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一、作者/陳明 二、轉(zhuǎn)摘/馬召田

麻黃細(xì)辛附子湯證見于《傷寒論》第301條，本文擬就該方證的病機(jī)病癥特點、表里先后治序、方藥特點及臨床運(yùn)用等方面進(jìn)行探討。
1　理法方藥解讀
1.1　病機(jī)病癥特點
從“少陰病，始得之”可知,麻黃細(xì)辛附子湯證多見于少陰病的初始階段。少陰病為心腎陽虛、陰寒內(nèi)盛之證,本證見于少陰病初始階段，說明其陽氣虛弱的程度還不是十分嚴(yán)重。那么,此時是否有外邪的侵襲呢？下文說“反發(fā)熱”就回答了這個問題。因為少陰病多是陽氣虛衰,一般發(fā)不起熱來，如果少陰病出現(xiàn)發(fā)熱,往往是寒熱格拒之時,陰寒內(nèi)盛格陽于外才會發(fā)熱，如通脈四逆湯證即是,顯然本證還沒有達(dá)到這種程度。也就是說,少陰病本不應(yīng)發(fā)熱，而現(xiàn)在始病即見發(fā)熱,所以說“反發(fā)熱”。初得病即發(fā)熱,多見于太陽病，然太陽病發(fā)熱其脈當(dāng)浮,今脈象不浮反沉，脈沉多主少陰里虛,故又并不是純粹之太陽表證。縱觀全文所述,既是少陰病里虛，又有太陽病感邪,足可說是少陰、太陽合病,《素問·熱論》中稱之為“兩感”，即兩經(jīng)同時受邪發(fā)病。太陽、少陰兩感,簡稱“太少兩感”，其證在惡寒、發(fā)熱、身痛的同時,常并見倦怠嗜睡、心悸胸悶、四肢厥冷等少陰里虛表現(xiàn)，從外感病的角度來看,“兩感”者屬于外感病中起病急、發(fā)展快、病癥復(fù)雜、病情較重、預(yù)后較差的一類病證，正如《素問·熱論》所說:“其兩感于寒而病者，必不免于死?！薄皟筛杏诤?，病一日，則巨陽與少陰俱病,則頭痛口干而煩滿?！逼鋵?，麻黃細(xì)辛附子湯證實際上就是一個少陰虛寒的人感冒了，是一個少陰中風(fēng)或少陰傷寒,屬于復(fù)雜性的外感病范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》之所以認(rèn)為“兩感”證病情復(fù)雜、預(yù)后較差,就是因為這種外感病往往可以導(dǎo)致少陰心、腎疾病的緣故。再從現(xiàn)今臨床來看,心腎的疾病大多就是由外感所致,因此兩感證也就極易發(fā)生在心腎功能低下者身上。
1.2　表里先后治序
麻黃細(xì)辛附子湯證在治療上采取了表里同治的方法,即外解太陽表邪,內(nèi)溫少陰里虛。有關(guān)表里之治,《傷寒論》中原則明了,歸納起來大致有3種情況:
第一,“實人傷寒發(fā)其汗”?！秱摗返?0條反映了這一治則,其云:“本發(fā)汗,而復(fù)下之,此為逆也。若先發(fā)汗,治不為逆?！贝诉m應(yīng)于表兼里實而里實又不急者。比如蓄血輕證兼表時,《傷寒論》指出:“其表不解者,尚未可攻,當(dāng)先解表,表解者,乃可攻之,宜桃核承氣湯?！钡诙?“虛人傷寒建其中”。此適應(yīng)于表兼里虛證。一般而言,虛人感受外邪,其治當(dāng)扶正氣為法,而匡扶正氣,當(dāng)以建立中氣為先。也就是說,當(dāng)表證兼里虛時,其治療的要點是先補(bǔ)里、后治表。正如《傷寒論》第102條所言:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之?！北咀C既有傷寒表證,又有心悸而煩的里虛證,而治療僅采用健補(bǔ)中氣的小建中湯,就是這一原則的具體運(yùn)用。第三,表里同治。此適應(yīng)于表里關(guān)系密切,而里證又非大實大虛的表里同病之證。所謂表里關(guān)系密切,就是說里證有可能是表證直接引起，比如大青龍湯證的里熱煩躁證，就是由表實無汗所致,即“不汗出而煩躁”，這種情況下，必須表里同治。另外反應(yīng)表里關(guān)系密切的就是兩感證,即表里兩經(jīng)同時受邪。此時盡管也需表里同治,但還要看里證是否緊急,是否有大實大虛之表現(xiàn),如果里虛或里實比較嚴(yán)重,仍然是先治其里,如《傷寒論》第92條所說:“病發(fā)熱,頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當(dāng)救其里,宜四逆湯?！敝挥挟?dāng)表里同病而里證又非大實大虛之時,才絕對采取表里同治之法,本證即屬于此類,這說明本證里虛并非到了非常嚴(yán)重的程度,只是少陰陽虛,而非少陰陽衰,故用麻黃細(xì)辛附子湯溫少陰之里,解太陽之表。
1.3　方藥特點
本方藥雖3味,但組方非常嚴(yán)謹(jǐn)。針對其“太少兩感”病機(jī),方中選用辛溫入膀胱經(jīng)之麻黃,既解太陽表邪,兼能振奮少陰陽氣;辛熱入心腎經(jīng)之附子,既溫少陰之里虛,又能扶助太陽之表氣;細(xì)辛辛溫,走而不守,外可入太陽以解表,內(nèi)可入少陰以溫里,兩相兼顧,是太陽少陰兩感證之最佳藥選,在本方中猶如一紐帶,既可以協(xié)同麻黃解表,又可以協(xié)同附子溫里。麻黃主入太陽,附子主入少陰,而細(xì)辛是太、少兩行。古人的這一組方思路是很值得我們認(rèn)真學(xué)習(xí)的,當(dāng)證候有兩個以上病機(jī)存在之時,應(yīng)分別用兩組或多組藥物治療,但其中一定要有一二味協(xié)調(diào)藥物,且協(xié)調(diào)之藥物必然與方中各組藥物都有聯(lián)系,若找一互不相干者,則就起不到協(xié)調(diào)作用。張仲景善于運(yùn)用這一組方思路,如治療太陽病“項背強(qiáng)幾幾”之選用葛根,既緩急解痙,又發(fā)散解表;治療少陰病心腎不交所致心煩失眠之黃連阿膠湯中選用芍藥,既助黃連、黃芩清心火,又助阿膠、雞子黃滋腎陰;治療表里皆寒“協(xié)熱利”之桂枝人參湯中選用桂枝,既助衛(wèi)散表寒,又溫中祛里寒。凡此等等,都是這一組方思的體現(xiàn)。
1.4　太陽與少陰表里關(guān)系失調(diào)的病證特點
太陽與少陰相表里的關(guān)系,最能體現(xiàn)出人體表里間的協(xié)調(diào),因為太陽主表,為人身之藩籬;少陰主里,為人體之根本。二者協(xié)調(diào),人體則表里如一,本末一致,根深葉茂,生命長青;反之,若二者關(guān)系失調(diào),則人體表里內(nèi)外不通,就會釀生百病。正是由于二者這種密切的關(guān)系和在人體內(nèi)的重要性,所以臨證當(dāng)特別注意對太陽少陰失調(diào)之疾病的調(diào)治。在《傷寒論》中,有關(guān)太陽少陰合病、并病的論述特別多,尤其是在心腎疾病中最為常見,而太陽病因誤治導(dǎo)致邪氣內(nèi)傳者,也最易殃及心、腎。比如太陽病誤下后,可導(dǎo)致心陽不振之“脈促胸滿”(第21條),心陽虛之“身重心悸”(第49條),心脾陽虛、水飲內(nèi)停之“心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊”(第67條)等;再如太陽病發(fā)汗太過,可導(dǎo)致心陽虧虛之“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按”(第64條、75條)、“煩躁”(第118條)、“驚狂,臥起不安”(第112條)等。若心陽虧虛,坐鎮(zhèn)無權(quán),下焦寒水之氣上沖,還可以導(dǎo)致“其人臍下悸者,欲作奔豚”(第65條)、“氣從少腹上沖心”(第117條)之奔豚證的發(fā)生,以及腎陽虛弱、水氣內(nèi)停之“心下悸,頭眩,身動,振振欲擗地”(第82條),甚至出現(xiàn)急性腎陽虛衰之“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜”(第61條)的危重證。即使太陽病沒有經(jīng)過誤治,邪氣也可內(nèi)傳導(dǎo)致少陰病,尤其是心臟疾病。如第102條“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”,第177條“傷寒,脈結(jié)代,心動悸,炙甘草湯主之”等,皆為太陽經(jīng)邪氣直入少陰所致。總之,太陽病邪氣內(nèi)傳多致虛證,以心、腎陽虛為多見,這些皆由于太陽、少陰相表里的緣故。而本證則是太陽少陰同病,最能反映出這種表里關(guān)系的病證特點。