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 ·“益腎壯督”有三層含義：一是補(bǔ)益肝腎精血；二是溫壯腎督陽氣，陰充陽旺，可以驅(qū)邪外出，也可御敵不致再侵，病情不會反復(fù)發(fā)作；三是“奇經(jīng)八脈隸屬于肝腎”，督脈通則筋強(qiáng)骨健，必然關(guān)節(jié)滑利，客邪不會留注不去，痰濁瘀血無由生，頑疾亦不會纏綿難愈。

·朱良春用藥尤其重視淫羊藿，此藥味辛甘，性溫，入肝、腎兩經(jīng)，功擅補(bǔ)腎壯陽、祛風(fēng)除濕，朱良春先生謂之“淫羊藿溫而不燥，為燮理陰陽之妙品”，與熟地黃、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)等藥相合療效顯著，起頑痹之大癥，使紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯下降，療效非常顯著。

病因病機(jī)

久痛多瘀、久痛入絡(luò)、久病多虛、久病及腎 朱良春認(rèn)為尪痹(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)具有久痛多瘀、久痛入絡(luò)、久病多虛及久病及腎的特點(diǎn)。此類患者多有陽氣先虛的因素，病邪遂乘虛襲踞經(jīng)隧，氣血為邪所阻，壅滯經(jīng)脈，留滯于內(nèi)，深入骨骱，膠著不去，痰瘀交阻，凝澀不通，邪正混淆，如油入面，腫痛以作，治頗棘手，不易速成。朱良春明確指出，此證久治不愈者，既有正虛的一面，又有邪實(shí)的一面，且其病變在骨，骨為腎所主。尪痹的邪氣入侵及病情之發(fā)展，與腎、督脈關(guān)系密切。腎為水火之臟，督統(tǒng)一身之陽，“衛(wèi)出下焦”，衛(wèi)陽空虛，屏障失調(diào)，致使病邪乘虛而入。

益腎壯督治其本、蠲痹通絡(luò)治其標(biāo) 朱良春指出，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因復(fù)雜，病機(jī)虛實(shí)夾雜，而且不同階段，病機(jī)又會發(fā)生變化。朱良春認(rèn)為，腎督虧虛為其正虛的主要原因，寒、熱、痰、濕、瘀邪痹阻經(jīng)隧骨骱為邪實(shí)的一面，痹證日久，絕非一般祛風(fēng)、除濕、散寒、通絡(luò)等法及草木之品所能奏效，必須借用血肉有情之蟲類藥。一方面，通過益腎壯督，提高機(jī)體抗病能力，使正勝邪卻；另一方面，蠲痹通絡(luò)之劑，多辛溫宣散，走而不守，藥力難以持久，通過益腎壯督，使藥力得以加強(qiáng)，藥效得以延長，從而發(fā)揮最佳的治療作用，使治療效果倍增。

善用蟲類搜剔，蟲草結(jié)合增其效 臨證多使用蟲類藥如露蜂房、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、僵蠶以蠲痹通絡(luò)，起協(xié)同加強(qiáng)之功，善用蟲類搜剔是朱良春治療尪痹的特點(diǎn)。朱良春認(rèn)為，蟲類藥物能夠鉆透搜剔經(jīng)隧骨骱之頑邪；而且，蟲類藥含動物異體蛋白質(zhì)類，有補(bǔ)益調(diào)節(jié)作用，特別是蛇類藥促進(jìn)糖皮質(zhì)激素合成釋放，抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛；由于風(fēng)藥多燥，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，立方重用當(dāng)歸、熟地養(yǎng)血，可以緩和風(fēng)藥之燥性，提高療效。

中西匯通、病證結(jié)合 朱良春提出了圍繞痹證三大主癥(疼痛、腫脹、僵直拘攣)集中針對三個(gè)關(guān)鍵問題(治證與治病、扶正與逐邪、通閉與散結(jié))進(jìn)行診療的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。在臨床上辨證與辨病相結(jié)合，以辨證論治為基礎(chǔ)，選擇有針對性的中藥，以提高療效。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬自身免疫性疾病，在處方中常加穿山龍、青風(fēng)藤等祛風(fēng)通絡(luò)，調(diào)節(jié)免疫；若脾腎虛弱，免疫功能低下者，加用黃芪、淫羊藿、露蜂房等輔助正氣，增強(qiáng)體質(zhì)；若熱毒內(nèi)熾，或瘀熱阻絡(luò)，或濕熱蘊(yùn)遏；免疫反應(yīng)亢盛者，酌加生地黃、忍冬藤、青蒿、秦艽、知母、黃柏等祛邪解痹，抑免制亢；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎激素治療后對機(jī)體的傷陰、損陽的表現(xiàn)明顯，往往掩蓋病情的發(fā)展，擾亂機(jī)體的平衡，大量服用激素時(shí)患者多表現(xiàn)陰虛內(nèi)熱(或濕熱蘊(yùn)遏)，宜重用生地黃配淫羊藿，以陽中求陰；撤減激素時(shí)患者表現(xiàn)腎陽不振，可用大量淫羊藿配生地黃陰中求陽，補(bǔ)偏救弊，平衡陰陽，適用于激素治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)的一種治療方法。滋陰降火藥可防治激素戒斷依賴綜合征，可使垂體一腎上腺皮質(zhì)功能軸的調(diào)節(jié)處于相對正常的動態(tài)平衡。溫補(bǔ)腎陽藥可作用于下丘腦一垂體—腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)，提高興奮性，減少外源性激素的負(fù)反饋?zhàn)饔谩?/span>

治療方法

風(fēng)寒濕瘀阻絡(luò)

治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)逐濕。

方藥：溫經(jīng)蠲痹湯(自擬方)。蠲痹湯加青風(fēng)藤30克，金剛骨50克，生黃芪30克，澤蘭、澤瀉各30克，川桂枝10克，制川烏10克，半夏15克，熟地15克，鳳凰衣6克，莪術(shù)6克。

隨癥加減：風(fēng)勝者加鉆地風(fēng)20克；寒勝者加熟附片10~15克、干姜3克；濕勝者加蒼術(shù)、白術(shù)各15克，生薏苡仁、炒薏苡仁各20克；舌質(zhì)紫或關(guān)節(jié)刺痛者加制乳香、制沒藥各6克；關(guān)節(jié)腫脹明顯者加白芥子15克、穿山甲10克；痛劇、苔膩者加延胡索30克、制南星30克；C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)顯著升高者加拳參、忍冬藤各30克。

邪郁日久，化熱傷陰

治法：清化郁熱，溫經(jīng)通絡(luò)。

方藥：桂烏芍母湯(自擬方)。蠲痹湯加青風(fēng)藤30克，金剛骨50克，生黃芪30克，澤蘭30克，澤瀉30克，川桂枝8克，制川烏8克，白芍20克，知母15克，生地20克，寒水石20克，拳參30克，忍冬藤30克，鳳凰衣6克，莪術(shù)6克。

隨癥加減：熱盛者，酌減桂枝、川烏用量，加虎杖20克或黃柏10克、葎草20克；陰虛內(nèi)熱，舌紅，便干者重用生地(一般用量以30~40克為宜)；痛劇者加六軸子2克；有環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)者加水牛角30克、陳膽星30克。

正虛邪戀

治法：益腎培本，蠲痹通絡(luò)。

方藥：益腎蠲痹湯(自擬方)。蠲痹湯加青風(fēng)藤30克，金剛骨50克，生黃芪30克，澤蘭30克，澤瀉30克，骨碎補(bǔ)30克，補(bǔ)骨脂30克，山茱萸15克，生地15克，熟地15克，鳳凰衣6克，莪術(shù)6克。

隨癥加減：氣虛甚者黃芪改為80~100克、黨參20克；陰虛者加川石斛10克、生白芍30克；陽虛者加鹿角片15克、淫羊藿15克；血虛者加當(dāng)歸10克、枸杞子15克；寒甚者加川桂枝10克、制川烏10~15克。

驗(yàn)案舉隅

邱某，女，1978年7月出生。初診：2015年5月3日?；颊甙肽昵笆加须p側(cè)指、腕關(guān)節(jié)疼痛，曾于外院就診，查RF(+)，擬診為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予雙氯芬酸鈉、來氟米特等治療乏效，繼起雙肩、肘、膝、踝關(guān)節(jié)游走性疼痛，時(shí)有腫脹，逢氣交之變尤甚，未正規(guī)治療。今來診：雙腕、踝關(guān)節(jié)腫痛，局部發(fā)熱，得涼稍舒，晨僵30分鐘左右，平素稍有畏寒，納眠可，二便調(diào)。腕、踝關(guān)節(jié)腫脹(+)，壓痛(+)。今查X線：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎待排，血常規(guī)示W(wǎng)BC：6.64×109／L，N：74.65％；ESR：49mm／h。苔薄白，脈弦細(xì)。

西醫(yī)診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)乃尪痹之候，證屬寒濕入絡(luò)，郁久化熱。治宜清化郁熱，溫經(jīng)通絡(luò)，益腎蠲痹。處方：①蠲痹湯，金剛骨50克，青風(fēng)藤30克，淫羊藿15克，生地20克，熟地20克，炒知母10克，川桂枝12克，骨碎補(bǔ)30克，補(bǔ)骨脂30克，炒元胡30克，鳳凰衣8克，莪術(shù)8克。②濃縮益腎蠲痹丸，每次4克，每日3次。③蝎蚣膠囊，每次1.5克，每日3次。④新癀片(備用，疼痛劇烈時(shí)加用)每次0.96克，每日3次。

二診(2010年5月17日)：查CRP：32.1mg／L，RF：60.6IU／ml，IgG：17.52g／L，循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)：16.9A，服藥2周關(guān)節(jié)疼痛腫脹減輕30％，已能行走，可穿鞋，苔薄白膩，質(zhì)淡紅，脈細(xì)小弦，藥既獲效，率由舊章。續(xù)上方繼服60劑；同時(shí)內(nèi)服濃縮益腎蠲痹丸、蝎蚣膠囊；朱氏溫經(jīng)蠲痛膏60張，外用。

三診(2010年7月13日)：藥后癥情減輕50％以上，正常行走，雙下肢亦無明顯腫脹，唯右肘關(guān)節(jié)屈伸不利，雙腕關(guān)節(jié)時(shí)有疼痛，納可，便調(diào)，寐安。血常規(guī)示W(wǎng)BC：6.64×109／L，N：74.65％，PLT：312×109／L；ESR：43mm／h，苔薄白，脈弦細(xì)，宗原法繼治。湯劑續(xù)上方加生白芍20克，60劑；同時(shí)內(nèi)服濃縮益腎蠲痹丸、蝎蚣膠囊。

四診(2010年9月12日)：復(fù)查：血常規(guī)正常，ESR為21mm／h。藥后癥情平穩(wěn)，右肘關(guān)節(jié)疼痛，貼膏藥后過敏，屈伸欠利，壓痛(+)，納可寐安，二便自調(diào)，苔薄白，脈小弦，續(xù)當(dāng)原法出入。湯劑原方加羌活15克，60劑；繼服濃縮益腎蠲痹丸、蝎蚣膠囊。

五診(2010年11月12日)：藥后癥情較首診時(shí)好轉(zhuǎn)70％左右，無明顯關(guān)節(jié)疼痛，納寐均可，二便自調(diào)，苔薄白微膩，脈細(xì)小弦。復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC：6.4×109／L，N：72.6％；ESR：9mm／h，RF：12.1IU／ml，CRP：3.9mg／L，宗原法繼治。處方同上。

六診(2011年1月16日)：藥后癥情平穩(wěn)，自我感覺無明顯不適。要求停服湯藥，納可，寐安，兩便自調(diào)，苔薄白，脈小弦，續(xù)當(dāng)原法出入。中藥守方15劑，中藥湯藥減量服用，1劑煎服2天。繼服濃縮益腎蠲痹丸、蝎蚣膠囊。

七診(2011年8月8日)：患者2010年5月份開始服中藥及中成藥，目前已停服中藥湯劑近7個(gè)月，停服中成藥近3個(gè)月，患者癥情穩(wěn)定，已無明顯關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動正常。RF從60.6IU／ml下降至12.1IU／ml，ESR從49mm／h下降至9mm／h，2010年11月12日遇風(fēng)寒后偶有右肘關(guān)節(jié)隱痛，得溫則舒，關(guān)節(jié)伸不直，納寐可，兩便如常。今查ESR：14mm／h，苔薄白，微膩，質(zhì)紫，脈細(xì)小弦，藥既合拍，率由舊章。處方：①蠲痹湯，青風(fēng)藤30克，金剛骨50克，拳參30克，骨碎補(bǔ)30克，補(bǔ)骨脂30克，鹿角片15克，生黃芪30克，澤蘭30克，澤瀉30克，蘇木30克，落得打30克，鳳凰衣8克，莪術(shù)8克，羌活12克，14劑，一劑煎服3天。②濃縮益腎蠲痹丸，每次4克，每日3次。③蝎蚣膠囊，每次1.5克，每日3次。

八診(2011年9月1日)：患者藥后癥情平穩(wěn)，全身關(guān)節(jié)無明顯疼痛，續(xù)服中成藥濃縮益腎蠲痹丸鞏固治療。

九診(2013年5月13日)：癥狀基本緩解，唯右手拇指及左足踝后部發(fā)有小結(jié)節(jié)，無疼痛，納可寐安，二便自調(diào)。苔薄白、微膩，質(zhì)淡紫，脈細(xì)小弦，續(xù)當(dāng)原法出人。隨訪無異常。

按：該案例治療效佳，患者病程較短，四肢多關(guān)節(jié)痛半年余，晨僵約半小時(shí)，逢氣交之變尤甚，雙腕、踝關(guān)節(jié)腫痛，局部發(fā)熱，得涼稍舒，但全身怯冷，辨證為“寒濕入絡(luò)，郁久化熱”，此類臨床表現(xiàn)為該證型的突出特點(diǎn)。治療以蠲痹湯加金剛骨、青風(fēng)藤、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、熟地、淫羊藿以益腎填精、溫腎蠲痹。

“益腎壯督”有三層含義：一是補(bǔ)益肝腎精血；二是溫壯腎督陽氣，陰充陽旺，可以驅(qū)邪外出，也可御敵不致再侵，病情不會反復(fù)發(fā)作；三是“奇經(jīng)八脈隸屬于肝腎”，督脈通則筋強(qiáng)骨健，必然關(guān)節(jié)滑利，客邪不會留注不去，痰濁瘀血無由生，頑疾亦不會纏綿難愈?！耙婺I壯督”不僅適用于頑痹穩(wěn)定期及恢復(fù)期治療，在起病初期、發(fā)展期也可采用，只不過應(yīng)以治標(biāo)為主，所以益腎壯督乃扶正固本以利祛邪的重要治法，但頑痹病情復(fù)雜，還是要根據(jù)臨床實(shí)際需要，辨證施治，始可絲絲入扣。處方中生地、知母滋陰清熱，桂枝、炒元胡溫經(jīng)通絡(luò)止痛。此案辨治得當(dāng)，以溫腎蠲痹為主，輔以滋陰清熱。在藥物上尤其重視淫羊藿，此藥味辛甘，性溫，入肝、腎兩經(jīng)，功擅補(bǔ)腎壯陽、祛風(fēng)除濕，朱良春先生謂之“淫羊藿溫而不燥，為燮理陰陽之妙品”，與熟地黃、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)等藥相合療效顯著，起頑痹之大癥，使ESR、RF等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯下降，療效非常顯著。(朱婉華) D4