隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展與國家老齡化進程的加速，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)發(fā)病率隨之增高。2012年最新流行病學資料顯示，中國成人CKD發(fā)病率為10.8%，目前大約有1.2億CKD患者[1]。2010年美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，在美國，透析總?cè)藬?shù)為38.4萬人[2]。山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院血管外科金海將
血液透析是尿毒癥患者維持生命最重要的治療方法之一，建立長久可用的透析通路是透析患者的生命通道。傳統(tǒng)開放手術(shù)在動靜脈內(nèi)瘺建立和維護中發(fā)揮著舉足輕重和不可替代的作用。但傳統(tǒng)開放手術(shù)存在術(shù)前準備繁瑣、時間長、創(chuàng)傷大等缺點，尿毒癥患者基礎條件差，隨著疑難病例增多，出現(xiàn)了一些傳統(tǒng)手術(shù)難以解決的問題。腔內(nèi)治療技術(shù)在心臟疾病和外周血管疾病中已得到廣泛應用，其操作方便、創(chuàng)傷小，在自體動靜脈瘺(autogenous arteriovenous fistulas, AVF)和人工血管動靜脈瘺(arteriovenous graft, AVG)建立和維護中提供了一些新的方法和思路，本文將概括總結(jié)腔內(nèi)治療在AVF和AVG中的應用。
一、腔內(nèi)治療技術(shù)
目前，血透通路腔內(nèi)技術(shù)主要包括局部溶栓、血栓機械消融、球囊擴張、支架植入、血管栓堵等技術(shù)。局部溶栓由于其局部給藥，全身出血并發(fā)癥少，溶栓快且效果顯著，廣泛應用于下肢深靜脈血栓形成及急性動脈栓塞的治療，在AVF和AVG血栓形成患者中同樣可以應用。機械血栓消融能夠快速消除血栓，具有手術(shù)時間短、療效快、藥物使用劑量低等優(yōu)點。經(jīng)皮球囊擴張術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)中球囊分為普通球囊、高壓球囊、切割球囊、藥物涂層球囊、冷凍球囊等，根據(jù)不同的狹窄部位和病理基礎而選用不同的球囊行PTA治療能獲得較滿意的治療效果。但擴張后的內(nèi)膜增生所致的再狹窄不可避免，因此無論哪種球囊并沒有使術(shù)后通暢率有實質(zhì)性提高。支架植入術(shù)主要應用于狹窄擴張后嚴重回縮、動脈瘤發(fā)生、出血等并發(fā)癥，支架類型包括金屬裸支架、球囊擴張式支架、自膨式支架、覆膜支架、藥物涂層支架等，其應用于AVF和AVG近遠期通暢率需大樣本臨床隨機對照試驗研究加以驗證和對比。如何提高AVF和AVG近遠期通暢率是臨床一直關注的焦點。
二、腔內(nèi)治療應用于AVF建立
在AVF的手術(shù)前，評估發(fā)現(xiàn)許多患者頭靜脈直徑小于2 mm，橈動脈直徑小于2.5 mm。此條件血管行AVF術(shù)成熟率非常低，因此喪失AVF手術(shù)機會。腔內(nèi)治療為此類患者提供了行自體AVF手術(shù)的機會。在AVF手術(shù)中實施PTA，無需造影劑及放射損傷，方法可行。Veroux等[3]報道了小口徑頭靜脈(直徑小于2 mm)經(jīng)非順應性球囊擴張后AVF的病例，手術(shù)成功率為100%，而對照組行常規(guī)水壓擴張的患者手術(shù)成功率為67%；且球囊擴張組成熟時間平均為32 d，水壓擴張組成熟時間平均為55 d；球囊擴張組6個月通暢率為95%，水壓擴張組為57%。
三、腔內(nèi)治療應用于AVF未成熟及通路建立失敗
AVF未成熟和建立失敗也是臨床中的棘手問題，球囊輔助AVF成熟技術(shù)(balloon－assisted maturation，BAM)最早在2001年由Turmel和同事報道，其成功率可達97%。Ascher等[4]報道超聲引導下非順應性球囊行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)治療32例患者(27例未成熟，5例建立失敗)，狹窄率均大于70%。無并發(fā)癥的發(fā)生，患者平均血流量由350 ml/min增加至933 ml/min，證明本方法是有效的。超聲引導下PTA避免了造影劑和射線對人體的損傷，且操作相對簡單，減少了住院日及患者開銷，是一種前景喜人的治療方法。但其局限性在于彩超聲無法顯示的血管本手術(shù)無法開展。
上述個案報道結(jié)果令人鼓舞，但BAM技術(shù)由于時間短而存在爭議。雖然使用BAM技術(shù)越來越廣泛，但仍需要循證醫(yī)學研究和前瞻性隨機試驗證明其有效性及可靠性，尚需就具體的實施條件、影響因素及方法達成一致。有研究報道，BAM能通過纖維化改善和加速AVF成熟。另有報道，此技術(shù)改變了血流動力學，刺激內(nèi)膜增生，能導致瘺管的狹窄和血栓形成。
在AVF成熟過程中栓堵側(cè)枝促進瘺管成熟也是腔內(nèi)治療的一個方向。在AVF建立后成熟過程中，往往發(fā)現(xiàn)瘺靜脈端主干外多個側(cè)枝形成，側(cè)枝的形成分流了部分主干血液，減低了主干內(nèi)血流壓力，從而造成內(nèi)瘺成熟失敗。因而，AVF術(shù)后成熟不良的患者借助腔內(nèi)治療技術(shù)采用合適尺寸的彈簧圈栓塞側(cè)枝可加大瘺管主干的血流量，從而促進AVF靜脈端一或兩條主干的成熟。
四、腔內(nèi)治療應用于AVF和AVG血栓形成
去除血栓的方法有手術(shù)取栓、藥物局部溶栓及機械溶栓。手術(shù)取栓中采用取栓導管取栓效果直接，但為開放手術(shù)。藥物局部溶栓的優(yōu)點在于溶栓劑局部脈沖給藥，全身并發(fā)癥少，操作簡便，經(jīng)濟可行。其最早于1985年由Zeit和Cope報道應用于治療AVG急性血栓形成。1997年，Cynamon等報道了溶栓并等待技術(shù)，目前已是藥物溶栓的常用方法。近年來，國內(nèi)AVF的局部溶栓治療報道較多。郭相江等[5]報道尿激酶微量泵持續(xù)灌注溶栓治療AVG急性血栓形成，成功率也多在70%左右。血栓機械消融采用機械原理將血栓吸除[6]，也是一種去除血栓的微創(chuàng)方法，可用于不適合藥物溶栓的有出血傾向的患者。
五、腔內(nèi)治療應用于AVF和AVG狹窄
AVF和AVG血栓形成和狹窄發(fā)生往往同時存在。狹窄的處理增加了血流，可以促進血栓溶解，減少復發(fā)幾率，但會增加肺栓塞風險，需謹慎。去除血栓后，如有狹窄病變，必須糾正。狹窄可以發(fā)生于流入道、流出道的任意位置，多為穿刺部位、吻合口、中心靜脈等。
(一)高壓球囊擴張通路狹窄
高壓球囊目前臨床應用較多。AVF和AVG狹窄病理基礎不同于動脈粥樣硬化。內(nèi)瘺狹窄由于血流動力學改變和血流剪切力作用，斑塊致密堅硬，不易擴張，擴張后回彈嚴重，即所謂的'PTA resistant stenosis'[7]，該病變使用普通壓力球囊往往不能完全擴張開。Trerotola等[8]報道了230處血液透析通路狹窄病變的球囊擴張治療，其中55%的病變擴張壓力需要超過15 atm，31%的病變擴張壓力甚至超過20 atm，遠遠高于普通球囊14 atm的爆破壓，從而得出血管通路的狹窄病變需要采用高壓球囊的結(jié)論。
(二)切割球囊擴張通路狹窄
切割球囊能切開致密斑塊，在擴張狹窄病變時，切割球囊的技術(shù)成功率高[9]。Aftab等[10]報道，在傳統(tǒng)球囊擴張后出現(xiàn)反復狹窄的內(nèi)瘺患者，切割球囊6個月初級通暢率和次級通暢率較高壓球囊高(66.4% vs 39.9%，96.5% vs 80.0%)。尤其在人工血管靜脈吻合口部位更是如此[11]。但一項多中心前瞻性隨機對照試驗包括340位患者，結(jié)果顯示，切割球囊和普通球囊兩者6個月通暢率無顯著差異；而切割球囊破裂出血或滲血的病例略多于高壓球囊。相較高壓球囊，切割球囊需要0.018導絲，球囊長度短，由于刀片不能彎曲，因此不適合用于成角大于45度的彎曲病變。
(三)冷凍球囊擴張通路狹窄
冷凍球囊內(nèi)充滿N2O，被擴張的組織溫度可以降到－10 ℃，引起細胞凋亡，從而抑制細胞增殖。已有動物實驗證明，人工血管靜脈吻合口經(jīng)冷凍球囊擴張后，細胞增殖減少了47%[12]。一項研究包括5例AVG患者，證明冷凍球囊可以延長再次狹窄和血栓形成的時間(由3周延長到超過16周)[13]。而另一項初步研究[14]涉及20例AVG和AVF患者，冷凍球囊擴張后，6個月通暢率僅為25%。接受冷凍球囊擴張患肢疼痛感較普通球囊更為明顯。
(四)藥物涂層球囊擴張通路狹窄
藥物涂層球囊應用于股股動脈狹窄報道較多，其有效性也被證明。藥物涂層球囊應用于動靜脈內(nèi)瘺較少報道。Rotmans等[15]比較了藥物涂層球囊和普通球囊的效果，雖然結(jié)果顯示整個透析通路6個月通暢率無明顯差別，但是就被擴張的狹窄部位而言，藥物涂層球囊初期通暢率較普通球囊組高(70% vs 25%)。今后需要更大規(guī)模數(shù)據(jù)驗證其優(yōu)越性。
(五)支架植入應用于通路狹窄
針對球囊擴張效果不明顯、彈性回縮嚴重的患者，支架植入治療AVF狹窄是一個較好的選擇。2012年一項前瞻性非隨機對照試驗[16]比較了鎳鈦合金自膨支架和單純PTA的效果，結(jié)果令人興奮，單純PTA組3個月、6個月、1年初期通暢率為32%、24%、14%，而支架植入組3個月、6個月、1年初期通暢率為85%、63%、49%。Haskal[17]一項大的多中心前瞻性隨機試驗對比覆膜支架與單純PTA效果，狹窄部位覆膜支架植入組6個月初期通暢率較單純PTA組明顯較高(51%vs23%)。David等[18]一項前瞻性隨機對照試驗比較了裸支架和覆膜支架治療復發(fā)頭靜脈弓狹窄的效果，結(jié)果證明覆膜支架較裸支架有更好的通暢率。
總之，嚴重彈性回縮的內(nèi)瘺狹窄患者，鎳鈦合金自膨支架和覆膜支架通暢率優(yōu)于單純PTA，裸支架通暢率與單純PTA效果相當，覆膜支架通暢率優(yōu)于裸支架?？傮w而言，隨著支架材料的發(fā)展，支架植入治療通路狹窄漸漸顯示出其優(yōu)勢。
六、腔內(nèi)治療應用于AVF和AVG真性和假性動脈瘤
AVF動脈瘤發(fā)病率為17%，AVG動脈瘤發(fā)病率為7%。AVG假性動脈瘤的發(fā)病率為2%～10%[2]。傳統(tǒng)手術(shù)治療動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)動脈瘤的缺點包括創(chuàng)傷大，損失透析通路長度，手術(shù)完成后通路需休養(yǎng)近四周時間，需臨時透析導管過渡。腔內(nèi)治療方便、創(chuàng)傷小，可保留較長血透通路，所以近10余年已得到廣泛應用。
覆膜支架應用于AVG假性動脈瘤和支架上穿刺仍未得到FDA批準支持[19]。覆膜支架植入內(nèi)瘺動脈瘤行腔內(nèi)隔絕術(shù)AVG優(yōu)于AVF，因為支架植入材料與人工血管材料類似；支架直徑超過錨定區(qū)血管直徑10%～15%，根據(jù)造影結(jié)果選用合適支架，避免內(nèi)瘺形成；支架上可穿刺，但不推薦術(shù)后3周內(nèi)穿刺，早期支架上穿刺易導致支架移位，且在原位置假性動脈瘤復發(fā)；支架覆蓋的血管行紐扣式穿刺易導致支架斷裂和磨損；同時需重視支架植入動脈瘤的遠近端是否存在狹窄，如存在可同期處理。
覆膜支架治療內(nèi)瘺動脈瘤的有效性已得到諸多文獻報道的支持。Florescu等[19]文獻回顧分析了121例覆膜支架治療AVG假性動脈瘤患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)技術(shù)成功率為100%，患者術(shù)后都未置入臨時性透析導管。術(shù)后1個月、3個月、6個月初期通暢率為81%、73%、24%。術(shù)后1個月、3個月、6個月二期通暢率為80%、77%、74%。Shah等[20]文獻回顧了2007年至2011年24例動靜脈內(nèi)瘺動脈瘤患者，發(fā)現(xiàn)技術(shù)成功率為100%。56%植入物遠端流出道狹窄行球囊擴張術(shù)。術(shù)后1個月和6個月通暢率分別為100%和69.2%。雖然有個案報道稱覆膜支架治療內(nèi)瘺動脈瘤一期和二期通暢率仍不盡人意，但總的來說覆膜支架植入治療AVF和AVG動脈瘤具有可觀的手術(shù)成功率和近期通暢率。覆膜支架的植入降低了動脈瘤破裂等風險，患者從中獲得較大益處。
綜上所述，腔內(nèi)治療是一種非常有前景的治療方法。隨著新技術(shù)及新材料的迅猛發(fā)展，腔內(nèi)治療在血液透析通路中會得到更大發(fā)展。腔內(nèi)治療的效果仍需要大規(guī)模多中心隨機對照試驗加以驗證。
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