發(fā)信人: garland
與國內的同事朋友交流，他們對美國的急診制度都會很關注。其中的一個主要原因是，
兩者的看病付費制度截然不同。國內病人看急診是要先付費，沒有錢是看不了病的。我
也曾經問過朋友，那么如果病人真的是沒有錢怎么辦？朋友答曰，醫(yī)院規(guī)定總值班簽字
。一旦這個字簽下去，如果病人賴賬走人，最后是那個總值班要扣錢的。因此我們經常
看到病人入了急診室，家屬急著去交錢，錢不夠，用不上藥，醫(yī)療紛爭就上來了。
在美國，急診和住院都是先服務后收費。1986年美國通過一項聯(lián)邦法律，EMTALA即
Emergency Medical Treatment and Active Labor Act。它要求醫(yī)院不論病人的移民身
份，不論病人是否有錢，都要為病人提供所需的急診醫(yī)療服務。這項法律是所有住院醫(yī)
生及治療醫(yī)生上崗培訓的必修課。那么，病人出院后的收費是如何處理的。醫(yī)院有特定
的財政部門會負責向病人收取急診或住院費用。病人出院后會在一個月內陸續(xù)收到醫(yī)院
的各種賬單。當你看到數額龐大的賬單時不要緊張，付費情況會有以下幾種。1. 如果
你是有醫(yī)療保險的，一般只要支付急診或住院的COPAY，比門診的COPAY會高一些，大約
100-200美元。然后是根據不同的醫(yī)療保險協(xié)議繳費一定的比例，比如有些保險有
deductable的數額。2. 如果你沒有醫(yī)療保險，你是美國公民或綠卡持有者，根據你的
經濟收入有不同的支付方式。如果是低收入家庭，醫(yī)院的社會工作者會幫你申請
Medicaid或Medicare的資助。我有過一個墨西哥移民的綠卡持有者，有家族性高血脂病
和冠心病，我們給她申請過Emergency Medicaid，支付了她的一次心臟搭橋手術及兩次
心臟支架手術。3. 如果你是美國公民或綠卡，你是中產階級，但沒有買保險，往往這
樣的情況下，昂貴的住院費用會讓你的生活質量掉一個檔次。但是，很多時候你可以與
醫(yī)院談判，如果你符合相應的條件（總會有一些條件），費用可以有一定的減免。做住
院醫(yī)生時，我曾經有一個病人剛收入院就查出肺癌，那是一個退休的黑人婦女，有車有
房，沒有醫(yī)療保險，她一直擔心住院的費用。我的Attending第一次看她就對她說，好
好治療疾病，不要擔心費用，回家后收到賬單也不要付。黑人婦女緊張的看著
Attending，這不可以的，我從沒有錯過一次應付的賬單。Attending強調你的病不要付
，因為她會符合Medicare的申請及癌癥治療的免費項目。美國人有沒有賴賬的？答案是
很少，因為這樣做后，你的信用分數會一擄到底。沒有了信用在美國寸步難行。4. 如
果你沒有醫(yī)療保險，你又不是公民和綠卡，怎么辦？合法身份的情況下，很多時候你可
以出具你低收入的證明幫你度過難關。中國過來的換算成美元一般都是低收入。這樣醫(yī)
院的社工同樣可以為你申請相關Emergency Medicaid來支付你的醫(yī)療費用。但是每個州
的做法有不同。紐約比較寬松。我在紐約做醫(yī)生的時候經?？吹接袕募永毡群襾淼?br>病人，到肯尼迪機場一下飛機直接到公立醫(yī)院進急診，說有這個心臟病有那個癌癥，接
下來的治療最后都會豁免。我有一個海地的病人，8年前在我們這兒裝的心臟起搏器，8
年后起搏器沒電了，當地的醫(yī)生跟他說去美國換吧，來回飛機票比在海地換起搏器便宜
。5. 如果你沒有醫(yī)療保險，你又是非法身份，結果是，醫(yī)院將墊付所有費用。因為很
多小病可以痊愈，他們基本都會在移民局找上門前自動出院。我在紐約看到過一個非法
移民肺衰竭在我們醫(yī)院住了超過一年，因為沒有痊愈不能開出院，如果醫(yī)院硬讓病人出
院，病人家屬都會告到醫(yī)院破產的。聽說一個故事，在佛羅里達州曾經有一個醫(yī)院不堪
負擔一個非法移民的長期護理費用最后租用了私人飛機請病人回到自己國家。看了上面
關于付費的一般介紹是不是覺得不可思議？其實羊毛還是出在羊身上。Medicare和
Medicaid都是從你我納稅人口袋里出的。這種不可思議也同樣從一個側面理解為什么美
國醫(yī)療費用龐大了，而且醫(yī)院的墊付不能保證會收回成本，下面會談到醫(yī)院的負擔。
在美國，急診室的模式是千篇一律的。美國醫(yī)療的一個大特點，就是規(guī)范。急診室的建
筑模式是統(tǒng)一規(guī)范的。不論是上千床位的大醫(yī)院還是一百來張床位的小醫(yī)院，急診室的
設施都是類同的。急診室都設置在一樓，進門后是候診室。候診室與急診室之間有門衛(wèi)
把守。不是象電視里看到的，什么人都能進急診室。病人在候診室等候，病人被叫到名
字后才能進入。入急診治療室，中央區(qū)是醫(yī)生護士區(qū)域，圍繞四周是急診床位，一室一
床。又分有搶救床位和隔離床位若干。每個床位旁有個紅顏色的器具柜，比一般床頭柜
大，內有針管，針頭，紗布，生理鹽水等等，有密碼鎖定。由急診室的大小，床位多少
有變化。急診室的分級根據創(chuàng)傷處理能力，Trauma Center Level I，II，III， Level
I是最高級。我曾經在的一個醫(yī)院的急診室是美國Top3忙的急診室，是Level I，它還
有單獨一個Critical Care的搶救中心。急診室都有兩個門，前門是給Walkin的病人，
后門是Ambulance的病人。前后門都有相應的Triage護士（預診）。病人來急診室就診
，先填相應個人資料表格，然后經過預診護士。預診護士是急診的第一道把關，一般需
要有經驗豐富的擔當，根據Emergency Severity Index（ESI）把病人分為1-5級，
Level 1是急中之急，有生命危險的疾病，一般都是Ambulance進入，直接上搶救床位。
Level 2是我們所說的急診，高風險的疾病，如胸痛或中風。Level 3是相對穩(wěn)定病人，
生命體征平穩(wěn)，但要動用兩種急診資源，如孕婦待產。Level 4是需處理但不是很急的
，動用一種急診資源，如一般的骨折，需要Xray拍片。Level 5是輕微疾病，無需動用
急診資源，如發(fā)燒或感冒癥狀。所有病人的資料和ESI分級都會顯示在急診室醫(yī)生的電
腦上。醫(yī)生按照疾病的嚴重程度叫病人，而不是先來后到的次序。這就不難理解，一個
發(fā)燒咳嗽的病人定位Level5的要在急診室等上4，5個小時才能看到醫(yī)生，因為在急診室
總有比你更急的情況出現。我以前在的那個大急診室為此有一個Fast Track來處理
Level 5 的病人加快病人周轉。輕微病癥到了急診室后會感覺醫(yī)生并沒有給你多少的處
理，可能退燒藥也沒有用就打發(fā)回家了，很多是叫你第二天再去看你的家庭醫(yī)生。因為
，美國的急診室是真正搶救病人挽救生命的地方，而不是診斷治療“非緊急”的疾病。
一般疾病的診治在門診都可以很好的處理。我經常告訴朋友，一般的小毛小病沒有必要
去急診，去急診只會增加急診的負擔，也解決不了問題，更會增添自己的郁悶。
在美國，對急診疾病的診治是規(guī)范化的。急診科醫(yī)生的培訓是全國統(tǒng)一規(guī)范。急診科醫(yī)
生的上崗是通過全國統(tǒng)一的考試。醫(yī)生對各種疾病的診斷和治療也是遵循全國統(tǒng)一的
Guideline。因此，對于同一種疾病，在最好的約翰霍普金斯醫(yī)院，還是在新墨西哥州
的鄉(xiāng)村醫(yī)院，診斷和治療都是一致的。比如，肺炎，Community Aquired Pneumonia，
都是用ceftriaxone 加azithromycin。比如，胸痛病人在入急診室的10分鐘內必須有心
電圖的檢查等等。這樣的制度下保持了全國的平均醫(yī)療質量，同樣也避免對大醫(yī)院的盲
目崇拜，造成大醫(yī)院的超負荷。大家會發(fā)現美國的醫(yī)院沒有如中國那樣分甲乙丙級別。
我在的醫(yī)院200張床位不到，放在中國連個區(qū)級醫(yī)院規(guī)模都不是。但是我們每年做100個
左右心臟搭橋和瓣膜手術。我們手術室有先進的Da Vinci機器人。國內一個主任級別的
朋友一年前參觀我們的醫(yī)院說在整個江蘇省當時也就只有兩家醫(yī)院有這樣的設備。當然
，不同的醫(yī)院能力是有不同的。就如急診室分3級一樣，如果有你診治不了的病人，小
醫(yī)院會毫不猶豫的把病人轉到大醫(yī)院醫(yī)治。比如要做經皮導管主動脈換瓣術或者心臟移
植，我會毫不猶豫的把他們轉到我們系統(tǒng)的總院治療。朋友會問，一般的疾病小醫(yī)院都
能搞定，那么美國大醫(yī)院的好處是什么？大醫(yī)院的好處是它有更多的資源，它有對疑難
雜癥的科研，它有眾多的新型藥物臨床試驗和新技術的研發(fā)。醫(yī)學是在不斷的發(fā)展，
Guideline也是每年都有修訂，這些修訂都是從大醫(yī)院的科研中出來的。因此，如果有
了疑難雜癥還是要去大醫(yī)院做Second Opinion的。
在美國，同樣有過度濫用急診資源的情況。由于害怕過度的醫(yī)療訴訟，急診科醫(yī)生有時
會把小病當大病治，我們稱為“Defensive Medicine”。一個胸痛病人進來，不問青紅
皂白，全套的排除心梗的檢查一起上還要加上排除肺栓塞。醫(yī)療費用的上漲可想而知。
由于聯(lián)邦法律的保障，看急診不需付錢，很多病人濫用急診室。更有甚者，曾經看到有
的病人來急診是蹭飯的。來急診室后醫(yī)院管一日三餐。在急診室還經常會看到有癮君子
們上門討嗎啡類藥。不論是何種情況，一旦進了急診室，一套檢查都會做下來，往往是
平安無事，但是費事費錢啊。急診室的醫(yī)生可以輕松的告訴你誰是這個急診室的常客（
Frequent Flyer）。有統(tǒng)計指出，全國范圍內Frequent Flyer占用40%的急診室的訪問
數。2009年曾經有過個報道，在德克薩斯州奧斯丁市，有九個病人在六年期間入不同的
急診室2600次花費醫(yī)療費三百萬美元，其中的八人是吸毒者，七人有精神疾病，三人無
家可歸。前面提過，低收入者可以申請Medicaid。但是，一者，申請需要時間，二者，
不是所有的申請都能批準。批不下來的錢，醫(yī)院只能自己墊付了。在紐約市，由于醫(yī)院
墊付的金額龐大，日不付出，資金周轉出現問題，近幾年有多家醫(yī)院相繼倒閉，著名的
一家便是在曼哈頓下城區(qū)有150年歷史的St.Vincet’s醫(yī)院。
如何更好的平衡優(yōu)化急診室的使用，是對整個醫(yī)療系統(tǒng)制度的提問。我認為制度上固然
需要進一步調整，但是技術的更新是解決問題的直接方式。新的醫(yī)療技術的廣泛應用可
以減少不必要的醫(yī)院費用。比如，急診心臟CT掃描，一個檢查可以快速診斷多個兇險疾
病如冠心病，肺栓塞和主動脈瘤及動脈瘤破裂。全面實施跨醫(yī)院跨州的病人資料電腦化
，可以杜絕病人濫用急診室，減少Frequent Flyer。最后，在制度上限制過度的醫(yī)療訴
訟和金額，可以制止“Defensive Medicine”的擴展，提供醫(yī)生良好的行醫(yī)環(huán)境。很多
州已經執(zhí)行相關的Tort Reform。希望看到更多的改革措施。
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