜汗，心煩失眠，口干咽燥而飲水不多，手足心熱及顴紅，舌紅少津，脈細數(shù)，為邪熱久留血分，灼傷肝腎之陰所致;若手足蠕動，或微有抽搐，時有驚跳，伴有低熱，消瘦，面色浮紅，精神萎頓，舌干紅少津，脈虛數(shù)，為虛風內(nèi)動之象。

衛(wèi)氣營血辨證施治

衛(wèi)分病

證候：發(fā)熱，微惡寒，頭痛，口干，咽痛，舌尖紅，脈浮數(shù)等。

治則：宣肺解表。具體治法隨感受病邪的不同而有區(qū)別。如風熱犯衛(wèi)宜辛涼解表，暑濕犯衛(wèi)宜清暑化濕，濕熱犯衛(wèi)宜清熱化濕，燥熱犯衛(wèi)宜清熱潤燥，風寒犯衛(wèi)宜辛溫解表。

氣分病

若衛(wèi)分之邪不解，郁而化熱，傳入氣分，為由表入里，顯示病位深入一層，病情加重。但此期邪勢雖盛而正氣未衰，抗邪有力，若治療及時正確，仍易邪解病愈。氣分證據(jù)邪在肺、胃、大腸之不同，可以表現(xiàn)為氣分熱盛、胃腸實熱、氣分濕熱，其治法也相應(yīng)有別，但總不離清泄氣熱這一原則。

氣分病證如兼見咳嗽、黃疸、大便膿血等臟腑證候時，可結(jié)合臟腑辨證方法等進行分析。

營分病

若病邪繼續(xù)深入到營分，則病位較深，病情較重，因其不僅邪氣亢盛，正氣也多受損，有營血耗傷，津液不足的病理特點。

證候：發(fā)熱夜重，心煩不寐，口干反不甚渴，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳少苔，脈細數(shù)。若熱入心包則見神昏譫語，

治則：清營泄熱，冀其透熱轉(zhuǎn)出氣分而解。

血分病

病邪深入到血分則病情最為深重，若救治不力，往往危及生命。

證候：除有發(fā)熱夜重等營分病的癥候外，并有出血(吐血、便血、衄血等)，斑疹深紫，舌質(zhì)深絳等。

治則：若熱動肝風則見神昏、抽搐、肌肉顫動等。血分病實證宜以涼血散血為治則，若熱盛動風，當予涼肝熄風;虛證則津枯液竭，虛風內(nèi)動宜滋陰熄風。

證侯關(guān)系

衛(wèi)氣營血四個證反映了溫病過程中病情淺深輕重不同的四個層次，病證的傳變規(guī)律一般由衛(wèi)分開始，依次逐漸加深傳入氣分，深入營分、血分。

由于衛(wèi)氣營血的傳變過程體現(xiàn)了病邪由表入里、由淺入深，病情由輕而重的發(fā)展趨勢，因此，運用衛(wèi)氣營血辨證，抓住各個階段的證候特點，就可以從總體上把握外感溫熱病的病機演變規(guī)律。

但由于所感病邪性質(zhì)有別，病人體質(zhì)強弱及反應(yīng)各異，以及治療是否及時恰當，因此，臨床上又有不少特殊的情況。如有的病在衛(wèi)分、氣分，經(jīng)治療邪從外解而病愈，不再內(nèi)傳營、血;或初起不見衛(wèi)分證，一發(fā)病即在氣分，甚至徑見病入營血之證;或衛(wèi)分證未罷，又兼見氣分證而致'衛(wèi)氣同病'，甚至氣分證尚在，同時出現(xiàn)營分證或血分證，而成'氣營兩燔'或'氣血兩燔'。更有嚴重者，熱邪充斥表里，遍及內(nèi)外，出現(xiàn)衛(wèi)氣營血同時累及的局面。因此，衛(wèi)氣營血四個階段的劃分不是絕對的，而是四證互有聯(lián)系，錯雜出現(xiàn);既有病程發(fā)展的一般規(guī)律，又有病情變化的特殊形式。

三焦辨證

三焦分為：上焦、中焦、下焦。膈以上為上焦，包括心與肺，中焦包括脾與胃，臍以下為下焦，包括肝、腎、大小腸、膀胱。

以上焦、中焦、下焦三焦為綱，對溫病過程中的病理變化、證候特點及其傳變規(guī)律進行分析和概括，確立治療原則并藉以推測預(yù)后轉(zhuǎn)歸的辨證方法。側(cè)重對濕熱病證的辨證。

上焦病證

溫病由口鼻而入，鼻通于肺，故溫病開始即出現(xiàn)肺衛(wèi)受邪的癥狀。溫邪犯肺以后，有兩種傳變趨向：一為順傳，病邪由上焦傳入中焦，出現(xiàn)脾胃經(jīng)的證候；另一種為逆?zhèn)?/span>，從肺衛(wèi)傳入心包，出現(xiàn)邪陷心包的證候。上焦病證的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、微惡風寒、自汗、口渴或不渴而咳、午后熱甚、脈浮數(shù)或兩寸獨大，治宜辛涼解表，方用銀翹散、桑菊飲等。

中焦病證

溫病順傳到中焦，則見脾胃之證。胃喜潤惡燥，邪入中焦而從燥化，則出現(xiàn)陽明經(jīng)(胃、大腸)的燥熱證候；脾喜燥而惡濕，邪入中焦而從濕化，則見太陰(脾)的濕熱證候。

中焦病證的臨床表現(xiàn)為陽明燥熱，則面紅目赤、發(fā)熱、呼吸俱粗、便秘腹痛、口干咽燥、唇裂舌焦、苔黃或焦黑、脈沉實；太陰濕熱，則面色淡黃、頭脹身重、胸悶不饑、身熱不揚、小便不利、大便不爽或溏泄、舌苔黃膩、脈細而濡數(shù)。中焦病證的治法，陽明燥熱，則通腑泄熱。方用三承氣湯；太陰濕熱，則清熱化濕，方用三仁湯。

下焦病證

溫邪深入下焦，多為肝腎陰傷之證。

臨床表現(xiàn)為身熱面赤、手足心熱甚于手背、口干、舌燥、神倦耳聾、脈象虛大；或手足蠕動、心中憺憺大動、神倦脈虛、舌絳苔少甚或時時欲脫。治宜滋陰潛陽，方用加減復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯等。

三焦病癥標志著溫病病變發(fā)展過程中3個不同階段。其傳變過程，雖然自上而下，但并不是固定不變的。

溫病學(xué)與脾胃病的密切聯(lián)系

溫病學(xué)的辨證體系上來說：

衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，一“橫”一“縱”，對脾胃病的辨證施治具有指導(dǎo)意義。

衛(wèi)氣營血之“氣分證”，其病位即在肺、胃、腸、脾等臟腑。三焦辨證體系之“中焦”病候，主要是指足太陰脾、足陽明胃和手陽明大腸三經(jīng)的病候。

溫病學(xué)在脾胃病中的常用治法

溫病的理論和治法是在前人基礎(chǔ)上的進一步升華和提高，在脾胃病中有著廣泛的應(yīng)用：

溫病中“清熱瀉火”、“分消走泄”、“通腑攻下”、“涼血散瘀”及濕熱證的治法，在脾胃病中多有應(yīng)用。

溫病補法強調(diào)：氣虛宜清補元氣；陰虛者不宜過用滋膩。

宣暢氣機乃治溫之常法。溫病治療十分重視“宣、清、透、散”，在脾胃病中十分值得借鑒。

清熱治法

清熱法：傳統(tǒng)清熱方法主要包括辛涼甘寒、苦辛清宣、苦寒直折，溫病學(xué)家進一步發(fā)展了清熱理論，如提出了清營、涼血治法，并創(chuàng)立了清營湯、化斑湯等名方。

清熱瀉火

包括辛涼甘寒和苦寒清熱，主要適用于無形熱盛。

代表方劑：白虎湯、清心涼膈散。

臨床應(yīng)用：慢性淺表性胃炎、十二指腸潰瘍等氣分熱盛者均可加減應(yīng)用。

清熱通腑

適用于胃熱而有滯，大便干結(jié)。

辨證要點為：胃中灼熱，大便干結(jié)，舌紅苔黃。

代表方劑：大黃黃連瀉心湯。

臨床應(yīng)用：慢性淺表性胃炎、便秘、胃潰瘍等胃熱而有滯。

清營涼血

適用于熱入營血，耗血動血

癥見：吐血、嘔血、便血，舌絳或紫絳

治法：涼血散血

代表方劑：犀角地黃湯。

臨床應(yīng)用：上消化道出血、便血、痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等。

溫清并用

適用于寒熱錯雜；或肝火犯胃，肝胃不和

癥見：胃痛喜暖喜按，得溫痛減，或嘈雜吞酸，嘔吐口苦，舌紅苔黃。

代表方劑：左金丸

臨床應(yīng)用：膽汁反流性胃炎、反流性食管炎、慢性胃炎、上消化道潰瘍等?？杉訙p應(yīng)用。

通下治法

在《傷寒論》中即有諸多應(yīng)用，溫病學(xué)家在張仲景通下治法的基礎(chǔ)上，又提出了一些新的見解，并創(chuàng)立了宣白承氣湯、增液承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯等有效方劑。

適用于熱結(jié)腑實、飲食積滯、瘀熱互結(jié)等證。

苦寒攻下

用苦寒之品攻下胃腑實熱，此法適用于陽明腑實，邪實而正氣未衰的情況。

癥見：大便秘結(jié)，腹部脹滿，面目俱赤，語聲重濁，舌苔老黃，脈沉實有力等。

代表方劑：三承氣湯（大小承氣、調(diào)胃承氣）。

臨床應(yīng)用：習慣性便秘、麻痹性腸梗阻、急性胰腺炎等見陽明腑實者均可加減用之。

滋陰攻下

滋養(yǎng)陰液與泄熱通便并行。適用于熱結(jié)陰虧，無水行舟者。

癥見：燥屎不行，下之不通，脘腹脹滿，口干唇燥，舌紅苔黃，脈細數(shù)。

代表方劑：增液承氣湯。

臨床應(yīng)用：老年習慣性便秘、慢性萎縮性胃炎胃病日久正虛兼見大便不通者。

益氣養(yǎng)陰攻下

泄熱通便，滋陰益氣。適用于熱結(jié)里實，氣陰不足證。

癥見：大便秘結(jié)，神倦少氣，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黃。

代表方劑：新加黃龍湯。

臨床應(yīng)用：胃病日久、長期便秘而兼氣陰不足者?？杉訙p應(yīng)用。

導(dǎo)滯攻下

適用于郁熱夾積滯交結(jié)胃腸。

癥見：腹脘痞滿，惡心嘔逆，便溏不爽，色黃如醬，肛門灼熱，舌苔黃厚等。

代表方劑：枳實導(dǎo)滯湯。

臨床應(yīng)用：胃腸功能紊亂、慢性痢疾等屬濕熱積滯者。

逐瘀攻下

適用于濕熱血瘀，凝結(jié)腸絡(luò)。

癥見：少腹疼痛拒按，甚則局部腫痞，或時而發(fā)熱，舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)等。

代表方劑：大黃牡丹湯。

臨床應(yīng)用：急性闌尾炎、急性胰腺炎等濕熱血瘀者均可加減應(yīng)用。

驅(qū)濕治法

治濕之法在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》雖有論及，但其在溫病學(xué)家發(fā)揮最多，論述最詳。

由于脾為濕土，同氣相求，脾胃病中濕邪為患者占相當比例，驅(qū)濕之法為溫病的一大特色，也是脾胃病中常用治法。

和解少陽，通暢三焦

適用于少陽郁熱，挾痰濁犯胃，胃失和降。

癥見：寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦脅痛，煩渴尿赤，胸脘痞悶，惡心，嘔吐痰涎，舌苔白膩，或黃白相間，脈弦滑或兼數(shù)。

代表方劑：蒿芩清膽湯。

臨床應(yīng)用：膽囊炎、膽汁反流性胃炎、急性黃疸型肝炎等?？杉訙p應(yīng)用。

芳香清化，宣暢三焦

用芳香之品化濕，“宣上、暢中、徹下”以通暢三焦。適用于濕熱困阻，濕重于熱。

癥見：脘痞腹脹，食欲惡心，身熱不揚，口不渴或渴不欲飲，大便溏泄，小便混濁，苔白膩，脈濡緩。

代表方劑：三仁湯、藿樸夏苓湯。

臨床應(yīng)用：慢性腸炎、慢性胰腺炎、功能性消化不良等。

辛開苦降

適用于濕熱中阻，濕熱并重。

癥見：脘痞嘔惡，口渴不欲多飲，身熱汗出不解，心煩尿赤，便溏色黃，苔黃滑膩，脈濡數(shù)。

代表方劑：王氏連樸飲。

臨床應(yīng)用：慢性萎縮性胃炎、胃十二指腸潰瘍、慢性膽囊炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。

淡滲利濕

適用于濕邪阻滯腸道。

癥見：大便溏稀，清稀如水，腹脹腸鳴，脘痞食少，小便短少，舌苔白膩，脈濡細。

代表方劑：茯苓皮湯（茯苓皮、豬苓、苡仁、通草、竹葉、大腹皮）。

臨床應(yīng)用：慢性腸炎、腹瀉、慢性胰腺炎等。

養(yǎng)陰生津

溫為陽邪，最易耗傷津液，“留得一分津液，便有一分生機”，高度概括了養(yǎng)陰保津在溫病學(xué)中的重要地位。溫病中有大量方劑與治法以養(yǎng)陰生津，滋養(yǎng)津液。其主要適用于熱病傷陰所致的陰液不足。

滋養(yǎng)肺胃

多用甘寒之品，重點滋養(yǎng)肺胃以生津，主要適用于胃陰虧虛。

癥見：口干口渴，喜涼飲，或有干嘔不思食，舌紅，苔少或干者，脈細數(shù)。

代表方劑：益胃湯、沙參麥冬湯等。

臨床應(yīng)用：慢性萎縮性胃炎、胃十二指腸潰瘍等病久陰虛者。

增液潤腸

多用甘寒、咸寒之品，以生津養(yǎng)液、潤燥通腸，主要適用于熱病已退，陰液受傷，津枯腸燥。

癥見：咽干口燥、大便秘結(jié)者。

代表方劑：增液湯等。

臨床應(yīng)用：糖尿病胃腸功能紊亂、老年便秘或胃病日久陰傷便秘患者。

滋腎養(yǎng)陰

多用咸寒滋液之藥，填補肝腎之陰，主要適用于溫病后期，邪熱傷及真陰，或病久素體肝腎不足的患者。

癥見：口干咽燥，身倦欲眠，或心中振振，舌絳少苔，脈象虛細。

代表方劑：加減復(fù)脈湯。

臨床應(yīng)用：多加減用于重度慢性萎縮性胃炎腎陰已傷的患者。

宣暢氣機

溫病學(xué)十分重視宣暢氣機的作用，認為氣機升降失調(diào)是溫熱病的基本病機。

脾胃病中調(diào)整脾胃氣機升降也非常重要，治療中經(jīng)常應(yīng)用疏肝調(diào)木、脾升胃降、和胃導(dǎo)滯的藥物。

代表方劑：升降散（白僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃）。

臨床應(yīng)用：宣暢氣機治法多與其他治法聯(lián)合應(yīng)用，清熱、化濕、通腹等諸多治法中均有宣通疏導(dǎo)之藥的應(yīng)用。調(diào)理氣機、調(diào)和氣血在治療中起著重要的作用。

臨證案例

王某，男，2013年2月來診。腹脹、飲食欠佳7年。 2008年胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)“慢性淺表性胃炎”，病史兩年。 7年來，反復(fù)出現(xiàn)食欲不佳，體重下降，晨起口干苦，進食后腹脹，伴噯氣、反酸，時有胸骨后疼痛及燒灼感，小便色黃，大便調(diào)。舌質(zhì)嫩紅、苔黃黏膩，脈滑。

辨證與方藥

根據(jù)舌脈及癥狀辨為濕熱蘊阻中焦，脾胃升降失常。濕熱中阻，氣機不暢，濁氣不得下降，故腹脹、噯氣、反酸；熱盛傷津，津不上升而口干口苦；濕熱熏擾心胸則時有胸骨后疼痛及灼燒感；脾不健運，濕濁下注，故小便色黃；舌紅苔黃黏膩、脈滑，皆為濕熱并重，蘊阻中焦（脾胃）之征象。

方用王氏連樸飲化裁

藥用：黃連10克，厚樸10克，白扁豆10克，薏苡仁30克，石菖蒲10克，半夏10克，香豉10克，山梔10克，蒲公英20克，焦白術(shù)10克，焦三仙各10克，雞內(nèi)金10克，烏賊骨20克，瓦楞子20克，三七粉10克，7劑。諸癥好轉(zhuǎn)，繼調(diào)理2月余，后胃鏡檢查未見異常，隨訪一年未復(fù)發(fā)。

連樸飲方證，認為脾胃濕熱證特征性臨床主癥為脘痞納呆，腹脹便溏，口中黏膩，不思飲食，小便短赤；兼證包括:發(fā)熱，汗出不解，頭痛，眠差，口干喜冷飲，飲水量少，喉中梗塞不適等癥。舌脈指征為舌質(zhì)紅絳或暗，舌體胖大邊有齒痕，苔膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。臨床凡是遇到此證患者多選用連樸飲加減對證治療，往往收到不錯的驗效。

辨治脾胃病的方證對應(yīng)經(jīng)驗

1.沙參麥冬湯證的辨證要點為：咽干口渴，舌紅少苔或無苔，脈細數(shù)；2.三仁湯證的識證要點為：體重肢倦脘痞，舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩；3.甘露消毒丹證的識證要點為：身熱困倦，胸悶腹脹，咽喉腫痛，舌紅，苔白厚或黃；4.蒿芩清膽湯證的識證要點為：寒熱似瘧，胸脅脹滿，舌紅，舌苔黃膩；5.溫膽湯證的識證要點為：嘔惡、心煩、不眠、苔膩；6.藿香正氣散證的識證要點為：惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐或腸鳴泄瀉、舌苔白膩；7.補中益氣湯證的識證要點為：體倦肢軟、少氣懶言、舌淡脈虛；8.參苓白術(shù)散證的識證要點為：飲食不化、脘痞乏力、腸鳴泄瀉、舌淡苔白膩、脈虛緩。

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