氣管拔管是麻醉過(guò)程中非常關(guān)鍵的階段，盡管拔管相關(guān)并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果甚至致死，這對(duì)麻醉醫(yī)生而言也是巨大的挑戰(zhàn)。因此，如何有效實(shí)施氣管拔管策略并快速處理氣管拔管相關(guān)并發(fā)癥，是每一位臨床醫(yī)生必須具備的知識(shí)和技能。

講者介紹

高學(xué)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科主治醫(yī)師；

中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)創(chuàng)新與推廣分會(huì)委員；

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)氣道管理學(xué)組資深講師；

CSA《困難氣道管理指南》執(zhí)筆；

CSA《氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)》執(zhí)筆。

麻醉視角丨高學(xué)：不可忽視的氣管拔管策略

氣管拔管的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥

常規(guī)氣管拔管后，出現(xiàn)的氣道相關(guān)并發(fā)癥包括咳嗽、憋氣、喉?yè)p傷、喉痙攣、聲帶麻痹、誤吸、喘鳴、氣道阻塞、阻塞性肺水腫、喉功能不全；其他并發(fā)癥包括意外拔管、氣管導(dǎo)管固定、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓升高。

高風(fēng)險(xiǎn)氣管拔管后，出現(xiàn)氣道相關(guān)并發(fā)癥和其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，往往需要重新插管（如氣道梗阻、通氣/氧合不足、肺分泌物排出失敗、無(wú)法保護(hù)氣道），嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)重新插管但難以重建氣道的情況（如氣道損傷、已有的氣道困難、氣道受限、緊急情況）。

如何減少氣管拔管并發(fā)癥？

氣管拔管并發(fā)癥的常見(jiàn)原因包括缺乏有效的氣管拔管策略、對(duì)拔管的難度評(píng)估不足、對(duì)拔管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、氣管拔管方案執(zhí)行失敗。因此，必須規(guī)范拔管的策略和方法，以降低氣道并發(fā)癥，提高拔管安全性。目前拔管主要包括4個(gè)階段：初步拔管計(jì)劃、拔管準(zhǔn)備、實(shí)施拔管、拔管后處理。

1.初步拔管計(jì)劃：應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，并于拔管前時(shí)刻保持關(guān)注，該計(jì)劃包括對(duì)氣道及其危險(xiǎn)因素的初步評(píng)估，如氣道危險(xiǎn)因素、一般危險(xiǎn)因素、手術(shù)特殊性、人為因素。根據(jù)拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估結(jié)果，可將其分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管。低風(fēng)險(xiǎn)拔管為常規(guī)拔管操作，患者氣道在誘導(dǎo)期無(wú)特殊，且再次插管較容易；而高風(fēng)險(xiǎn)拔管是指患者存在術(shù)前判斷為困難氣道、術(shù)中氣道惡化、術(shù)后插管受限、飽胃、合并一般危險(xiǎn)因素，拔管后常需再次插管且再次插管困難的情況。值得注意的是，每一次高風(fēng)險(xiǎn)拔管都是一次潛在的重新插管。

2.拔管準(zhǔn)備：評(píng)估并優(yōu)化氣管拔管條件，確定最佳拔管時(shí)機(jī)。評(píng)估并優(yōu)化氣管拔管條件包括評(píng)估并優(yōu)化氣道情況（例如，使用可視喉鏡檢查氣道有無(wú)水腫、出血、血腫；采用套囊放氣試驗(yàn)評(píng)估氣道有無(wú)喉水腫；有無(wú)下呼吸道問(wèn)題如外傷、水腫、感染、軟化），評(píng)估并優(yōu)化患者一般情況評(píng)估（例如，肌松藥是否完全拮抗、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、氣道反射是否完全恢復(fù)、有無(wú)良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛），評(píng)估并優(yōu)化拔管的物品準(zhǔn)備。

3.實(shí)施拔管：（1）拔管前需建立充分的氧儲(chǔ)備。（2）患者體位的優(yōu)化，特別是特殊患者體位的優(yōu)化，如頭高腳低位適用于肥胖或患有睡眠呼吸暫停的患者，左側(cè)臥頭低位適用于未禁食禁飲的患者。（3）盡可能在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引。（4）使用牙墊可防止麻醉中患者咬閉氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻，一旦發(fā)生咬閉氣管導(dǎo)管，迅速將氣管導(dǎo)管套囊泄氣，有助于防止梗阻后肺水腫的發(fā)生。（5）可采取肺復(fù)張措施（如保持一定的呼氣末正壓、肺活量呼吸），可暫時(shí)性減少肺不張的發(fā)生。在吸氣高峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊，這樣有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生。（6）再插管準(zhǔn)備和幫助是否落實(shí)。（7）根據(jù)拔管時(shí)機(jī)可將拔管分為清醒和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來(lái)說(shuō)更安全，患者氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。對(duì)患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或肥胖的患者，拔管前必須確?；颊咄耆逍眩⒛軌?qū)χ噶钭龀稣_反應(yīng)時(shí)才可拔管。深麻醉拔管常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，其優(yōu)點(diǎn)在于能減少嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，避免拔管相關(guān)不良反應(yīng)；其缺點(diǎn)是患者自主呼吸差，需要拔管后持續(xù)氧合至清醒且自主呼吸完全恢復(fù)。（8）對(duì)于顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形外科手術(shù)以及嚴(yán)重心腦血管疾病患者的高風(fēng)險(xiǎn)拔管，可采用瑞芬太尼輸注技術(shù)。（9）對(duì)于氣管導(dǎo)管引起的心血管系統(tǒng)刺激影響手術(shù)修復(fù)效果者、吸煙和哮喘等氣道高敏者、拔管后有氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)者的高風(fēng)險(xiǎn)拔管，可采用喉罩替換技術(shù)。（10）再次插管有風(fēng)險(xiǎn)的患者，可采用氣道交換導(dǎo)管技術(shù)，使氣道在需要時(shí)快速重建。（11）對(duì)于氣道損害嚴(yán)重，有二次手術(shù)可能，技術(shù)條件不足（例如夜間值班遭遇困難氣道），為增加拔管成功率（例如等待氣道水腫消除后再拔管），預(yù)存氣道、手術(shù)、腫瘤、水腫、出血問(wèn)題等高風(fēng)險(xiǎn)拔管患者，可考慮延遲拔管。（12）對(duì)于預(yù)期較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法保持氣道通暢的患者，可考慮行氣管切開(kāi)。

4.拔管后處理：（1）配備對(duì)應(yīng)的人員和設(shè)備。（2）拔管后監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、呼吸頻率、心率、血壓、脈搏氧飽和度、體溫和疼痛。同時(shí)，使用特制的二氧化碳監(jiān)測(cè)面罩能早期發(fā)現(xiàn)氣道梗阻。此外，預(yù)警信號(hào)呼吸窘迫和喘鳴提示氣道問(wèn)題，而引流量、血腫形成提示手術(shù)方面問(wèn)題。（3）氣道損害者的呼吸管理：拔管后鼻咽通氣道可改善上呼吸道梗阻；頭高位或半坐位能減輕膈肌上抬所致的功能殘氣量降低；糖皮質(zhì)激素能減輕氣道損傷所致的炎性水腫；急診飽胃、有惡心癥狀的患者應(yīng)注意防范拔管后反流誤吸。（4）拔管失敗與再插管：拔管前要充分評(píng)估，采用以預(yù)防為主的拔管策略。

氣管導(dǎo)管拔除困難的原因和處理措施

氣管導(dǎo)管拔除困難的原因有很多，如套囊無(wú)法放氣、導(dǎo)管尺寸過(guò)粗、導(dǎo)管黏附氣管壁、導(dǎo)管被縫合或纏繞等，其相應(yīng)的處理措施為盡可能做放氣處理，如果放氣困難時(shí)，可以用經(jīng)氣管針頭刺穿套囊，也可以使用纖支鏡檢查確定放氣困難的原因。此外，建議拔管前應(yīng)抽空氣囊，不要撕扯氣囊。

小結(jié)

氣管拔管是氣道管理邏輯上的延伸，麻醉醫(yī)生應(yīng)提高氣管拔管要求，制定一套充足的預(yù)案來(lái)應(yīng)對(duì)拔管失敗的突發(fā)情況。理想的氣管拔管是待患者自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的狀態(tài)下進(jìn)行氣管拔管，以增加氣管拔除的成功率。此外，要關(guān)注和重視高風(fēng)險(xiǎn)拔管和拔管失敗后通氣和氧合的處理。

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