2021最新指南在風險評估、風險管理等部分都有重要的更新和新增內(nèi)容，本篇干貨滿滿，你想看的都在這里了！
現(xiàn)代人日常生活繁忙，不健康飲食、身體活動不足、吸煙等不良生活方式進一步推高了心血管疾病（CVD）的發(fā)病率和死亡率。據(jù)推算，我國如今CVD現(xiàn)患人數(shù)已達3.3億。[1]為進一步助力CVD的預防，由歐洲心臟病學會（ESC）等13個醫(yī)學組織再度更新并發(fā)布的相關指南——《2021 ESC心血管疾病預防臨床實踐指南》[2]（以下簡稱“2021預防指南”）終于亮相2021年ESC大會。此次指南有哪些更新或新增的亮點？本文已將較為重點的內(nèi)容一一梳理，以饗讀者。2021預防指南針對健康人群、確診為動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）人群和特定風險條件人群 [糖尿?。―M）] 給出了具體的風險評估和管理流程。建議所有健康人群都應戒煙、控制血壓，并根據(jù)年齡、10年心血管事件風險確定進一步的控制目標和手段。針對CVD風險評估，2016版指南曾建議使用風險評估系統(tǒng)（如SCORE）對40歲以上的成年人進行總CVD評估，除非已有明確的CVD、DM（>40歲）、腎臟疾病或重度升高的單一風險因素，則將其自動歸類為高風險或極高風險（Ⅰ，C）。而2021預防指南更新了其中的風險預測方法——SCORE2評分。和SCORE評分相比，SCORE2增加了70歲以上老年人的風險預測（SCORE2-OP），將歐洲各國劃分為低、中、高、極高四個風險人群，并將評估指標總膽固醇改成了非高密度脂蛋白膽固醇。同時指南還新增了后續(xù)風險管理方向，詳細建議見表1。在其他風險因素部分新增空氣污染推薦，推薦CVD高危患者應被鼓勵盡量避免長期暴露在空氣污染嚴重的地區(qū)（Ⅱb，C）；在人們長期暴露于高水平空氣污染地區(qū)時，可以考慮（機會性）CVD風險篩查計劃（Ⅱb，C）。另外指南也強調(diào)了應加強在其他疾病中對CVD風險的評估，詳見表2。表1 2021預防指南對心血管疾病風險評估的建議
表2 2021預防指南強調(diào)在特定疾病中加強CVD風險評估的建議
在生活方式的干預上，2021預防指南重點建議減少久坐時間，全天至少進行輕度活動，以降低全因和心血管死亡率（Ⅰ，B），以及除了有氧運動外，每周進行2天或以上的抗阻訓練，以降低全因死亡率（Ⅰ，B）。飲食方面建議采用地中海飲食或類似飲食，用不飽和脂肪代替飽和脂肪，以降低心血管疾病的風險（Ⅰ，A），減少食鹽攝入，以降低血壓和心血管疾病風險（Ⅰ，A）。此外還建議多食用富含纖維的植物性食物（包括全谷物、水果、蔬菜、豆類和堅果）、每周飲酒量限制在100g以內(nèi)、每周至少吃一次魚（最好是富含脂肪的，并限制加工肉類）、限制游離糖的攝入量（尤其是含糖飲料，最多不超過能量攝入量的10%）（Ⅰ，B）。若運動和飲食控制無法達到減重的目的，2021預防指南建議應考慮對肥胖高危人群進行減肥手術（推薦等級：Ⅱa，B）。而無論體重是否有所減輕，都建議戒煙（Ⅰ，B）。血脂目標遵從《2019ESC/歐洲糖尿病研究協(xié)會（EAS）血脂異常管理指南》，強效他汀仍是基石。考慮到CVD風險、治療獲益、風險調(diào)節(jié)因素、合并癥和患者偏好，建議對大體健康的CVD高?；驑O高危人群以及已確診的ASCVD和/或DM患者采用逐步強化治療的方法（Ⅰ，C）。從指南的推薦可以看出，2型DM（T2DM）患者的血脂管理尤其值得注重。2021預防指南明確高血壓診斷、評估并降低目標值。高血壓藥物治療起始的閾值：對于1級高血壓，建議基于絕對CVD風險、估計的終身受益和器官損傷的存在情況進行治療（Ⅰ，C），對于2級及以上的高血壓患者推薦藥物治療（Ⅰ，A）。注：ABPM，動態(tài)血壓監(jiān)測；HBPM，家庭血壓監(jiān)測診室血壓治療目標：建議治療的首要目標是將所有患者的血壓降至<140/90 mmHg，隨后的降壓目標應針對年齡和特殊的合并癥。在18-69歲的患者中，建議大多數(shù)患者的收縮壓最終應降低至120-130 mmHg；對于≥70歲的患者，建議收縮壓一般應以<140mmHg為目標，如果能耐受，則降低至130mmHg；在所有接受治療的患者中，建議將舒張壓降至<80 mmHg。（Ⅰ，A）血壓控制強調(diào)藥物的聯(lián)合治療，具體參考表5。對于血糖的管理，基于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白（SGLT2）抑制劑在T2DM人群的心血管結局研究（CVOT）以及后續(xù)針對射血分數(shù)下降型心衰（HFrEF）人群進行的DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究證據(jù)，2021預防指南強調(diào)了SGLT2抑制劑在ASCVD合并糖尿病或HFrEF合并糖尿病人群中的推薦。對于伴有HFrEF的T2DM患者，推薦使用SGLT2抑制劑以減少心衰住院率和心血管死亡率。1. 對于伴有ASCVD的T2DM患者，推薦使用胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或SGLT2抑制劑來降低心血管事件風險（Ⅰ，A）；2. 對于伴有HFrEF的T2DM患者，推薦使用SGLT2抑制劑以減少心衰住院率和心血管死亡率（Ⅰ，A）；3. 對于不伴ASCVD、心衰的T2DM患者，應基于對不良CVD未來風險的評估（如ADVANCE風險評分或DIAL模型）或根據(jù)風險因素譜得出的心腎結局，考慮使用SGLT2抑制劑或GLP-1RA（Ⅱa，B）；4. 對于大多數(shù)既往無ASCVD、CKD或心衰的患者，推薦在評估腎功能后使用二甲雙胍作為一線治療（Ⅰ，B）；5. 對于伴有ASCVD的T2DM患者，應考慮使用二甲雙胍，除非存在禁忌癥（IIa，B）；6. 應考慮避免低血糖和體重過度增加（Ⅱa，B）；7. 對于伴有TOD的T2DM患者，可以考慮使用SGLT2抑制劑或GLP-1RA來降低未來心血管死亡率和總死亡率（Ⅱb，B）。該部分新增了質(zhì)子泵抑制劑（PPI）推薦，對于接受抗血小板治療的胃腸道出血高?；颊撸ㄗh同時使用PPI（Ⅰ，A）。總的來說，此次2021預防指南對于健康人群、ASCVD和DM患者的風險評估和危險因素管理都提出了相關建議，并強調(diào)了對其他疾病患者的心血管風險評估以及生活方式管理的重要性，還進一步降低血壓、血脂管理目標值，提出根據(jù)患者情況選擇個體化血糖管理方案，以期更好地幫助臨床預防CVD，提高人們的生活質(zhì)量。[1]中國心血管健康與疾病報告2020概要[J]. 中國循環(huán)雜志 2021年36卷6期, 521-545頁, ISTIC PKU CSCD, 2021.[2]Visseren FLJ, et al. ; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337. 審批編號：CN-86628 僅供醫(yī)學界心血管頻道平臺使用，不可用于推廣目的此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，不代表平臺立場 
